FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - TURA II REKRUTACJA OD 04 LIPIEC 2013

Transkrypt

1 TMS AUDIT Rzeszów, ul. Kwiatkowskiego 2a/ Data i podpis osoby przyjmującej i sprawdzającej formularz: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - TURA II REKRUTACJA OD 04 LIPIEC 2013 do udziału w Projekcie: Staż na start handel, spedycja, logistyka, cło nr POKL /12, który jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, VI Priorytet Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie, Poddziałanie Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Imię (imiona): Nazwisko: Nazwisko rodowe: Data i miejsce urodzenia: - - PESEL: Seria i nr dowodu osobistego: - Adres zamieszkania w rozumieniu Kodeksu Cywilnego: województwo powiat gmina miejscowość kod pocztowy - _ poczta ul. nr domu nr mieszkania Dane do kontaktu: Wiek w latach (w chwili przystąpienia do projektu): numer telefonu (domowy): telefon komórkowy: inne: Adres do korespondencji (podać jeśli inny niż adres zamieszkania): miejscowość kod pocztowy - _ poczta ul. nr domu nr mieszkania Status kandydata: Jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia, zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna: tak, nie Jeśli zakreślono tak proszę określić swoje doświadczenie zawodowe /kwalifikacje zawodowe: Oświadczam, iż należę do wskazanej poniżej grupy: jestem osobą nie posiadającą odpowiednich kwalifikacji zawodowych w branży TSL* jestem osobą nie posiadającą żadnego doświadczenia zawodowego jestem osobą nie posiadającą doświadczenia zawodowego w branży TSL* żadne z powyższych *branża TSL branża transportowa, spedycyjna i logistyczna. HSLC (2 TURA II) - Strona 1 z 5

2 Poziom wykształcenia: brak, podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne ( kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe), pomaturalne ( kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym), wyższe ( pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) Czy kontynuuje Pan/Pani obecnie naukę: tak, nie. Jeśli zakreślono tak proszę wpisać poniżej szkołę/uczelnie i kierunek kształcenia: Proszę wskazać system kształcenia: stacjonarny (dzienny), niestacjonarny (wieczorowy, weekendowy). Informacja o kwalifikacjach zawodowych 1. Posiadam kwalifikacje zawodowe w branży TSL: tak, nie 2. W przypadku posiadania kwalifikacji w branży TSL: - kwalifikacje zawodowe w branży TSL są niedostosowane i nieodpowiednie do aktualnych wymagań rynku pracy: tak,(proszę uzasadnić). nie. 3. Inne posiadane umiejętności i kwalifikacji zawodowe Ukończona szkoła/uczelnia (nazwa, miejscowość i kierunek): Zawód wyuczony w systemie szkolnym Doświadczenie zawodowe (w tym staże i przygotowania zawodowe dorosłych, praktyka zawodowa): nie posiadam żadnego doświadczenia zawodowego, posiadam doświadczenie zawodowe (proszę uwzględnić i podać wszystkie okresy aktywności zawodowej): poniżej 1 roku, od 1 roku do 3 lat, powyżej 3 lat. L.p. Okres (od do ) Forma zatrudnienia Stanowisko i/lub zakres zadań HSLC (2 TURA II) - Strona 2 z 5

3 Ukończone kursy/szkolenia zawodowe: ukończyłem kurs/y, szkolenie/a zawodowe: NAZWA SZKOLENIA/KURSU UZYSKANE KWALIFIKACJE nie ukończyłem żadnego kursu/szkolenia zawodowego; Znajomość języków obcych: Angielski - poziom: A1, A2, B1, B2, C1, C2 POSIADANE CERTYFIKATY/ZAŚWIADCZENIA: (PROSZĘ WPISAĆ NAZWĘ CERYFIKATU, POZIOM JĘZYKA) Niemiecki - poziom: A1, A2, B1, B2, C1, C2 Francuski - poziom: A1, A2, B1, B2, C1, C2 Rosyjski - poziom: A1, A2, B1, B2, C1, C2 Inny,... - poziom: A1, A2, B1, B2, C1, C2 Nazwa certyfikatu Poziom nie znam żadnego języka obcego; Deklaruję chęć uczestnictwa w bezpłatnym szkoleniu realizowanym w ramach projektu: Wyrażam wolę i deklaruję chęć uczestnictwa projekcie realizowanym przez TMS Audit Małgorzata Janik Stec pn. Staż na start handel, spedycja, logistyka, cło nr projektu POKL /12 współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz chciałby/aby uczestniczyć w: - Module nr 1 Aktywne formy poszukiwania pracy doradztwo grupowe 32 godz. - Module nr 2 Szkolenie specjalistyczne obejmujące zagadnienia branży TSL 208 godz.; - Module nr 3 Kurs komputerowy 32 godz. Po zakończeniu szkolenia deklaruję chęć odbywania stażu zawodowego/praktyki zawodowej przez okres do 6 miesięcy: tak, nie. HSLC (2 TURA II) - Strona 3 z 5

4 W załączeniu przedkładam: Podpisany Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie, Zaświadczenie o rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy, właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego, Kserokopia dokumentu poświadczającego wykształcenie co najmniej średnie, Inne Dodatkowo: Dowód osobisty do wglądu, dodatkowo zaświadczenie o zameldowaniu tymczasowym (dotyczy osób posiadających adres zamieszkania inny niż adres zameldowania stałego), Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 oraz art. 297 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu zgłoszeniowych są zgodne z prawdą. Miejscowość, data Czytelny podpis osoby ubiegającej się o udział w projekcie Oświadczam, iż nie prowadzę działalności gospodarczej. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 oraz art. 297 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Czytelny podpis...nip... Oświadczam, iż zamieszkuję na terenie województwa podkarpackiego w rozumieniu Kodeksu Cywilnego oraz posiadam zameldowanie stałe/czasowe* właściwe na terenie województwa podkarpackiego, pod adresem:.. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 oraz art. 297 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Czytelny podpis... Oświadczam, iż jestem osobą w wieku aktywności zawodowej (tj lat), niezatrudnioną, niewykonującą innej pracy zarobkowej oraz zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy oraz jestem osobą zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zamieszkania (stałego lub czasowego) powiatowym urzędzie pracy jako osoba bezrobotna, o której mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach ryku pracy (Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.) oraz należę do co najmniej jednej z poniżej wskazanej grupy: - nie posiadam odpowiednich kwalifikacji zawodowych w branży TSL* - nie posiadam żadnego doświadczenia zawodowego - nie posiadam doświadczenia zawodowego w branży TSL* *branża TSL branża transportowa, spedycyjna i logistyczna. Czytelny podpis... HSLC (2 TURA II) - Strona 4 z 5

5 Imię i nazwisko Adres zamieszkania (dotyczy wszystkich osób ubiegających się o uczestnictwo w projekcie) Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że: Zapoznałem/am się z zasadami udziału w projekcie Staż na start handel, spedycja, logistyka, cło nr projektu POKL /12 w szczególności z Regulaminem projektu. Zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w/w Projekcie. Zgłaszam gotowość dostosowania kwalifikacji zawodowych do potrzeb lokalnego rynku pracy. Zostałem/łam poinformowany/na, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym, mającym określić moje predyspozycje do udziału w Projekcie. Mam świadomość, że wsparcie które otrzymam w ramach projektu może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbywać się będą w trakcie trwania Projektu, jak również do 6 m-cy po moim zakończeniu udziału w Projekcie. Jestem świadom, iż złożenie dokumentów zgłoszeniowych nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie. Nie jestem rolnikiem/domownikiem rolnika ubezpieczonym w KRUS posiadającym 2 lub więcej hektary fizyczne/przeliczeniowe gruntu. Nie jestem uczniem/słuchaczem szkoły dziennej lub studentem studiów dziennych. Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku przez TMS AUDIT Małgorzata Janik-Stec, w całości i fragmentach, w celu realizacji działań promocyjno-informacyjnych w projekcie Staż na start handel, spedycja, logistyka, cło nr projektu POKL /12 zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631, z późn. zm.). Zobowiązuję się do aktualizacji podanych danych osobowych w trakcie udziału w projekcie. Oświadczenia odnośnie gromadzenia i przetwarzania danych: a) Wyrażam dobrowolnie zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, udzieleniem przewidzianego w ramach projektu wsparcia oraz jego monitoringiem i ewaluacją, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się TMS AUDIT Małgorzata Janik-Stec z obowiązków sprawozdawczych wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Rzeszowie. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych, o których mowa w punkcie a) w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. b) Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, obejmujących informacje wymienione w punkcie a) przez Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie, ul. Lisa Kuli 20 lub podmiot przez niego upoważniony do celów sprawozdawczych z realizacji projektu oraz monitoringu i ewaluacji projektu. c) Oświadczam, że zostałem/am poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych przetwarzanych przez TMS AUDIT Małgorzata Janik-Stec oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie oraz prawie do ich poprawiania. Miejscowość, data Czytelny podpis osoby ubiegającej się o udział w projekcie HSLC (2 TURA II) - Strona 5 z 5