ANKIETA KWALIFIKACYJNA

Transkrypt

1 JESTEŚMY KOMPETENTNI KLUCZOWO Numer umowy: POKL /07-00 Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego na podstawie umowy o dofinansowanie podpisanej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Lublinie w ramach Priorytetu VI Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie, Poddziałanie Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy. ANKIETA KWALIFIKACYJNA I. DANE PERSONALNE KANDYDATA Nazwisko.. Data i miejsce urodzenia Imię. Województwo.. PESEL. Płeć: Kobieta Mężczyzna Dokument tożsamości.. (seria) (numer) Pochodzenie: Miasto Wieś Nr NIP:.. Adres Urzędu Skarbowego II. DANE KONTAKTOWE Adres zamieszkania: ul... nr miejscowość. kod pocztowy - _ poczta. Województwo.. Powiat. Telefon (stacjonarny) (komórkowy).. Adres e-mali

2 III. POZIOM WYKSZTAŁCENIA: niepełne podstawowe, podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, średnie zawodowe (technik), średnie ogólnokształcące, pomaturalne wyższe IV. ODBYTE KURSY I SZKOLENIA: 1.Czy w okresie ostatnich 3 lat korzystał(ła) Pan/Pani z odpłatnych/nieodpłatnych szkoleń lub kursów zawodowych/ przekwalifikowujących? TAK NIE Jeśli tak, to proszę podać nazwę szkolenia, kursu(ów): a) b) c) 2.Czy w przyszłość byłby Pan/ Pani zainteresowany innymi szkoleniami? /jeśli tak, proszę podać jakimi? 3.Co spowodowało, że Pan/ Pani zdecydował/a się na udział w Projekcie?.. 4.Dlaczego właśnie Pan/Pani powinien (powinna) zostać skierowany do udziału w Projekcie?.. V. ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE: Wojewódzki Urząd Pracy, Powiatowy Urząd Pracy, Urząd Gminy, Ulotki informacyjne, Plakat informacyjny, ing, Strona internetowa Beneficjenta, Przekaz słowny (np. od znajomych, rodziny), Radio Eska Inne radia lokalne:.. Gazeta Wyborcza, Parafia Inne:..

3 VI. INFORMACJA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Jestem osobą niepełnosprawną: TAK NIE Rodzaj posiadanej niepełnosprawności: niepełnosprawność wzroku niepełnosprawność słuchu niepełnosprawność inna.. VII. INFORMACJA O OPIECE NAD OSOBAMI ZALEŻNYMI Jestem zainteresowany/a objęciem opieką osoby zależnej TAK NIE VIII. Załączniki: kserokopia dowodu osobistego kserokopia zaświadczenia o stopniu niepełnosprawności oświadczenie, że jestem studentem studiów zaocznych kserokopia legitymacji studenckiej

4 VIII.OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA 1. Niniejszym Oświadczam, że: Decyduję się na udział w projekcie Jesteśmy Kompetentni Kluczowo Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie i wyrażam zgodę na uczestnictwo w nim, Zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w projekcie tj. - jestem osobą niezarejestrowną w Powiatowych Urzędach Pracy jako bezrobota lub poszukującą pracy, - nieukończyłem/am 24 rok życia, - jestem osobą niepracującą, lecz zdolną do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy - jestem zameldowany/a na pobyt stały/tymczasowy na terenie województwa lubelskiego, - nie jestem uczniem/ słuchaczem szkoły dziennej, studentem studiów dziennych - nie jestem ubezpieczony w KRUS Zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz w ramach współfinansowania krajowego z budżetu państwa, Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjno - doradczym mającym określić moje predyspozycje do udziału w projekcie 2. Mam świadomość, że złożenie ankiety nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie. 3. Oświadczam, że nie prowadzę działalności gospodarczej. 4. Odnośnie gromadzenia i przetwarzania danych osobowych: a) Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Lublinie. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych o których mowa w punkcie a) w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. b) Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, obejmujących informacje wymienione w punkcie a) przez Wojewódzki Urząd Pracy w Lublinie, ul. Okopowa 5 lub podmiot przez niego upoważniony do celów sprawozdawczych z realizacji usługi szkolenia, w której brałem udział oraz monitoringu i ewaluacji projektu. c) Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie i po zakończeniu udziału w Projekcie d) Oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez Beneficjenta projektu oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Lublinie Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Data Podpis Uczestnika projektu

5 DECYZJA REKRUTACYJNA: Komisja Kwalifikacyjna zakwalifikowała / nie zakwalifikowała (niepotrzebne skreślić) Pana/Panią... na do udziału w projekcie: JESTEŚMY KOMPETENTNI KLUCZOWO. Uzasadnienie: Kandydat spełnia wymogi kwalifikacyjne/ nie spełnia wymogów kwalifikacyjnych (niepotrzebne skreślić) warunkujących uczestnictwo w szkoleniu Data.. Podpisy członków Komisji Kwalifikacyjnej: 1.Koordynator Projektu 2.Ekspert ds. rekrutacji... 3.Doradca Zawodowy Uwagi..