LAKTOZA I BIAŁKA MLEKA Z CZYM MAM PROBLEM? Pacjenci często mylą reakcje organizmu związane z alergią i nadwrażliwością niealergiczną na białka mleka a nietolerancją laktozy. Mimo wielu publikacji w Internecie, nadal pozostaje problem z rozróżnianiem wyżej wymienionych schorzeń. Postanowiłam zatem zebrać informacje i odpowiedzieć, mam nadzieję w zrozumiały sposób, czym różni się alergia od nadwrażliwości niealergicznej (znana powszechniej jako nietolerancja) na białka mleka. A ponad to wyjaśnić, że nietolerancja laktozy nie musi się kończyć eliminacją mleka oraz przedstawić teorię peptydów kazeiny. Mleko krowie zajmuje czołowe miejsce w grupie pokarmów najbardziej alergizujących, określanych jako Wielka ósemka, obok jaj, ryb, skorupiaków, orzechów, orzechów arachidowych, soi i pszenicy. W 1 litrze białego płynu znajduje się około 30 różnych białek. Większość z nich może wywołać odpowiedź immunologiczną organizmu, związaną z produkcją przeciwciał IgE (alergię) i przeciwciał IgG (nadwrażliwość niealergiczną), czego konsekwencją są kolejno objawy uczulenia oraz np. objawy przewlekłego zmęczenia. Odpowiednie procesy chemiczne mogą umożliwić wyodrębnienie w mleku dwóch frakcji białek: kazeiny (80%) i serwatki (20%). Należy sobie uświadomić, że białko jest strukturą wielocząsteczkową, gdzie składowe (aminokwasy) tworzą różnej długości łańcuchy, które mogą przyjąć różne formy przestrzenne (kształty). W ten sposób może powstać białko zbudowane z kilku odmiennych łańcuchów. Kazeina jako białko niejednorodne, utworzona jest z frakcji określanych jako: alfa-kazeina, betakazeina, kappa-kazeina i gamma-kazeina. Natomiast frakcjami serwatki są m.in. beta-laktoglobulina i alfalaktoalbumina.
Trochę o immunologii Zanim zagłębimy się w typy reakcji organizmu na pokarm, pragnę przypomnieć bądź wyjaśnić, co to jest przeciwciało (immunoglobulina), ponieważ jest to pojęcie istotne w zrozumieniu zachodzących procesów obronnych organizmu. Jest to białko produkowane i wydzielane przez wyspecjalizowane komórki odpornościowe organizmu. Zadaniem przeciwciał jest rozpoznanie antygenów (substancji obcych dla organizmu, w tym alergenów), przyłączenie się do nich (związanie ich), co w konsekwencji umożliwia zlikwidowanie tej obcej substancji i pozbycie się jej, np. przez unieszkodliwienie lub przez ogólne uaktywnienie układu odpornościowego organizmu. Możemy rozróżnić 5 klas przeciwciał (IgA, IgD, IgE, IgG, IgM). Ich działanie zależne jest od miejsca produkcji, np. przeciwciała IgA związane są z mechanizmami odpornościowymi przewodu pokarmowego. Rozważając odpowiedzi organizmu na pokarmy, warto zwrócić uwagę na przeciwciała IgE oraz IgG, gdzie p/ciała IgE związane są z reakcją alergiczną (natychmiastową), natomiast p/ciała IgG są podstawowymi i przeważającymi w ilości immunoglobulinami całego organizmu. Dodatkowo p/ciała IgG jako jedyne mają zdolność przechodzenia przez łożysko, dlatego noworodki posiadają w swoim organizmie przeciwciała IgG swojej mamy. Są one związane z wystąpieniem niealergicznej nadwrażliwości pokarmowej. Różne reakcje na mleko W literaturze możemy znaleźć dużą niespójność w definiowaniu i podziale istniejących reakcji na pokarm. Dla mnie logicznym i odpowiednim podziałem jest ten, który bierze pod uwagę nie tylko reakcje alergiczne (IgE-zależne), ale również nadwrażliwość pokarmową związaną z przeciwciałami IgG (nadwrażliwość pokarmowa IgG-zależną, potocznie określana jako nietolerancje pokarmowe). Jest ona przykładem odpowiedzi niealergicznej, mającej znaczny wpływ na przebieg wielu chorób
o nieznanej etiologii. Podkreślić należy również fakt, że wszystkie podklasy przeciwciał IgG (jest ich 4), stanowią ponad 70% wszystkich przeciwciał surowicy krwi. Pomijanie zatem ich roli w patogenezie chorób (takich jak np. astma czy AZS) jest wg mnie nieuzasadnione. Nadwrażliwość pokarmową możemy więc podzielić na: odpowiedź IgE-zależną (reakcja alergiczna, biorą udział przeciwciała IgE, nadwrażliwość natychmiastowa), odpowiedź IgE-niezależną (reakcja niealergiczna, nie biorą udziału przeciwciała IgE, biorą udział przeciwciała IgG, nadwrażliwość opóźniona niealergiczna), \w obu przypadkach mamy do czynienia z reakcjami immunologicznymi\ odpowiedź nieimmunologiczną. W pracy zbiorowej pt. Polskie stanowisko w sprawie alergii pokarmowej u dzieci i młodzieży Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (PTGHiŻDz, 2011) można wyczytać: W nazewnictwie obowiązującym obecnie w Europie zaproponowano, aby alergią pokarmową nazywać taką odpowiedź organizmu na spożyty pokarm, w której udowodniono IgEzależny, patogenetyczny mechanizm immunologiczny. Reakcje wywołane przez immunologiczne mechanizmy IgE-niezależne nazwano niealergiczną nadwrażliwością pokarmową. Według terminologii amerykańskiej choroby alergiczne, w tym alergia pokarmowa, są wynikiem zmienionej odpowiedzi immunologicznej organizmu na określony alergen, z udziałem mechanizmów patogenetycznych podzielonych na cztery grupy: IgE-zależny, IgE-niezależny, mieszany i komórkowy. Według tej terminologii niepożądana reakcja pokarmowa to pojęcie obejmujące reakcje z udziałem mechanizmów immunologicznych (w tym alergię pokarmową i chorobę trzewną) oraz reakcje będące wynikiem różnych mechanizmów patogenetycznych pochodzenia nieimmunologicznego (w tym najczęściej nietolerancję
pokarmową). Alergia pokarmowa (reakcja natychmiastowa na pokarm) Alergię pokarmową diagnozuje się przez szczegółowy wywiad lekarski oraz za pomocą kilku badań: oznaczenia przeciwciał w surowicy krwi skierowanych przeciw danym alergenom (np. białkom mleka), testów skórnych (SPT) i atopowych testów płatkowych (ATP). Jednak to prowokacja ostatecznie rozstrzyga o występowaniu alergicznej nadwrażliwości na pokarm. Odbywa się ona przeważnie w warunkach szpitalnych. Test ATP związany jest z opóźnionymi reakcjami alergicznymi na dany pokarm. Wykazano, że testy płatkowe wykazują wyższą wrażliwość w diagnostyce alergii pokarmowych. Wśród badanych osób, przy braku rozpoznania alergii za pomocą testów skórnych, uzyskano pozytywny wynik w teście ATP, diagnozując tym samym występowanie opóźnionej reakcji alergicznej na białka mleka krowiego (potwierdzoną następnie prowokacją). Osobiście uważam testy skórne za mało wiarygodne, a wg alergologów wynik dodatni testu bez objawów chorobowych nie daje diagnozy alergii. W przypadku szybkich reakcji alergicznych, objawami są najczęściej wysypka skórna, pokrzywka, kaszel, opuchlizna, inne. Obserwuje się szybkie zmiany, najczęściej w czasie od kilku minut do kilku godzin po zjedzeniu niedozwolonego pokarmu. To w przypadku reakcji IgE-zależnej może dojść do zagrażającego życiu szoku anafilaktycznego i potrzeby szybkiego podania adrenaliny. Silni alergicy powinni nosić zawsze przy sobie (w plecaku lub torebce) gotowe do podania zastrzyki.
Alergia pokarmowa IgG-zależna (potocznie nietolerancja pokarmowa) Nadwrażliwość pokarmowa (dot. reakcji na białka pokarmu) jest trudna do zaobserwowania, rzadko łączy się ją z występującymi objawami klinicznymi (jak ból stawów, migrena, osłabienie czy przewlekłe zmęczenie, świąd skóry, ból brzucha), ze względu na znaczny odstęp objawów od spożycia pokarmu (nawet kilka dni), który jest powszechnie obecny w diecie. Niejednokrotnie reakcje IgG-zależne stanowią podłoże wielu chorób autoimmunologicznych, dlatego warto się im przyjrzeć, m.in. w przypadku wystąpienia chorób tarczycy lub skóry. W przypadku nietolerancji białek mleka zaobserwowałam u pacjentów występowanie zaburzeń snu (ważne u dzieci autystycznych), AZS, przewlekłego zmęczenia po przespanych nocach, stany zapalne skóry pojawiające się kilka dni po spożyciu produktów mlecznych, inne. Nie jest mi obce spoglądanie na negatywne wyniki testów alergologicznych a pozytywne wyniki badań związanych z reakcjami IgE-niezależnymi u tego samego pacjenta. Warto również zaznaczyć, że diagnostyka reakcji IgGzależnych jest powszechnie nieuznawana przez środowisko medyczne, nie tylko polskie. Teoria opioidów kazeiny W literaturze możemy znaleźć jeszcze jedną nieprawidłową reakcję organizmu na białko mleka, kazeinę. Już w 1979 roku pojawiły się opracowania zjawiska powstawania tzw. egzorfin, substancji podobnych do morfiny, będących związkami ubocznymi trawienia kazeiny (a także glutenu). Związki te, wg teorii, przechodzą przez naruszoną barierę jelit do krwioobiegu, a następnie do mózgu, oddziałując na układ nerwowy jak narkotyk. Stąd działanie uzależniające mleka i produktów mlecznych, które możemy u siebie często zaobserwować. Teoria powstawania peptydów znana jest przede wszystkim wśród osób chorującymi na autyzm, ponieważ to u nich przede wszystkim dostrzega się neurologiczne objawy działania opiatów kazeiny. Jednak nie
wszystkich autystyków dotyczy ten problem, jak również można zaobserwować pozytywne wyniki badań w kierunku peptydów kazeiny u osób z innymi schorzeniami a brakiem neurologicznych objawów, co świadczyć może o nieprawidłowej przemianie białka w organizmie. Jeśli nie możemy obejść się bez mleka, serów czy jogurtów, czujemy potrzebę stałego ich spożywania, możliwe że to właśnie mleko powinniśmy z diety wyeliminować. Mimo tylu możliwych reakcji na białka mleka, znam osoby, które nie wykazują żadnej reakcji niepożądanej po spożyciu mleka, a wręcz czują się bardzo dobrze i lekko po potrawach z mleka czy jego przetworach. Nie ma zatem potrzeby eliminowania tego produktu z diety. Oczywiście zawsze musi być zachowany umiar. W pozostałych przypadkach przeważnie stosuje się eliminację: częściową lub całkowitą, długotrwałą lub chwilową. Zarówno w przypadku alergii jak i nadwrażliwości na białka mleka wykluczeniu podlegają również mleka innych zwierząt kopytnych z powodu podobieństwa w budowie białka.
Mam alergię na mleko. Czy mam unikać laktozy? Problem nietolerancji laktozy dotyczy wielu osób, w tym dzieci. Problem występuje, gdy organizm nie jest w stanie strawić dostarczonego z pożywieniem cukru mlecznego (laktozy). Przyczyną jest zbyt mała ilość enzymu laktazy, trawiącego ten dwucukier, w stosunku do potrzeb. Ze względu na to, że laktoza jest źródłem węglowodanów w mleku, reakcja niepożądana występuje w związku zaburzeniem ich trawienia, dlatego osoby z nadwrażliwością (alergiczną lub niealergiczną) na białko mleka, ale prawidłowym stężeniem laktazy, nie muszą unikać mlecznego cukru (laktozy) w innych produktach, stosowanych jako dodatek do żywności, czy lekach. Muszą natomiast unikać białek mleka, tj. kazeiny i serwatki (zatem mleka i jego produktów oraz innych źródeł białek mleka). Natomiast osoby z nietolerancją laktozy, która może być wynikiem wrodzonego lub nabytego defektu enzymatycznego (wpływ: wiek, choroby, leki, długotrwała eliminacja laktozy w diecie, inne), ale nie wykazujących reakcji nadwrażliwości (alergicznej bądź niealergicznej) na mleko, mogą sprawdzić tolerancję produktów mlecznych z obniżoną zawartością laktozy. Opakowania najczęściej oznaczone są jako Lactose-Free albo Obniżona zawartość laktozy. Dostępne są zarówno mleka w kartonach, jak również sery czy jogurty. Osoby stosujące wykluczenie mleka i jego produktów z diety nie mogą spożywać tego typu produktów. Tolerancję laktozy możemy zbadać wodorowym testem oddechowym. Jakie są objawy nietolerancji laktozy? Objawy mogą utrudnić życie, ze względu na wprowadzający dyskomfort. W związku z tym, że zaburzenie to wiąże się z nieprawidłowym trawieniem cukru mlecznego, objawy pojawiają się po spożyciu mleka i jego przetworów oraz innych produktów
zawierających laktozę (w tym leki). Należą tu: biegunka, ból brzucha, wzdęcia, uczucie rozpychania jelitowego. Lekarstwem jest dieta z wykluczeniem laktozy. Obecnie laktazę (enzym) można również suplementować (jedynie u dorosłych) w postaci doustnych kapsułek. Mam nadzieję, że wyjaśniłam podstawowe wątpliwości związane z alergią i nadwrażliwością białek mleka oraz nietolerancją laktozy. Jeśli jednak, powinnam którykolwiek temat rozwinąć w oddzielnym poście bądź wyjaśnić, proszę o kontakt. Pozdrawiam! Bibliografia: 1. B. Wróblewska: Wielka ósemka alergenów pokarmowych, Alergia, 2002; 4/15; 2. B. Cudowska, M. Kaczmarski: Atopowe testy płatkowe w diagnostyce alergii na mleko krowie u niemowląt i małych dzieci, Alergia Astma Immunologia, 2005; 10(3):133-138; 3. O. Kekki, K. Turjanmaa, E. Isolauri: Turjanmaa Differences in skin-prick and patch-test reactivity are related to the heterogeneity of atopic eczema in infants, Allergy, 1997; 52(7):755-9; 4. M. Kaczmarski, J. Wasilewska, E. Jarocka-Cyrta i wsp.: Polskie stanowisko w sprawie alergii pokarmowej u dzieci i młodzieży, Postępy Dermatologii i Alergologii, 2011; XXVIII (supl. 2):75-116; 5. C. Zioudrou, R.A. Streaty, W.A. Klee: Opioid Peptides Derived From Food Proteines. The Exorphins, The Journal of Biological Chemistry, 1979; 254(7):2446-2449; 6. E.K. Cielecka, K. Dereń, A. Grzegorczyk: Nadwrażliwość pokarmowa, Alergia Asma Immunologia, 2010; 15(3):118-124; 7. Materiały szkoleniowe firmy Cambridge Diagnostics;