S. Żyłka i inni PRACE ORYGINALNE Nowotwory złośliwe jam nosa i zatok przynosowych w materiale własnym charakterystyka epidemiologiczna i kliniczna Epidemiology and clinical characteristics of the sinonasal malignancies Stanisław Żyłka, Stanisław Bień, Bartłomiej Kamiński, Sylwia Postuła, Magdalena Ziółkowska Dział Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach Kierownik: prof. dr hab. med. S. Bień Summary Introduction. Sinonasal malignances (SNM) usually present as a difficult diagnostic and therapeutic problem. In the paper presented, the epidemiological and clinical characteristics of SNM, diagnosed in Holy Cross Cancer Center in Kielce (Dept. of Otolaryngology, Head and Neck Surgery), from 2001 to 2007, as well as a calculated survival rates are discussed. Material and methods. From the hospital data and current clinical observations of 87 patients with SNM the age, sex, localization, stage of the disease, pathology and treatment applied, was taken for analysis. In cases with at least 3 year observation, the Kaplan-Meier survival curves were calculated. Results. In the analyzed group of 87 cases, ranging from 8 to 82 years of age (average 62,3 years), there was 48 male, and 39 female patients (M : F = 1,2 : 1). 59,8% of all group was in the age above 60 years, with the most common age group 71-80 years (33,3%). The most common defined localization was a maxillary sinus (33,3%), but due to very advanced stage at time of diagnosis in 37,9% of cases, the precise localization within the region was not possible to define. The primary epithelial tumors were diagnosed in 52,9% (n = 46), of all SNM, the non epithelial malignant tumors in 42,5% (n = 37), and metastatic tumors to the nose and paranasal sinuses in 4,6% (n = 4). In the group of epithelial SNM the Squamous cell carcinoma dominated (26/46 56,5%), and in the non epithelial SNM the most common group was a malignant lymphoma (10/37 27,0%). At time of diagnosis the majority of patients with epithelial SNM (80,4%) presented with advanced local stage of the disease (T3+T4a+T4b). The combined modality treatment was applied in the most of patients in the analyzed group (79,3%). The probability of 3 years disease free survival, calculated with Kaplan-Meier method was 64,0%, and 5-years survival 45,0%. Conclusions. 1. The SNM present as a very heterogeneous group of tumors 2. The most common SNM are a Squamous cell carcinoma, and malignant lymphoma. 3. The majority of SNM are diagnosed at then advanced stage of local disease. 4. The calculated probability of 3-years survival was 64,0%, and 5-years survival 45,0%. 5. The diagnostic, as well as therapeutic approach to SNM requires a multidisciplinary cooperation. Hasła indeksowe: nowotwory jam nosa i zatok przynosowych, epidemiologia, obraz kliniczny Key words: malignant tumors of nasal cavity and paranasal sinuses; epidemiology; clinical characteristics Otolaryngol Pol 2008; LXII (4): 436 441 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi WROWADZENIE Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Postępowanie w przypadkach nowotworów złośliwych jam nosa i zatok przynosowych (sinonasal malignancies SNM) należy do najtrudniejszych problemów diagnostycznych i terapeutycznych w onkologii głowy i szyi, ze wględu na rzadkie występowanie, dużą różnorodność histologiczną, lokalizację w strukturach anatomicznych często trudno dostępnych w badaniu klinicznym. Bezobjawowy bądź skryty pod maską sta- 436 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Nowotwory złośliwe jam nosa i zatok przynosowych nów zapalnych obraz kliniczny sprawia, że większość SNM rozpoznawana jest w stanie wysokiego zaawansowania klinicznego. [1, 2]. Zarówno diagnostyka, jak i terapia SNM wymaga ścisłej współpracy interdyscyplinarnej. Grupa ta stanowi jedynie ok. 0,2 0,5% wszystkich nowotworów złośliwych (nz) i około 3% nz górnego odcinka oddechowo-pokarmowego. Na SNM częściej chorują mężczyźni niż kobiety (M : K = 1,2 2 : 1), najczęściej w 6 i 7 dekadzie życia. Około 50 70% pierwotnych SNM jest zlokalizowana w zatoce szczękowej, 15 30% w jamie nosa, 10 20% w komórkach sitowych, kazuistycznie w zatoce czołowej i klinowej [1 5]. International Histological Classification of Tumours (WHO) w obrębie jam nosa i zatok przynosowych wyróżnia: pierwotne nowotwory nabłonkowe, pierwotne nowotwory nienabłonkowe oraz nowotwory przerzutowe. Najczęstszym SNM jest rak płaskonabłonkowy (40 55% wszystkich SNM), następnie gruczolakorak (13 19%) oraz rak gruczołowo-torbielowaty (6 10%). Wśród SNM pochodzenia nienabłonkowego dominują chłoniaki złośliwe (około 10 15% wszystkich SNM) [1, 2, 5, 6]. Ponad ¾ nowotworów tej grupy diagnozowanych jest w wysokim stadium zaawansowania miejscowego (T3, T4a, T4b). Do rozpoznania SNM, oprócz badania podmiotowego, niezbędne jest skrupulatne przedmiotowe badanie laryngologiczne, uzupełnione endoskopową oceną jam nosa i zatok przynosowych i pobranie materiału do badania hist.-pat. W celu oceny stadium zaawansowania nowotworu i ustalenia optymalnego planu terapeutycznego niezbędne jest wykonanie TK i MRI zatok przynosowych oraz USG szyi [1, 2, 5, 7, 8]. Do określenia stopnia zaawansowania pierwotnych SNM pochodzenia nabłonkowego stosuje się klasyfikację TNM, oddzielną dla zatoki szczękowej oraz oddzielną dla jam nosa i zatok sitowych, wyróżniającą w obrębie cechy T4 guzy resekcyjne T4a oraz nieresekcyjne T4b [1, 2, 6, 9]. Większość pierwotnych SNM w wysokim stadium zaawansowania miejscowego wymaga radykalnej resekcji guza oraz dodatkowo uzupełniającej radioterapii, nawet jeśli są to nowotwory o niskiej promienioczułości. W przypadku chłoniaków złośliwych nosa i zatok rola chirurga ogranicza się do pobrania właściwego materiału do badania hist.-pat. [1 8, 10, 11]. Prognoza w leczeniu nowotworów złośliwych jam nosa i zatok przynosowych zależy od szeregu czynników, takich jak histopatologia guza, pierwotna lokalizacja nowotworu, stopień zaawansowania miejscowego (T), obecności przerzutów węzłowych (N) i odległych (M), jak również od zastosowanych metod terapii. W krajach o wysokim standardzie opieki medycznej 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 1 Ryc. 1. Rozkład płci i wieku analizowanej grupy chorych (n = 87) jama nosowa 14,60% kobiety mężczyźni Ryc. 2. Pierwotna lokalizacja nowotworów złośliwych jam nosa i zatok w analizowanej grupie chorych przeżycia 5-letnie w całej grupie SNM oscylują około 50% [1, 2, 4, 6 8,10]. Celem pracy jest charakterystyka epidemiologiczna i kliniczna oraz wstępna analiza przeżyć grupy chorych z SNM diagnozowanych i/lub leczonych chirurgicznie na Odziale Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach w latach 2001 2007. MATERIAŁ I METODA 1 6 Przeprowadzono retrospektywną analizę grupy 87 chorych z SNM na podstawie historii chorób pacjentów oraz bieżącej obserwacji klinicznej, analizując następujące dane: płeć, wiek, pierwotna lokalizacja nowotworu, obraz histopatologiczny nowotworu, stadium zaawansowania miejscowego oraz zastosowane metody terapii. W grupie chorych z minimum 3- i 5-letnim okresem obserwacji obliczono prawdopodobieństwo przeżyć 3- i 5-letnich metodą Kaplana-Meiera. Wszystkie pierwotne SNM pochodzenia nabłonkowego sklasyfikowano na podstawie klasyfikacji TNM 2002 [9]. 4 2 <10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80 Wiek komórki sitowe 12,20% zatoka czołowa1,20% zatoka klinowa 2,40% zatoka szczękowa 32,90% 8 7 8 10 17 12 masyw szczękowo- -sitowy 36,70% 5 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4 437
S. Żyłka i inni Tabela I. Obraz histopatologiczny SNM w prezentowanym materiale Nazwa Liczba % I. Nowotwory pochodzenia nabłonkowego 46 52,9% 1. Carcinoma planoepitheliale G1 7; G2-12; G3-7 26 2. Undifferentiated sinonasal carcinoma 2 3. Carcinoma verrucosum 1 4. Carcinoma adenoides cysticum 7 5. Adenocarcinoma 3 6. Salivary duct carcinoma 2 7. Carcinoma mucoepidermale 2 8. Rak neuroendokrynny 3 II. Nowotwory nienabłonkowe 37 42,5% 1. Złośliwe nowotwory tkanek miękkich 11 12,6% Rhabdomyosarcoma 3 Leiomyosarcoma 2 Malignant peripheral nerve Sheath tumor 2 Heamangiopericytoma 2 Sarcoma synoviale 1 Chordoma 1 2. Złośliwe nowotwory kości i tkanki chrzęstnej 4 4,6% Chondrosarcoma 3 Osteosarcoma 1 3. Nowotwory limfoproliferacyjne 13 14,9% Lymphoma malignum 10 Plasmocytoma 3 4. Nowotwory pochodzenia neuroektodermalnego 9 10,4% Melanoma malignum 5 Oflactory neuroblastoma 4 III. Nowotwory przerzutowe 4 4,6% Adenocarcinoma 3 Carcinoma clarocellulare 1 Razem 87 100% Tabela II. Zaawansowanie miejscowe (T) w analizowanej grupie SNM pochodzenia nabłonkowego (n = 46) Lp. Stadium Liczba % ogółu 1 T 1 1 2,2% 2 T 2 8 17,8% 3 T 3 17 37,5% 4 T 4a 14 31,4% 5 T 4b 5 11,1% Razem 45 100,0% WYNIKI W analizowanym okresie diagnozowano i/lub leczono pierwotnie chirurgicznie 87 chorych w wieku od 8 do 82 lat (48M i 39K, stosunek M : K = 1,2:1) z SNM. Średni wiek zachorowania to 62,3 roku (ryc. 1). Najliczniejszy 10-letni przedział wiekowy to chorzy pomiędzy 71 a 80 rokiem życia 29/87 = 33,3% ogółu leczonych. W tym przedziale wiekowym było 17/48 = 35,4% ogółu leczonych mężczyzn oraz 12/39 = 30,7% ogółu kobiet (ryc. 2). Najczęstsze pierwotne lokalizacje SNM w materiale własnym to lokalizacja niemożliwa do ustalenia, ze względu na rozległe naciekanie masywu szczękowo-sitowego (33/87 = 37,9%) oraz zatoka szczękowa (29/87 = 33,3%) (tab. I). Pierwotne SNM pochodzenia nabłonkowego w prezentowanym materiale stanowiły 52,9% (46/87) ogółu leczonych, w tym raki płaskonabłonkowe w różnym stopniu zróżnicowania 33,3% (29/87), raki gruczołowo-torbielowate 8,0% (7/87), gruczolakoraki 3,4% (3/87). Nowotwory pochodzenia nienabłonkowego stanowiły 42,5% (37/87) wszystkich SNM, w tym nowotwory z tkanki limfoproliferacyjnej 14,9% (13/87), mięsaki tkanek miękkich 12,6% (11/87), nowotwory pochodzenia neuroektodermalnego 10,4% (9/87), zaś z tkanki chrzęstnej i kostnej 4,6% (4/87). Dodatkowo u 4 pacjentów, tj. 4,6% ogółu, stwierdzono występowanie nowotworów przerzutowych (tab. II). 438 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Nowotwory złośliwe jam nosa i zatok przynosowych Tabela III. Zastosowane metody terapii SNM w analizowanej grupie (n = 87) Lp. Metoda terapii Przypadki % ogółu 1 Chirurgia endoskopowa 1 1,2% 2 Chirurgia klasyczna 5 5,7% 3 Chirurgia + radioterapia 44 50,5% 4 Chirurgia + chemioterapia 12 13,8% 5 Biopsja diagnostyczna + chemioradioterapia 13 14,9% 6 Biopsja diagnostyczna+ radioterapia paliatywna 8 9,2% 7 Biopsja diagnostyczna + leczenie objawowe 4 4,6% Razem 87 100,0% Tabela. IV. Prawdopodobieństwo przeżycia chorych z SNM w analizowanej grupie Okres obserwacji 1 2 3 4 5 w latach Prawdopodobieństwa przeżycia w procentach 81,3 69,8 64,0 58,8 45,0 Zgodnie z zasadami klasyfikacji TNM, dokonano określenia stopnia zaawansowania miejscowego T 45/46 pierwotnych nowotworów złośliwych pochodzenia nabłonkowego o pierwotnej lokalizacji w zatoce szczękowej, sitowiu bądź w jamie nosa. Z analizy wykluczono 1 przypadek raka gruczołowo-torbielowatego wywodzącego się pierwotnie z zatoki klinowej, ponieważ klasyfikacja TNM nie obejmuje nowotworów o tej lokalizacji. Najliczniejszą grupę stanowili chorzy z guzem w stadium T3 37,5% (17/45) oraz T4a 31,4% (14/45). Sumarycznie nowotwory w wysokim stadium zaawansowania miejscowego (T3 + T4a + T4b) stanowiły aż 80,0% ogółu SNM (tab. III). Większość chorych z SNM (69/87 = 79,3%) leczona była metodą skojarzoną, najczęściej pierwotna chirurgia + uzupełniająca radioterapia (44/87 = 50,5%), chirurgia + chemioradioterapia (13/87 = 14,9%) oraz biopsja diagnostyczna + chemioterapia (12/87 = 13,8%). W grupie 12/87 = 13,8% chorych, ze względu na zaawansowanie nowotworu i/lub zły stan zdrowia pacjenta zastosowano jedynie leczenie paliatywne (tab. IV) (ryc. 3). W tabeli IV oraz na rycinie 3 przedstawiono prawdopodobieństwo przeżyć bezobjawowych obliczone metodą Kaplana-Meiera. OMÓWIENIE Nowotwory złośliwe jam nosa i zatok przynosowych (SNM), jak żadna inna grupa nowotworów, wymagają wzorowej współpracy interdyscyplinarnej, na etapie zarówno diagnostyki, jak i terapii. Z analizy własnego materiału wynika, że na nowotwory te nieznacznie częściej chorują mężczyźni niż kobiety, Ryc.3. Prawdopodobieństwo przeżycia chorych z SNM estymowane metodą Kaplana-Meiera a uzyskany stosunek M : K = 1,2 : 1 w analizowanej grupie jest zbliżony do danych z literatury. Według większości autorów najczęściej na SNM chorują pacjenci w VI i VII dekadzie życia [1 5]. Betlejewski i wsp. podają stosunek M : K = 1,45 :1 i najczęstszą zachorowalność w VII dekadzie życia [3]. W naszym materiale najliczniejszą grupę stanowili chorzy w przedziale wieku 71 80 lat (33,3% ogółu leczonych). Czy jest to zapowiedź nowych trendów epidemiologicznych, związanych z jednej strony z wydłużającym się okresem życia pacjenta, a z drugiej strony z objęciem leczeniem przyczynowym coraz to starszej populacji? Precyzyjne ustalenie pierwotnej lokalizacji nowotworu w wysoko zaawansowanych miejscowo SNM jest czasami dość trudne bądź niemożliwe. Dlatego też w analizowanym materiale własnym ponad 1/3 wszystkich nowotworów (33/87 = 37,9%) została sklasyfikowana jako nowotwory o niemożliwej do ustalenia lokalizacji pierwotnej, rozlegle naciekające masyw szczękowo-sitowy. Pierwotna lokalizacja w zatoce szczękowej to 1/3 wszystkich SNM (29/87 = Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4 439
S. Żyłka i inni 33,3%), w jamie nosowej 12/87 = 13,8%, w komórkach sitowych 10/87 = 11,5% oraz pojedyncze przypadki w zatoce klinowej [2] i czołowej [1]. Prezentowane dane własne są zbliżone z danymi innych autorów [1 5, 7]. SNM stanowią wysoce zróżnicowaną pod względem budowy histopatologicznej grupę nowotworów, obejmującą wg klasyfikacji WHO aż 44 rozpoznania histologiczne. Mimo stosowania nowoczesnych technik badawczych precyzyjne rozpoznanie histopatologiczne nie zawsze jest możliwe, a rozpoznanie pooperacyjne nie zawsze jest zgodne z rozpoznaniem wstępnym [1, 2, 6]. W pracy Betlejewskiego i wsp. z 2006 r. ok. ¼ analizowanej grupy nowotworów nie miała ustalonego precyzyjnego rozpoznania histopatologicznego [3]. Najczęstszym pierwotnym SNM w materiale własnym jest rak płaskonabłonkowy (29/87 = 33,3% ogółu SNM) w różnych stopniach zróżnicowania [G-1 (8), G-2(12), G-3(9)], następnie rak gruczołowo-torbielowaty (7/87 = 8,0%) oraz gruczolakorak 3/87 = 3,4%). W analizowanym materiale częstość (występowania raka płaskonabłonkowego oraz gruczolakoraka jest znacznie niższa, niż w danych z piśmiennictwa. Większość autorów podaje częstość występowania raka płaskonabłonkowego w granicach 40 55%, a gruczolakoraka od 13 19% [1, 2, 4, 6]. Pierwotne nowotwory nienabłonkowe w analizowanym materiale stanowiły aż 42,5% (37/87) wszystkich SNM, a najczęstszymi wśród nich były nowotwory limfoproliferacyjne (13/87 = 14,9% ogółu) oraz mięsaki tkanek miękkich (11/87 = 12,6%). Wysoki odsetek pierwotnych nowotworów nienabłonkowych oraz relatywnie niski odsetek raków płaskonabłonkowych w materiale własnym, odmienny niż w dostępnym piśmiennictwie być może jest zwiastunem zmian w częstości występowania tej grupy nowotworów w obecnym i najbliższym okresie, jak również być może wynika ze specyfiki regionalnego szpitala onkologicznego, jakim jest Świętokrzyskie Centrum Onkologii, z którego materiał pochodzi [1 4, 6]. Wysoce niepokojącym zjawiskiem w analizowanym materiale jest bardzo duży odsetek nowotworów o wysokim zaawansowaniu miejscowym. W sumie pierwotne nowotwory nabłonkowe w wysokim stadium zaawansowania miejscowego, tj. T3 + T4a + T4b, stanowiły w materiale własnym aż 80,0% (36/45) analizowanej grupy. Wyniki tej analizy są niestety zgodne z wynikami innych autorów [1 3,5]. Betlejewski i wsp. [3] w 10-letnim materiale z 10 klinik ORL podają 72,3% wysokozaawansowanych (T3 + T4) nowotworów jam nosa i zatok, inni autorzy w przedziale 60 100%. Mimo postępów w diagnostyce w ostatnich latach dane te nie ulegają poprawie [1, 2, 4, 6, 7]. Wybór opcji terapeutycznej dla SNM determinowany jest przede wszystkim stopniem zaawansowania nowotworu, jego lokalizacją, histopatologią, ogólnym stanem zdrowia pacjenta, ale również doświadczeniem i możliwościami zespołu leczącego oraz możliwościami współpracy interdyscyplinarnej zespołu diagnostyczno-terapeutycznego. Większość chorych z SNM wymaga leczenia skojarzonego [1 8, 10, 11]. W analizowanym materiale własnym leczeniem takim objęto 69/87 = 79,3% ogółu leczonych. Tylko nieliczni pacjenci (6/87 = 6,9%) z niskozaawansowanymi miejscowo nowotworami byli leczeni wyłącznie chirurgicznie. Pozostali chorzy (12/87 = 13,8%) ze względu na zaawansowanie miejscowe nowotworu bądź zły stan ogólny leczeni byli paliatywnie. Uzyskane w analizowanym materiale własnym wyniki leczenia chorych z SNM (64,0% przeżyć 3- letnich oraz 45,0% przeżyć 5-letnich) są zbliżone do wyników ośrodków znanych z wysokich standardów terapii tej grupy nowotworów. Zdaniem Betlejewskiego i wsp. niski odsetek pacjentów leczonych metodami skojarzonymi, bądź zbyt późny termin rozpoczęcia uzupełniającej radioterapii po pierwotnym leczeniu chirurgicznym, spowodowany jest nienajlepszą współpracą klinik ORL z ośrodkami onkologicznymi [3]. Dlatego wydaje się nam, że najlepszym miejscem terapii SNM są ośrodki mające możliwości ścisłej współpracy wielodyscyplinarnej, bądź pracujące pod jednym dachem pełnoprofilowe ośrodki onkologiczne. Rokowanie u chorych z SNM jest nienajlepsze. Dane dotyczące 5-letnich przeżyć, z krajów o wysokim standardzie opieki medycznej, oscylują wokół 50% ogółu leczonych. Wyniki leczenia zależą głównie od stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu TNM, jego histopatologii, pierwotnej lokalizacji oraz zastosowanych metod terapii. Niestety, dane te dotyczą na ogół małych liczebnie grup i dlatego mogą być niecałkowicie wiarygodne. Wyniki osiągane w leczeniu najczęstszego w tej grupie nowotworu raka płaskonabłonkowego, zawierają się w przedziale 30 55% i głównie zależą od zaawansowania klinicznego [1, 2, 4, 5, 8, 10]. Najlepsze wyniki około 88% 5-letnich przeżyć, osiągano w leczeniu olfactory neuroblastoma, a najgorsze w przypadkach czerniaka złośliwego 18% 5-letnich przeżyć [4, 7]. Uzyskane w analizowanym materiale własnym wyniki leczenia chorych z SNM 64,0% 3-letnich przeżyć oraz 45,0% 5-letnich przeżyć, są zbliżone do wyników cytowanych powyżej autorów [2, 4, 5, 7, 10]. Czy istnieją realne szanse na poprawę skuteczności terapii chorych z SNM? 440 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Nowotwory złośliwe jam nosa i zatok przynosowych WNIOSKI 1. Nowotwory złośliwe jam nosa i zatok przynosowych stanowią wysoce zróżnicowaną grupę nowotworów. 2. Najczęstszymi SNM w analizowanym materiale są raki płaskonabłonkowe oraz chłoniaki złośliwe. 3. Większość SNM diagnozowana jest w wysokim stadium zaawansowania miejscowego. 4. Prawdopodobieństwo 3-letnich przeżyć chorych z SNM w analizowanym materiale własnym wynosi 64,0%, a przeżyć 5-letnich 45,0%. 5. Zarówno diagnostyka, jak i terapia pacjentów z SNM wymagają ścisłej współpracy interdyscyplinarnej. PIŚMIENNICTWO 1. Bień S. Nowotwory złośliwe jam nosa i zatok przynosowych. Zasady klasyfikacji i terapii. Magazyn Otorynolaryngologiczny 2005; 14: 55. 2. Götte K, Hörmann K. Sinonasal Malignancy. What s New? ORL 2004; 66: 85. 3. Betlejewski S, Bilewicz R, Stankiewicz Cz, Skorek A, Gierek T, Wardas P, i wsp. Nowotwory złośliwe nosa i zatok przynosowych w latach 1992 2001. Otolaryngol Pol 2006; 5: 729. 4. Domanowski G, Lydiatt WM, Talevera F, Calhoun KH, Slack ChL, Meyers AD. Malignant Tumors of the Sinuses. 2006, www. emediciene.com/ent/topic. 5. Wierzbicka M, Szyfter W, Bień S, Maciejewski B, Składowski K, Milecki P. Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne w wybranych nowotworach głowy i szyi. Rak szczęki i kompleksu nosowositowego. Współcz Onkol 2006: 5, 214. 6. Składzień J. Leczenie nowotworów złośliwych nosa i zatok przynosowych. Otolaryngol Pol 2004; 1: 181. 7. Shao W, Lydiatt WM, Talavera F, Van Waes C, Slack ChL, Meyers AD. Malignant Tumors of the Nasal Cavity. 2006, www. emedicine.com/ent/topic. 8. Dulguerov P, Abdelkarim SS. Rak jamy nosowej i zatok przynosowych: jakie są dalsze możliwości? Curr Opinion in Otolaryngol Haed Neck SurgWydanie polskie, 2006; 4: 19. 9. AJCC. Comparison Guide Cancer Staging Manual. Filth versus Sixth Edition. Executtive Office, Chicago, 2002. 10. Day TA, Beas RA, Schlosser RJ, Woodworth BA, Barredo J, Sharma AK, i wsp. Management of paranasal sinus malignancy. Curr Treat Options Oncol 2005; 6: 3. 11. Batra PS, Citardi HJ. Endoscopic management of sinonasal malignancy. Otolaryngol Clin Nort Am 2006; 3: 619. Adres autora: Stanisław Żyłka ul. Chełmońskiego 9 25 436 Kielce Pracę nadesłano: 02.04.2008 r. Zaakceptowano do druku: 04.06.2008 r. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4 441