FORMULARZ REKRUTACYJNY Prosimy o rzetelne wypełnienie formularza oraz podanie prawdziwych danych, gdyż będą one używane w celach rekrutacji. Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacyjnego Numer projektu WND POKL. 07.02.01-18-054/11 Tytuł projektu Szkolenia i staże na dobry start Informacje wypełniane przez Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju i Innowacyjności Data przyjęcia formularza Godzina przyjęcia formularza Numer formularza Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie Wypełnia kandydat: Nazwa szkolenia Nazwa szkolenia Nazwa szkolenia Preferowane miejsce szkolenia Specjalista ds. rachunkowości Specjalista ds. szkoleń Akademia kosmetyki Rzeszów Dane osobowe: Imię Nazwisko Płeć : M K Data urodzenia dd/mm/rr..../../ Wiek w latach: Miejsce zamieszkania Pesel: Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość Gmina: Powiat: Województwo: Telefon (domowy) Tel. komórkowy e-mail
Pochodzenie: miasto wieś Stan cywilny: wolna/wolny zamężna/żonaty Poziom wykształcenia: niepełne podstawowe podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe średnie zawodowe (technik) średnie ogólnokształcące pomaturalne wyższe zawodowe (lic. Inż. Lub równorzędne) wyższe magisterskie (mgr lub równorzędny Zawód wyuczony w systemie szkolnym: Ukończona szkoła/uczelnia ( nazwa i miejscowość) Rok ukończenia: Status uczestnika projektu: Osoba dorosła, niepracująca, niepełnosprawna, posiadająca orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: lekki umiarkowany znaczny Rodzaj schorzenia i wynikające z tego ograniczenia
Od kiedy występuje schorzenie Dotychczasowa rehabilitacja Proszę wymienić odbyte kursy i szkolenia: Nazwa instytucji organizującej: Nazwa kursu/szkolenia Uzyskany tytuł/uprawnienia: Nazwa instytucji organizującej: Nazwa kursu/szkolenia Uzyskany tytuł/uprawnienia: Nazwa instytucji organizującej: Nazwa kursu/szkolenia Uzyskany tytuł/uprawnienia: Rok ukończenia. Rok ukończenia. Rok ukończenia. Zainteresowania ( dodatkowe informacje): Kariera zawodowa: Proszę wpisać historię zatrudnienia chronologicznie zaczynając od ostatniego miejsca pracy i uwzględniając: nazwę pracodawcy, zajmowane stanowisko, okres zatrudnienia od (mm. rrrr) do (mm. rrrr)
Opis obowiązków: Opis obowiązków: Opis obowiązków:
Opis obowiązków: Źródło informacji o projekcie: ulotki informacyjne plakat informacyjny strona internetowa Beneficjenta przekaz słowny (np. od znajomych, rodziny) Radio Rzeszów Urzędy Pracy GC Nowiny Super Nowości Korso Portal internetowy www.hej.mielec.pl 1. Oświadczam, że: - Zapoznałem/am się z zasadami udziału w w/w projekcie i wyrażam zgodę na uczestnictwo w nim, - Zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w projekcie, - Zostałem/am poinformowany/na że projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz w ramach współfinansowania krajowego z budżetu państwa. - Mam świadomość, że szkolenie może się odbywać w innej miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. 2. Oświadczam, że jestem osobą niepracującą. 3. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu ( zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. nr. 101 poz. 926, ze zm. ) do celów związanych z przeprowadzeniem szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu, a także niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Rzeszowie. Moja
zgoda obejmuje również przetwarzanie danych o których mowa w tym punkcie w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, obejmujących informacje wymienione w punkcie 3 przez Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie, ul. Lisa Kuli 20 lub przedmiot przez niego upoważniony do celów sprawozdawczych z realizacji usługi szkolenia, w której brałem udział oraz monitoringu i ewaluacji projektu. 5. Oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez Beneficjenta projektu oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie. 6.Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Miejscowość i data: Podpis uczestnika projektu: