Stan podłoża kostnego żuchwy u pacjentek po menopauzie z całkowitymi brakami uzębienia (cz. II)

PROTET. STOMATOL., 2007, LVII, 1, 21-26 Stan podłoża kostnego żuchwy u pacjentek po menopauzie z całkowitymi brakami uzębienia (cz. II) Condition of the mandibular bone in postmenopausal edentulous women. Part II Ewa Kulikowska-Bielaczyc, Maria Gołębiewska, Ewa Preferansow Z Zakładu Protetyki Stomatologicznej AM w Białymstoku Kierownik: dr hab. n. med. M. Gołębiewska HASŁA INDEKSOWE: kość żuchwy, menopauza, całkowite braki uzębienia KEY WORDS: mandible, menopause, edentulousness Streszczenie Cel pracy: określenie wpływu obniżonego statusu mineralnego organizmu, wieku i czasu trwania menopauzy na wysokość części zębodołowej żuchwy i grubość istoty zbitej części podstawnej trzonu żuchwy. Materiał i metody: badaniem objęto 69 kobiet po menopauzie z całkowitymi brakami uzębienia, o śr. wieku 67,3 lat. Grupę podzielono na 3 podgrupy zdrową, z osteopenią i z osteoporozą zgodnie z wynikami badań densytometrycznych szyjki kości udowej i kręgosłupa lędźwiowego. Stan kości żuchwy oceniano na zdjęciach pantomograficznych przy pomocy wskaźników IC/IM, PMI i MIC. Wyniki: nie zanotowano istotnych statystycznie zależności między statusem mineralnym organizmu a wartościami wskaźników IC/IM i PMI. Stwierdzona została silnie ujemna korelacja między okresem bezzębia a wskaźnikiem IC/IM. Największe rozwarstwienie istoty zbitej części podstawnej trzonu żuchwy postać C3 wg Klemetti występowało najczęściej w podgrupie z osteoporozą. Wnioski: nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między parametrami gęstościowymi kości kręgosłupa i szyjki kości udowej a stopniem zaniku podłoża kostnego żuchwy. Również wiek i czas trwania menopauzy nie miały wpływu na poziom resorpcji kości żuchwy. Okres trwania bezzębia istotnie wpływał na wysokość części zębodołowej żuchwy. Summary Aim of the study: The aim of the study was to define the influence of the lowered mineral status of the body, age, time after menopause and duration of edentulousness on the height of the alveolar ridge and the thickness of the cortical bone of the basal part of mandible. Material and methods: The study covered 69 women after menopause with total lack of dentition, mean age 67.3 years. On the basis of the results of the densitometric examination of the femoral neck and the lumbar spin, the group was divided into three subgroups: healthy, osteopenic and osteoporotic. The condition of mandibular bone was assessed by means of IC/IM, PMI and MIC indexes. Results: There was no statistically significant relationship between the mineral status of the body and the IC/IM and PMI indexes. Statistically significant negative correlation was found between the duration of edentulousness and IC/IM index. There was no significant correlation between age, time after menopause and the examined indexes. The highest resorption of the cortical bone of the basal part of mandible, C3 according to Klemetti, was most frequently observed in the osteoporotic subgroup. Conclusions: There was no statistically significant correlation between densitometric parameters of the lumbar spine and femoral neck and the level of mandibular atrophy. Age and time after menopause did not affect the level of mandibular bone resorption, either. Duration of edentulousness significantly influenced the height of the alveolar bone. 21

E. Kulikowska-Bielaczyc i inni Główną cechą przebudowy wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy, zachodzącej po ekstrakcji zębów jest postępująca redukcja rozmiaru bezzębnego wyrostka. Zanik ten jest najszybszy w ciągu 6 miesięcy do 2 lat po ekstrakcji, ale u wielu osób przebiega w sposób widoczny do końca życia, powodując utratę znacznych ilości kości szczęk. Praktyczne znaczenie postępującej utraty tkanki kostnej leży w fakcie, że protezy ruchome, które mają za zadanie uzupełnić braki usuniętych zębów, zależne są od podłoża kostnego na którym spoczywają pod względem stabilności, retencji, funkcji, estetyki i komfortu użytkowania. Zanik podłoża kostnego, zachodzący po usunięciu zębów jest procesem miejscowym, jednak jego etiopatogeneza związana jest z działaniem na kość czynników miejscowych i ogólnych (1). Celem pracy było określenie wpływu obniżonego statusu mineralnego organizmu na podłoże kostne żuchwy u kobiet po menopauzie z całkowitymi brakami uzębienia oraz określenie wpływu wieku, czasu trwania menopauzy i okresu bezzębia na stopień zaniku części zębodołowej żuchwy oraz na grubość istoty zbitej części podstawnej trzonu żuchwy. Materiał i metody Badaniem objęto 69 kobiet po menopauzie z całkowitymi brakami uzębienia, o śr. wieku 67,3 lat. Grupę podzielono na 3 podgrupy zdrową, z osteopenią i z osteoporozą w zależności od wyniku badania densytometrycznego (BMD) szyjki kości udowej (F) i części lędźwiowej kręgosłupa (L2-L4), w oparciu o kryteria diagnostycznej oceny gęstości masy kostnej wg WHO (2 4). Metodykę wykonania badania densytometrycznego, sposób dokonywania pomiarów radiometrycznych na zdjęciach pantomograficznych oraz metody zastosowane do analizy statystycznej wyników przedstawiono w pracy pt.: Stan podłoża kostnego żuchwy u pacjentek po menopauzie z częściowymi brakami uzębienia. W badanej grupie kobiet z bezzębiem został zebrany wywiad, uwzględniający wiek, czas trwania menopauzy, okres bezzębia, tryb życia, sposób odżywiania. Z badań wykluczono osoby z niska masą ciała, z osteoporozą wtórną i innymi schorzeniami metabolicznymi oraz stosujące hormonalną terapię zastępczą. Badanie kliniczne obejmowało analizę stanu podłoża śluzówkowego i kostnego, ocenione były posiadane uzupełnienia protetyczne. Pacjentki wyraziły pisemną zgodę na udział w badaniach naukowych. Na prowadzone badania uzyskano zgodę Senackiej Komisji ds. Etyki i Nadzoru nad badaniami na Ludziach i Zwierzętach Akademii Medycznej w Białymstoku. Wyniki Badaną grupę, liczącą 69 osób podzielono na 3 podgrupy: podgrupa kobiet zdrowych (IIa) liczyła 24 osoby, z osteopenią (IIb) 23, z osteoporozą (IIc) 22 osoby. Średni wiek pacjentek wynosił odpowiednio 65,6±9,7, 70±6,9 i 66,5±6,9 lat, średni czas menopauzy 16±9,3, 19,6±6, 17,6±8,9. W podgrupie kobiet zdrowych okres bezzębia wynosił 11,1±7,8 roku, w podgrupie z osteopenią 14,2±7,8, z osteoporozą 12,9±8,5 roku (tab. I). Ocena podłoża kostnego żuchwy przy użyciu wskaźnika IC/IM wskazuje na duży stopień zaniku części zębodołowej żuchwy u pacjentek z bezzębiem. Zanik był największy w podgrupie z osteopenią IC/IM=1,484±0,3, podczas gdy w podgrupie kobiet zdrowych i z osteoporozą wartości tego wskaźnika były zbliżone i wynosiły odpowiednio 1,555±0,26 i 1,548±0,24 (ryc. 1). Najniższa wartość wskaźnika PMI, przy pomocy którego oceniano grubość istoty zbitej części podstawnej trzonu żuchwy, odnotowana została w Ryc. 1. Wskaźniki IC/IM i PMI w grupie z bezzębiem. 22 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 1

Osteoporoza podłoże kostne podgrupie z osteoporozą 0,388±0,1, w podgrupach osób zdrowych i z osteopenią wartości były zbliżone i wynosiły odpowiednio 0,414±0,1 i 0,410±0,1 (ryc.1). Porównanie zaników podłoża kostnego żuchwy pomiędzy podgrupami obrazują tabele II, III, IV. Różnice te nie były istotne statystycznie. Analizę morfologii śródkostnej powierzchni istoty zbitej części podstawnej trzonu żuchwy przy użyciu wskaźnika MIC według Klemetti obrazuje tabela V. W podgrupie kobiet zdrowych u 24% badanych zanotowano postać C1, podczas gdy w podgrupach z osteopenią i z osteoporozą klasa ta występowała znacznie rzadziej po 4,55%. W podgrupie z osteopenią u 77,27% badanych zanotowano postać C2, u 18,18% C3. Klasy C2 i C3 stwierdzone zostały odpowiednio u 68,18% i 27,27% osób z osteoporozą. Przeprowadzona została analiza zależności między wskaźnikami IC/IM i PMI a wiekiem badanych, T a b e l a I. Ogólna charakterystyka badanych pacjentek Grupa Podgrupa Liczba osób Wiek II Bezzębie Okres menopauzy Okres bezzębia IIa Zdrowe 24 65,6 ± 9,7 16,0 ± 9,3 11,1±7,8 IIb Osteopenia 23 70,0 ± 6,9 19,6 ± 6,0 14,2±7,8 IIc Osteoporoza 22 66,5 ± 6,9 17,6 ± 8,9 12,9±8,5 T a b e l a I I. Porównanie zaników podłoża kostnego żuchwy między podgrupą osób zdrowych i z osteoporozą Badana cecha Zdrowe IIa n=24 Osteoporoza IIc n=22 Poziom istotności IC/IM 1,555 ± 0,26 1,548 ± 0,24 0,92 n.s. PMI 0,414 ± 0,10 0,388 ± 0,10 0,38 n.s. n.s. nieistotne statystycznie. T a b e l a I I I. Porównanie zaników podłoża kostnego żuchwy między podgrupą osób zdrowych i z osteopenią Badana cecha Zdrowe IIa n=24 Osteopenia IIb n=23 Poziom istotności IC/IM 1,555 ± 0,26 1,484 ± 0,30 0,38 n.s. PMI 0,414 ± 0,10 0,410 ± 0,11 0,91 n.s. n.s. nieistotne statystycznie. T a b e l a I V. Porównanie zaników podłoża kostnego żuchwy między podgrupą osób z osteopenią i z osteoporozą Badana cecha Osteopenia IIb n=23 Osteoporoza IIc n=22 Poziom istotności IC/IM 1,484 ± 0,30 1,548 ± 0,24 0,43 n.s. PMI 0,410 ± 0,11 0,388 ± 0,10 0,47 n.s. n.s. nieistotne statystycznie. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 1 23

E. Kulikowska-Bielaczyc i inni gęstością mineralną szyjki kości udowej i kręgosłupa lędźwiowego, czasem trwania menopauzy i okresem bezzębia, jak również między wskaźnikami IC/IM i PMI (tab. VI). Stwierdzona została silnie ujemna korelacja między wskaźnikiem IC/IM a okresem bezzębia (r= 0,3316, p=0,005). Nie zanotowano istotnych statystycznie zależności między wskaźnikiem IC/IM a wiekiem badanych, gęstością mineralną szyjki kości udowej i kręgosłupa lędźwiowego, okresem menopauzy i wskaźnikiem PMI. Stwierdzono ujemną korelację między wskaźnikiem PMI a wiekiem kobiet, okresem menopauzy i bezzębia, jednak zależności te nie były istotne statystycznie. Omówienie wyników i dyskusja Zależność między obniżeniem statusu mineralnego organizmu a zanikiem części zębodołowej żuchwy u kobiet po menopauzie nie została jak dotąd jednoznacznie potwierdzona. Niewątpliwie poziom resorpcji części zębodołowej jest wypadkową działania czynników miejscowych i ogólnych, jednak istnieją kontrowersje odnośnie decydującej roli określonej grupy czynników na stopień zaniku kości żuchwy (1, 5, 6, 7). W badaniach własnych wysokość części zębodołowej żuchwy oceniono przy użyciu wskaźnika IC/IM. Różnice w uzyskanych wartościach wskaźnika między podgrupami zdrową, z osteopenią i z osteoporozą u pacjentek z bezzębiem` nie były istotne statystycznie, najniższą wartość zanotowano u pacjentek z osteopenią. Również analiza korelacji między wskaźnikiem IC/IM a wynikami badania densytometrycznego szyjki kości udowej i części lędźwiowej kręgosłupa wskazuje na brak wpływu statusu mineralnego organizmu na wysokość części zębodołowej żuchwy co prawda powyższa korelacja przyjęła wartość dodatnią, jednak nie zanotowano istotności statystycznej uzyskanego wyniku. T a b e l a V. Struktura procentowa MIC w badanych podgrupach Podgrupa C1 C2 C3 Razem Zdrowe (IIa) 24% 72% 4% 100% Osteopenia (IIb) 4,55% 77,27% 18,18% 100% Osteoporoza (IIc) 4,55% 68,18% 27,27% 100% T a b e l a V I. Korelacje między wybranymi cechami a wskaźnikami zaniku podłoża kostnego żuchwy u kobiet z bezzębiem Badana cecha IC/IM PMI r p r p Wiek -0,0113 0,929 n.s. -0,0792 0,531 n.s. BMD F 0,0178 0,887 n.s. 0,2107 0,09 BMD L 0,0789 0,519 n.s. 0,0971 0,428 n.s. Okres menopauzy 0,1386 0,260 n.s. -0,1198 0,331 n.s. Okres bezzębia -0,3316* 0,005* -0,1390 0,255 n.s. IC/IM X X 0,0192 0,875 n.s. PMI 0,0192 0,875 n.s. X X r współczynnik korelacji, * statystycznie istotne, na granicy istotności, n.s. nieistotne statystycznie. 24 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 1

Osteoporoza podłoże kostne Wyniki badań własnych są zgodne z doniesieniami Ortmana i wsp. (7) i Klemetti i wsp.(5, 6), którzy co prawda stwierdzili znaczny zanik części zębodołowej żuchwy u bezzębnych kobiet po menopauzie, jednak za główną jego przyczynę uznali czas trwania bezzębia. Jeffcoat (8) uważa, że osteoporoza powoduje większy od fizjologicznego zanik bezzębnego wyrostka zębodołowego, jednak wpływ ten ma charakter pośredni, związany z wcześniejszą w porównaniu do mężczyzn utratą zębów przez kobiety po menopauzie. Również Kowalczyk i wsp. (9) stwierdzili, że stopień zaniku podłoża kostnego w żuchwie nie zależy od zaawansowania osteoporozy, określanego wskaźnikiem BMD. Odmienne zdanie wyrażają Kribbs i wsp. (10, 11), Hirai i wsp. (12), Habets i wsp. (13) oraz Braas i wsp. (14), którzy uważają osteoporozę za istotny czynnik, prowadzący do znacznego zaniku części zębodołowej żuchwy. W badaniach własnych wskaźnik IC/IM nie wykazał również istotnej korelacji z wiekiem i okresem menopauzy. Podobne wyniki odnotowali Soikkonen i wsp. (15), Kalk i wsp. (16), Rusiniak i wsp. (17), Gołębiewska (18). Według Mloska (19) na zdjęciu pantomograficznym w warunkach prawidłowych istota zbita w części podstawnej trzonu żuchwy winna tworzyć lity, jednorodny, równoległy lub nieco rozszerzający się ku przodowi zarys. Jej wysokość powinna stanowić około 1/5 wysokości żuchwy na poziomie zębów trzonowych i 1/6 na poziomie zębów przedtrzonowych. W przeprowadzonych badaniach wysokość kości korowej części podstawnej trzonu żuchwy była oceniana przy użyciu wskaźnika PMI według Bensona (20). Podgrupa z osteoporozą wykazała się najniższą wartością PMI, jednak różnice w stosunku do osób zdrowych i z osteopenią nie były istotne statystycznie. Obniżenie statusu mineralnego organizmu nie spowodowało więc istotnego zmniejszenia grubości kości korowej w badanej grupie pacjentek. Potwierdza to analiza korelacji między wskaźnikiem PMI a gęstością mineralną szyjki kości udowej i kręgosłupa lędźwiowego wskaźnik ten korelował słabo dodatnio z wartością BMD F wynik na granicy istotności statystycznej. Uzyskane wyniki są zgodne z opiniami innych autorów. Kribbs (11) i Mohajery i wsp. (21) stwierdzili, że grubość kości korowej zmniejsza się jedynie w miarę starzenia. Klemetti i wsp. (22), którzy zanotowali słabo dodatnią korelację między PMI a wynikami badań densytometrycznych szyjki kości udowej i kręgosłupa lędźwiowego uważają, że PMI może być wskaźnikiem zmian w statusie mineralnym tylko wtedy, gdy w sposób znaczący różni się od średnich wartości dla danej populacji. Horner i wsp. (23) uważają, że ścieńczenie warstwy korowej poniżej 3 mm może być związane z niską masą kostną. Autorzy uważają pomiary radiometryczne za jeden z wielu elementów diagnostyki osteopenii i osteoporozy mogą one być użyteczne jako sposób oceny ryzyka tych schorzeń w połączeniu z innymi metodami. Podobnego zdania są Kribbs (24), White (25) i Devlin (26). W odróżnieniu od wyników takich autorów, jak Bras (14), Taguchi (27), Benson (20), Kribbs (11), którzy zauważyli istotne zmniejszenie wymiarów kości korowej żuchwy postępujące w miarę starzenia, w badanej grupie kobiet nie stwierdzono istotnej zależności między wskaźnikiem PMI a wiekiem. Co prawda wskaźnik ten korelował z wiekiem ujemnie, jednak wyniki nie były istotne statystycznie. Również okres menopauzy oraz czas trwania bezzębia pozostawały bez wpływu na wartość omawianego wskaźnika. Analiza morfologii śródkostnej powierzchni części podstawnej trzonu żuchwy przy użyciu wskaźnika MIC wg Klemetti (28) wykazała, że najczęściej występującą postacią tego wskaźnika była klasa C2, stwierdzona u 77,27% badanych kobiet. Klasa C3, która obrazuje najbardziej zaawansowaną resorpcję, występowała częściej w podgrupie z osteoporozą, w porównaniu do podgrup z osteopenią i zdrowych. Wynik ten może sugerować wpływ gęstości mineralnej kośćca na morfologię śródkostnej powierzchni istoty zbitej części podstawnej trzonu żuchwy. Wnioski 1. Nie stwierdzono zależności między obniżeniem statusu mineralnego organizmu a wysokością części zębodołowej żuchwy i grubością istoty zbitej części podstawnej trzonu żuchwy u bezzębnych kobiet po menopauzie. W podgrupie z osteoporozą stwierdzono największą resorpcję istoty zbitej. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 1 25

E. Kulikowska-Bielaczyc i inni 2. Wiek i czas trwania menopauzy pozostały bez wpływu na stopień zaniku podłoża kostnego żuchwy w badanej grupie kobiet z bezzębiem. 3. Okres trwania bezzębia wpływał istotnie na wysokość części zębodołowej żuchwy. Piśmiennictwo 1. Atwood D. A.: Bone loss of edentulous alveolar ridges. J. Periodont., (Spec. Issue) 1979, 50, 11-21. 2. Badurski J., Sawicki A., Boczoń S.: Osteoporoza. Osteoprint, wyd. II, Białystok, 1994. 3. Dao T. T., Anderson J. D., Zarb G. A.: Osteoporosis: a risk factor for osseointegration of dental implant. Int. J. And Maxillof. Impl., 1993, 8, 137-144. 4. Grodstein F., Colditz G. A., Stampfer M. J.: Post-menopausal hormone use and tooth loss: a prospective study. JADA 1996, 127, 370-377. 5. Klemetti E., Vainio P., Lassila V., Alhava E.: Trabecular bone mineral density of mandible and alveolar height in postmenopausal women. Scand. J. Dent. Res., 1993, 101, 166-170. 6. Klemetti E., Vainio P.: Effect of bone mineral density in skeleton and mandible on extraction of teeth and clinical alveolar height. J. Prosthet. Dent., 1993, 69, 21-25. 7. Ortman L. F., Hausmann E., Dunford R. G.: Skeletal osteopenia and residual ridge resorption. J. Prosthet. Dent., 1989, 61, 321-325. 8. Jeffcoat M. K.: Osteoporosis: a possible modifying factor in oral bone loss. Ann. Periodontol., 1998, 3, 1, 312-321. 9. Kowalczyk R., Bohatyrewicz A., Kowalik P.: Radiologiczne objawy osteoporozy w żuchwie. Czas. Stomat., 1997, 6, 424-428. 10. Kribbs P. J., Chesnut III Ch. C., Ott S. M., Kilco yne R. F.: Relationships between mandibular and skeletal bone in an osteoporotic population. J. Prosthet. Dent., 1989, 62, 703-707. 11. Kribbs P. J., Chesnut III Ch. C., Ott S. M., Kilcoyne R. F.: Relationships between mandibular and skeletal bone in a population of normal women. J. Prosthet. Dent., 1990, 63, 86-89. 12. Hirai T., Ishijima T., Hashikawa Y., Yajima T.: Osteoporosis and reduction of residual ridge in edentulous patients. J. Prosthet. Dent., 1993, 69, 49-56. 13. Habets L. L. M. H., Bras J., Borgmeyer-Hoelen A. M. M. J.: Mandibular atrophy and metabolic bone loss. Endocrinology, radiology and histomorphometry. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1988, 17, 208-211. 14. Bras J., Van Ooij C. P., Duns J. Y., Wansink H. M., Driessen R. M., Van der Akker H. P.: Mandibular atrophy and metabolic bone loss. A radiologic analysis of 126 edentulous patients. Int. J. Oral Surg., 1983, 12, 309-313. 15. Soikkonen K., Ainamo A., Xie Q.: Height of the residual ridge and radiographic appearance of bony structure in the jaws of clinically edentulous elderly people. J. Oral Rehabil., 1996, 23, 470-475. 16. Kalk W., De Baat C.: some factors connected with alveolar bone resorption. J. Dent., 1989, 17, 162-165. 17. Rusiniak-Kubik K., Markiewicz H., Spiechowicz E., Mierzwińska E., Kubani M., Szczyrek P., Sawicki A.: Badania kliniczne i radiologiczne manifestacji objawów osteoporozy w obrębie układu stomatognatycznego. Prot. Stom., 1998, 2, 63-69. 18. Gołębiewska M: Badania przyczyn zaników podłoża kostnego bezzębnej żuchwy u kobiet po menopauzie. Rozprawa habilitacyjna. Akademia Medyczna w Białymstoku, 2001. 19. Mlosek K.: W sprawie diagnostyki radiologicznej osteoporosis przede wszystkim obszaru twarzoczaszki. Pol. Przeg. Rad., 1989, 53, 73-77. 20. Benson B. W., Prihoda T. J., Glass B. J.: Variations in adult cortical bone mass as measured by a panoramic mandibular index. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1991, 71, 349-356. 21. Mohajery M., Brooks S. L.: Oral radiographs in the detection of early signs of osteoprosis. Oral Surg. Oral Med. Oral. Pathol., 1992, 73, 112-117. 22. Klemetti E., Kolmakov S., Heiskanen P., Vainio P., Lassila V.: Panoramic mandibular index and bone mineral densities in postmenopausal women. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1993, 75, 774-779. 23. Horner K., Devlin H., Harvey L.: Detecting patients with low skeletal bone mass. J. Dent., 2002, 30, 4, 171-175. 24. Kribbs P.: Comparison of mandibular bone in normal and osteoporotic women. J. Prosthet. Dent., 1990, 63, 218-222. 25. White S.C.: Oral radiographic predictors of osteoporosis. Dentomaxillofacial Rad., 2002, 31, 2, 84-92. 26. Devlin H., Horner K.: Mandibular radiomorphometric indices in the diagnosis of reduced skeletal bone mineral density. Osteoporosis Int., 2002, 13, 5, 373-378. 27. Taguchi A., Tanimoto K., Suei Y., Wada T.: Tooth loss and mandibular osteopenia. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1995, 79, 127-132. 28. Klemetti E., Kolmakov E., Kröger H.: Pantomography in assessment of the osteoporosis risk group. Scand. J. Dent. Res., 1994, 102, 68-72. Zaakceptowano do druku: 7.IX.2006 r. Adres autorów: 15-276 Białystok, ul. M. C.Skłodowskiej 24a. Zarząd Główny PTS 2006. 26 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 1