Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie Jak wspomniano we wcześniejszych artykułach cyklu, strategia postępowania w migotaniu przedsionków (AF) polega albo na kontroli częstości rytmu komór i zapobieganiu incydentom-zakrzepowo zatorowym lub na przywróceniu rytmu zatokowego i jego utrzymaniu. Jak wspomniano we wcześniejszych artykułach cyklu, strategia postępowania w migotaniu przedsionków (AF) polega albo na kontroli częstości rytmu komór i zapobieganiu incydentom-zakrzepowo zatorowym lub na przywróceniu rytmu zatokowego i jego utrzymaniu. W tym opracowaniu omówione zostaną metody przywrócenia rytmu zatokowego oraz farmakologiczne metody jego utrzymania. Kardiowersja farmakologiczna Skuteczność kardiowersji farmakologicznej jest największa w ciągu 7 dni od początku epizodu AF. Należy jednak pamiętać, że u dużej części pacjentów migotanie ustępuje samoistnie w ciągu 24 do 48 godzin i w tym okresie przewaga leków antyarytmicznych nad placebo jest niewielka. Część leków cechuje ponadto kilkudniowe opóźnienie pomiędzy rozpoczęciem leczenia a przywróceniem rytmu zatokowego. W Tabeli 1 przedstawiono zalecenia dotyczące kardiowersji farmakologicznej. 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/10
Kardiowersja elektryczna Najszybszą metodą przywrócenia rytmu zatokowego jest kardiowersja elektryczna. Kardiowersję powinno się wykonywać w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym (pacjent powinien być na czczo). Skuteczność kardiowesji zależy od podłoża arytmii oraz od natężenia stosowanego impulsu elektrycznego. W przypadku impulsu jednofazowego przywrócenie rytmu zatokowego, oceniane bezpośrednio po zabiegu, w przypadku energii 100J uzyskano u 14% pacjentów; dla 200J i 360J było to odpowiednio 39% i 95%. Rozpoczynanie od niskiego natężenia powodowało konieczność stosowania kolejnych wyładowań i w rezultacie większej łącznej stosowanej energii. Dlatego zarówno w przypadku stosowania impulsów jedno- i dwufazowych zaleca się rozpoczynanie od natężenia 200J lub więcej. W Tabeli 2 przedstawiono zalecenia dotyczące kardiowersji elektrycznej. 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/10
Przerywanie napadu poza szpitalem W celu poprawy jakości życia pacjentów z AF, obniżenia częstości hospitalizacji oraz redukcji kosztów związanych z leczeniem AF opracowano tzw. strategię,,tabletki w kieszeni" (ang. pill-in-the-pocket), która polega na możliwości przyjęcia określonego leku w warunkach pozaszpitalnych. Podstawowymi warunkami, jakie należy spełnić by móc zastosować taką terapię u wybranego pacjenta jest wykazanie w warunkach szpitalnych skuteczności i bezpieczeństwa danego postępowania. Strategia polega na przyjęciu przez pacjenta doustnie pojedynczej dawki leku przeciwarytmicznego (propafenonu lub flekainidu). Terapia taka jest najbezpieczniejsza u osób bez strukturalnej choroby serca (samotne migotanie przedsionków lone AF). Inne warunki 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/10
bezpieczeństwa, takiej terapii podano w Tabeli 3. Przed podaniem propafenonu (w polskich warunkach jest to w zasadzie jedyny dostępny w tej sytuacji lek) należy zastosować (minimum na 30 minut przed przyjęciem leku antyarytmicznego) beta-bloker lub niedihydropirydynowego antagonistę wapnia, w celu ochrony przed szybkim przewodzeniem w węźle AV w razie powstania trzepotania przedsionków. Alternatywą pozostaje przepisanie na stałe leków zwalniających przewodzenie w węźle AV. Utrzymanie rytmu zatokowego Migotanie przedsionków (także napadowe) jest chorobą przewlekłą ze skłonnością do nawrotów, które w różnym czasie od przywrócenia rytmu zatokowego występują u większości pacjentów. Stosowanie leków przeciwarytmicznych ma na celu utrzymanie rytmu zatokowego, redukcję objawów, poprawę wydolności fizycznej i funkcji hemodynamicznej oraz zapobieganie kardiomiopatii tachyarytmicznej. Ponieważ czynniki ryzyka nawrotu migotania przedsionków (zaawansowany wiek, niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, powiększenie lewego przedsionka i upośledzona funkcja lewej komory) są również czynnikami ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, kontrola rytmu nie musi prowadzić do zmniejszenia ryzyka wystąpienia udaru mózgu. W badaniach porównujących strategię kontroli rytmu z kontrolą częstości rytmu komór w obrębie AF i profilaktyką przeciwzakrzepową nie wykazały redukcji śmiertelności, częstości występowania udaru mózgu czy powikłań zakrzepowo zatorowych, u osób u których dążono do przywrócenia i utrzymania rytmu zatokowego. Należy pamiętać o najważniejszym działaniu niepożądanym leków antyarytmicznych, jakim jest ich proarytmiczny potencjał, oraz o czynnikach zwiększających ryzyko wystąpienia groźnych komorowych zaburzeń rytmu (Tabela 4). 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/10
Strategia wyboru terapii w celu utrzymania rytmu zatokowego polega na wyborze w pierwszej kolejności leków bezpiecznych. Na Rycinie 1 przedstawiono postępowanie w zależności od obecności współistniejących chorób układu sercowo-naczyniowego. Należy podkreślić, że zalecane na danym etapie leki wymienione są w kolejności alfabetycznej, a nie w kolejności, według jakiej powinny być stosowane. Przejście do kolejnego etapu leczenia nie musi być poprzedzone wypróbowaniem wszystkich leków z danego poziomu. Warto podkreślić tym samym wysoką pozycję ablacji w tym schemacie postępowania. W przypadku nieskuteczności już jednego leku, jako drugi etap postępowania może być wybrana ablacja (Rycina 1). 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/10
2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/10
Strategie postępowania w migotaniu przedsionków Postępowanie w AF zależy od rodzaju migotania przedsionków i objawów, jakie powoduje. Podstawowy wybór obejmuje przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie (rythm control) lub kontrolę częstości rytmu komór w obrębie migotania przedsionków i leczenie przeciwzakrzepowe (rate control). Ta ostatnia strategia stosowana jest jako podstawa leczenia utrwalonego migotania przedsionków. Alternatywą dla farmakoterapii pozostaje ablacja stosowana w przypadku braku skuteczności leków antyarytmicznych. Schemat postępowania przedstawiono na Rycinie 2, 3 oraz 4. 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/10
Rycina 2. Schemat postępowanie w przypadku świeżo wykrytego migotania przedsionków. Rycina 3. Schemat postępowanie w przypadku nawracającego napadowego migotania przedsionków (ablacja odnosi się do ablacji przezskórnej). 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 8/10
Rycina 4. Schemat postępowanie w przypadku przetrwałego i utrwalonego migotania przedsionków (ablacja odnosi się do ablacji przezskórnej). 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 9/10
Piśmiennictwo 1. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: full text. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation); www.escardio.org 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 10/10