Diagnostyka i planowanie leczenia protetycznego u pacjentów bezzębnych z osteoporozą

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2014, LXIV, 4, Diagnostyka i planowanie leczenia protetycznego u pacjentów bezzębnych z osteoporozą Diagnostics and prosthetic treatment planning in edentulous patients with osteoporosis Elżbieta Wojtyńska, Bohdan Bączkowski, Mariusz Cierech, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: osteoporoza, diagnostyka, czynniki ryzyka złamań KEY WORDS: osteoporosis, diagnostics, fracture risk factors Streszczenie Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych z osteoporozą ze względu na zaawansowane zmiany w obrębie podłoża protetycznego, zmiany geriatryczne związane z wiekiem pacjentów oraz współistniejące schorzenia ogólnoustrojowe stanowi często duży problem dla lekarzy klinicystów. Intensywny rozwój protetyki stomatologicznej, implantologii, chirurgii stomatologicznej i radiologii poszerza możliwości rozwiązań leczniczych. Ogromne znaczenie w diagnostyce i podejmowaniu decyzji terapeutycznych ma wiedza dotycząca miejscowych i ogólnoustrojowych procesów patologicznych i ich wpływu na stan podłoża protetycznego. Summary Due to advanced changes in the oral cavity, age related geriatric changes in patients and concomitant systemic diseases, prosthetic rehabilitation of edentulous patients with osteoporosis poses a serious problem for clinicians. Intensive development of prosthodontics, implantology, oral surgery and radiology expands possibilities for more effective therapeutic solutions. Knowledge of local and systemic pathological processes and their impact on the denture foundation plays an extremely important role in the diagnosis and therapeutic decisions. Planując leczenie protetyczne u pacjentów bezzębnych z osteoporozą należy położyć szczególny nacisk na analizę danych uzyskanych podczas wywiadu ogólnego, badania przedmiotowego oraz przeprowadzonych badań dodatkowych. W związku z poprawą warunków życia, intensywnym rozwojem diagnostyki i metod leczenia, znacznym dostępem do usług medycznych oraz wzrostem świadomości prozdrowotnej społeczeństwa obserwowane 239

2 E. Wojtyńska i inni jest wydłużenie życia populacji. Tendencja ta w połączeniu z niskim przyrostem naturalnym wpływa na zmianę rozkładu ilościowego w poszczególnych grupach wiekowych i wzrost populacji osób w zaawansowanym wieku. Coraz częściej pacjenci bezzębni, to osoby w podeszłym wieku, u których już na etapie planowania leczenia należy uwzględnić zmiany geriatryczne i współistniejące schorzenia ogólnoustrojowe. W krajach europejskich wiek starczy odnosi się do osób, które ukończyły 65 lat i więcej, zgodnie z podziałem WHO przedział wiekowy między 60 a 74 rokiem życia to wiek stary, natomiast wiek starczy obejmuje osoby między 75 a 89 rokiem życia. W Polsce środowisko gerontologów określa jako osoby starsze pacjentów po 65 roku życia, szacuje się, że w 2010 roku 13,5% populacji Polski to osoby, które osiągnęły lub przekroczyły 65 rok życia (1,2). Starzenie się organizmu nasilone w tej grupie wiekowej pociąga za sobą szereg zmian, które mogą wpływać na rehabilitację układu stomatognatycznego (zmiany biochemiczne w tkankach i układach, spadek wydolności, obniżona odporność organizmu, większa podatność na choroby systemowe, zmniejszenie zdolności adaptacyjnych, zaburzenia poznawcze demencja starcza, zaburzenia motoryczne). Przyjmuje się, że ponad 80% pacjentów powyżej 65 roku życia cierpi na przynajmniej jedną chorobę układową a znaczny odsetek przyjmuje 5 lub więcej leków, których działania niepożądane mogą skutkować zaburzeniami w obrębie jamy ustnej np. kserostomią (1). W przypadku pacjentów z osteoporozą, która charakteryzuje się spadkiem masy kostnej oraz jej nieprawidłową budową mikroskopową, dochodzi do zmniejszenia grubości kości korowej oraz zaniku beleczek kostnych kości gąbczastej (3). Zmiany te dotyczą również kości podłoża protetycznego, wpływając na przebieg procesów resorpcji, funkcję i wydolność narządu żucia. Osteoporoza jest zaliczana do chorób cywilizacyjnych, nasila się po 50 roku życia, często przebiega bezobjawowo a pierwszym klinicznym objawem są patologiczne złamania. Aktualne diagnostyczno-terapeutyczne zalecenia mają na celu zapobieganie złamaniom osteoporotycznym, które prowadzą do obniżenia sprawności fizycznej i jakości życia pacjenta, kalectwa a w skrajnych przypadkach do śmierci. Algorytm postępowania diagnostycznego zaleca: ocenę występowania czynników ryzyka złamań u danego pacjenta, ustalenie ryzyka złamań dla występujących czynników oraz wykonanie badania densytometrycznego (badanie kości metodą DEXA) (3-5). Decyzje terapeutyczne podejmowane są po analizie wszystkich składowych i ich wzajemnych zależnościach. Wśród długiej listy czynników ryzyka do najważniejszych zaliczono: wiek dla kobiet >65 lat i dla mężczyzn >70 lat, przebyte złamania kości o charakterze osteoporotycznym, przewlekłe przyjmowanie kortykosterydów, płeć żeńską, rasę białą, skłonność do upadków (tab. I). Przeprowadzone ogólnoświatowe badania dotyczące epidemiologii złamań pozwoliły na określenie wartości ryzyka względnego (RW) poszczególnych czynników, które wskazują o ile zwiększa się ryzyko złamania u osoby nim obciążonej w porównaniu z ryzykiem populacji ogólnej (tab. II) (3-6). Już na etapie badania pacjenta lekarz stomatolog może zwrócić uwagę na występujące czynniki ryzyka, wstępnie oszacować względne ryzyko złamań i skierować pacjenta do lekarza rodzinnego lub poradni chorób metabolicznych kości w celu dalszej diagnostyki i ewentualnego leczenia. Biorąc pod uwagę wiek i płeć pacjentów, którzy zgłaszają się do leczenia protetycznego, liczba osób u których stwierdza się występowanie przynajmniej dwóch czynników ryzyka jest znaczna. Znajomość współczesnych standardów diagnostyki osteoporozy pozwala lekarzowi uczulić pacjentów na problem złamań osteoporotycznych, co może procentować mniejszą 240 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 4

3 Osteoporoza T a b e l a I. Czynniki ryzyka złamań kości zależne i niezależne od BMD Czynniki ryzyka złamań kości Niezależne od BMD Zależne od BMD Wiek Płeć żeńska Przebyte złamania OP kości Rasa biała Skłonność do upadków Przedwczesna menopauza Stosowanie kortykosteroidów Pierwotny i wtórny brak miesiączki Złamanie b.k.k.u. w rodzinie Pierwotny i wtórny hipogonadyzm u mężczyzn Niski ciężar ciała/niski BMI Długie unieruchomienie Palenie papierosów Niedobór wapnia w diecie Picie alkoholu Niedobór witaminy D T a b e l a I I. Czynniki ryzyka złamań kości i odpowiadające im współczynniki ryzyka względnego RW Czynniki ryzyka złamań kości RW Przebyte złamania osteoporotyczne po 50rż 1,7 Przebyte złamania osteoporotyczne u rodziców 2,2 Niski wskaźnik masy ciała <19 1,8 Aktualne palenie papierosów 1,7 Długotrwałe przyjmowanie leków przeciwpadaczkowych 2,0 Długotrwałe przyjmowanie leków nasennych 1,6 Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów 2,3 Niezdolność do samodzielnego wstania z fotela 2,5 Osteoporoza wtórna (RZS) 1,8 Nadużywanie alkoholu 1,7 Przebyta nadczynność tarczycy 1,7 Zły ogólny stan zdrowia w ocenie pacjenta 1,6 Tętno spoczynkowe >80/min 1,7 liczbą złamań nasady dalszej przedramienia, trzonów kręgowych czy nasady bliższej kości udowej i uniknąć poważnych powikłań ze strony zarówno układu ruchu (unieruchomienie, kalectwo), jak też układu krążenia czy układu oddechowego. Jednocześnie wiedza dotycząca tego schorzenia może przyczynić się do tego, by podczas badania pacjenta skoncentrować się PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 4 241

4 E. Wojtyńska i inni na zmianach podłoża kostnego zarówno w obrazie klinicznym jak i radiologicznym. W badaniu przedmiotowym zewnątrzustnym u pacjentów bezzębnych zwracają uwagę zmiany wynikające z utraty uzębienia, jak również zmiany geriatryczne (starcze i zanikowe) dotyczące powłok skórnych, tkanki mięśniowej i podłoża kostnego. Obserwuje się cechy starczej fizjonomii obejmujące zmianę profilu twarzy z uwydatnieniem bródki i zapadnięciem okolicy podnosowej, skrócenie dolnego odcinka twarzy, pogłębienie bruzdy nosowo-wargowej oraz dodatkowych bruzd mimicznych, zwiotczenie warg z opadaniem kącików ust, obniżoną ruchomość m. okrężnego ust, zapadnięcie policzków i uwydatnienie kości policzkowych w wyniku atrofii mięśniowej. Zmiany zanikowe tkanki kostnej manifestują się rozwarciem kąta żuchwy i zmniejszoną szerokością środkowego odcinka twarzy spowodowaną resorpcją bezzębnej szczęki i atrofią mięśni. W badaniu wewnątrzustnym uwagę zwraca mała podatność tkanek miękkich pokrywających atroficzne podłoże kostne, cienka błona śluzowa, mniej elastyczna, wrażliwa na urazy, charakteryzująca się spadkiem zdolności regeneracyjnych i spowolnionym procesem gojenia. Dodatkowo obserwowana jest mniejsza ilość i zaburzona jakość śliny, jako następstwo zmniejszenia wydzielania gruczołów ślinowych lub wpływ schorzeń ogólnoustrojowych i przyjmowanych leków na funkcje wydzielniczą ślinianek. Przewaga procesów katabolicznych nad anabolicznymi w obrębie tkanki kostnej oraz zmiany degeneracyjne w przebiegu osteoporozy manifestują się znacznym pionowym i poziomym zanikiem struktur kostnych wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy, prowadząc do zmian zanikowych w obrębie guzów wyrostków zębodołowych szczęki, pozornego spłaszczenia podniebienia twardego, często z uwydatnieniem wału podniebiennego. W przypadku intensywnie postępujących procesów atroficznych w szczęce dochodzi do przemieszczenia brodawki przysiecznej do przodu od grzbietu wyrostka, zaniku tylnej ściany guzów wyrostka zębodołowego szczęki, spłaszczenia wyrostka zębodołowego i przemieszczenia przyczepów ruchomej błony śluzowej, co skutkuje znacznym zawężeniem strefy nieruchomej błony śluzowej. W żuchwie stwierdza się pozorną transpozycję otworów bródkowych na grzbietową powierzchnię wyrostka, przemieszczenie i uwydatnienie kresy skośnej wewnętrznej oraz kolca mięśnia bródkowo językowego, zupełnie płaski wyrostek lub pozornie dobrze zachowany ruchomy grzebień koguci, twarde i niepodatne dno jamy ustnej. Dodatkowo rozrośnięty język, zwłaszcza u nasady i osłabione napięcie mięśni żwaczy oraz mięśnia okrężnego ust, znacznie zawężają i zaburzają przestrzeń neutralną. Stan podłoża protetycznego oraz nasilenie zmian destrukcyjnych w obrębie układu stomatognatycznego jest wypadkową wielu czynników zarówno ogólnych, jak i miejscowych obejmujących: przyczynę i czas utraty zębów, przebieg leczenia protetycznego, rodzaj użytkowanych uzupełnień, opiekę następową, rozkład sił zgryzowych, przebieg płaszczyzny okluzyjnej oraz kontakty zwarciowe w okluzji statycznej i dynamicznej, wiek pacjenta, płeć, dietę, schorzenia ogólnoustrojowe i przyjmowane leki, jak również status mineralny i gospodarkę hormonalną. Dlatego dokładna analiza zmian podłoża, i stopnia ich nasilenia pozwala na właściwe zaplanowanie rehabilitacji protetycznej pacjentów bezzębnych. W każdym przypadku należy indywidualnie ocenić stan podłoża protetycznego, jego ukształtowanie, stopień zaniku, ruchomość wyrostków zębodołowych, kształt i wysklepienie podniebienia twardego i wału podniebiennego, bolesność palpacyjną w okolicy otworów bródkowych i kresy żuchwowo-gnykowej, przyczepy ruchomej błony śluzowej, spoistość i podatność błony śluzowej podłoża, budowę 242 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 4

5 Osteoporoza anatomiczną miejsc, w których możliwe jest poszerzenie płyty protezy (okolica podjęzykowa, kieszeń policzkowa, strefa przyjęzykowa, przestrzeń pozatrzonowcowa i strefa przyguzowa, stan napięcia mięśni warg i policzków, oraz przestrzenne położenie wyrostka zębodołowego szczęki w stosunku do części zębodołowej żuchwy i kierunek przebiegu linii międzywyrostkowej). Dopiero analiza wszystkich wyżej wymienionych danych pozwoli na wstępne zaplanowanie rehabilitacji protetycznej, z uwzględnieniem zasięgu i kształtu przyszłej protezy, wkomponowanej w przestrzeń neutralną i pomoże w wyborze materiałów oraz metody wyciskowej, z uwzględnieniem np. wycisku wybiórczo-odciążającego w przypadku dużych różnic w podatności błony śluzowej, obecności ostrych brzegów kostnych, bolesności palpacyjnej w okolicy otworów bródkowych umiejscowionych na szczycie części zębodołowej żuchwy, bądź w przypadku przerostów włóknistych wyrostków zębodołowych (grzebieni kogucich), gdzie wykonanie klasycznego wycisku czynnościowego doprowadzi do nadmiernej kompresji zmienionych tkanek i przekłamania w odwzorowanym obrazie podłoża protetycznego. Dalsze postępowanie diagnostyczne powinno obejmować wstępne ustalenie centralnego zwarcia i przeniesienie tej relacji do artykulatora w celu dokładnej analizy relacji międzywyrostkowej we wszystkich płaszczyznach i oceny przestrzeni do ustawienia zębów w protezach oraz przebiegu linii międzywyrostkowej i jej korelacji z wyznaczoną płaszczyzną zgryzową. Ważnym narzędziem diagnostycznym pomocnym w ocenie ilościowej i jakościowej struktur kostnych podłoża protetycznego są badania radiologiczne. Podstawowym badaniem RTG wykonywanym na etapie planowania leczenia protetycznego jest zdjęcie pantomograficzne. W przypadku pacjentów bezzębnych z osteoporozą zaleca się wykonanie RTG z kalibrowanym markerem, co pozwala na dokładniejsze pomiary pionowego wymiaru tkanki kostnej eliminując niekorzystny wpływ występującego w tej technice powiększenia obrazu. Zdjęcie to pozwala ocenić stopień zaniku wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy, zarys dolnego brzegu blaszki zbitej żuchwy, umiejscowienie istotnych struktur anatomicznych, takich jak: nerw zębodołowy dolny, ujścia nerwu bródkowego oraz zarys zatok szczękowych. Analizę stanu kości żuchwy przeprowadzamy według następujących wskaźników: wskaźnik MIC (Mandibular Inferior Cortex) według Klemetti, który służy do oceny morfologii warstwy korowej trzonu żuchwy za otworem bródkowym. W zależności od obrazu dolnego brzegu blaszki zbitej zmiany zalicza się do jednej z trzech klas: C1 krawędź śródkostna jest równa i gładka, C2 krawędź śródkostna ma półksiężycowate zachyłki z jednej lub obydwu stron żuchwy, C3 krawędź jest wyraźnie poszarpana lub ma postać co najmniej trzech warstw (7). Można dokonać również pomiarów liniowych w okolicy otworu bródkowego mierząc wysokość od dolnej granicy żuchwy do dolnego brzegu otworu bródkowego (h [mm]), ponieważ zgodnie z teorią Wical a i Swoope a (8) wysokość ta nie zmienia się w ciągu życia i stanowi 1/3 całkowitej wysokości trzonu żuchwy, podczas gdy 2/3 znajdujące się powyżej otworu bródkowego podlegają z wiekiem procesowi resorpcji. Opierając się na przybliżonym stosunku 3:1 można obliczyć indywidualną dla danego pacjenta całkowitą wysokość trzonu żuchwy zanim rozpoczęła się jego resorpcja (3 x h [mm]). Mierząc aktualną wysokość trzonu żuchwy, czyli odległość między jej granicą dolną i górną (H [mm]) można także obliczyć procentowo, ile wynosi zanik tkanki kostnej żuchwy u danej osoby (mandibular bone loss [%]), jest to bowiem różnica pomiędzy całkowitą (3 x h) i aktualną (H) wysokością trzonu żuchwy (9-13). W przypadku pacjentów, ze znacznymi zanikami podłoża protetycznego u których PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 4 243

6 E. Wojtyńska i inni uzyskanie zadowalającej retencji i stabilizacji protez całkowitych pomimo prawidłowo przeprowadzonej diagnostyki i zaplanowania leczenia z uwzględnieniem wymienionych założeń jest niezmiernie trudne należy rozważyć leczenie implantoprotetyczne. W tej grupie pacjentów wykorzystanie tomografii komputerowej (trójwymiarowego obrazowania tkanek) staje się metodą z wyboru w pozycjonowaniu wszczepów (14, 15). Obrazowanie tomograficzne, wspomagane systemami do trójwymiarowej wizualizacji tkanek pozwala na dowolne tworzenie rekonstrukcji badanych obiektów, ze szczególnym uwzględnieniem analizy wymiaru przedsionkowo-językowego wyrostka, przy zachowaniu skali 1:1, co umożliwia dokonywanie dokładnych pomiarów. W stomatologii coraz częściej stosowane są także aparaty z wiązką stożkową, które podczas badania emitują znacząco niższą dawkę promieniowania w porównaniu z tomografią spiralną. Ocena podłoża protetycznego uzupełniona o badanie CBCT pozwala porównać trójwymiarowy obraz podłoża kostnego z informacjami uzyskanymi w badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz pomiarami uzyskanymi na zdjęć pantomograficznych. Piśmiennictwo 1. Koczorowski R.: Geroprotetyka.Rekonstrukcje narządu żucia u osób starszych. Med Tour Press Int., Warszawa 2010, Kaczmarek U.: Wiedza na temat starzenia i postrzeganie osób w wieku starszym przez studentów stomatologii. Dent. Med. Probl., 2011, 48, 4, Czerwiński E.: Osteoporoza w praktyce lekarskiej. Med. Dypl. Wydanie Specjalne., 2004, Lorenc R.S., Olsztyński W.P.: Osteoporoza poradnik dla lekarzy. Biuro Gamma, Warszawa Goncerz G.: Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie aktualizacja Reumatologia, 2013, 1, Badurski J., Czerwiński E., Marcinowska- Suchowierska E.: Osteoporoza ocena ryzyka złamania. Status Quo Arte Anno 2007/2008: Przegląd stanowisk: Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), Europejskiej Agencji Medycznej (EMEA), Europejskiego Towarzystwa Klinicznych i Ekonomicznych Aspektów Osteoporozy (ESEAO), Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy (IOF), Polskiej Fundacji Osteoporozy (PFO) i Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii (PTOA). Post. Nauk Med., 2008, 6, Klemetti E.: Pantomography in assessment of the osteoporosis risk group. Scand. J. Dent. Res., 1994, 102, Wical K.E., Swoope C.C.: Studies of residual ridge resorption. Part I. Use of panoramic radiographs for evaluation and classification of mandibular resorption. J. Prosthet. Dent., 1974, 32, Drozdzowska B., Michno A., Michno M., Dąbrówka K.: Przydatność zdjęcia pantomograficznego w rozpoznawaniu osteoporozy na podstawie piśmiennictwa Nowa Stomatol., 2001, 3, Horner K., Devlin H.: The relationships between two indices of mandibular bone quality and bone mineral density measured by dual energy X-ray absorptiometry. Dentomaxillofac. Radiol., 1998, 27, Klemetti E.: Panoramic mandibular index and bone mineral densities in postmenopausal women. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1993, 75, Mohajery M.: Oral radiographs in the detection of early signs of osteoporosis. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1992, 73, Watson E.L.: The measurement of mandibular cortical bone height in osteoporotic vs. non-osteoporotic postmenopausal women. J. Special Care Dent., 1995, 15, 3, PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 4

7 Osteoporoza 14. Wanschitz F., Birkfellner W., Figl M., Patruta S., Wagner A., Watzinger F., Yerit K., Schicho K., Hanel R., Kainberger F., Imhof H., Bergmann H., Ewers R.: Computer-enhanced stereoscopic vision in a head-mounted display for oral implant surgery. Clin. Oral Impl. Res. 2002, 13, Łomżyński Ł., Mierzwińska-Nastalska E., Bączkowski B., Jaworska-Zaremba M., Wojtyńska E.: Diagnostyka i planowanie leczenia implantoprotetycznego z wykorzystaniem specjalistycznego oprogramowania do trójwymiarowej wizualizacji tkanek zalety oraz ograniczenia systemu. Część I: Opis i zalety systemu. Prot. Stomatol., 2008, 63, 2, Zaakceptowano do druku: r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 4 245