Bezpłytowe protezy overdentures bezzębnej szczęki oparte na wszczepach śródkostnych

Ryszard Koczorowski Bezpłytowe protezy overdentures bezzębnej szczęki oparte na wszczepach śródkostnych Overdentures of an edentulous maxillae without the palatal plate supported on intraosseous implants Streszczenie Całkowite protezy bezzębnej szczęki wykonane metodami tradycyjnymi częstokroć nie dają pacjentowi pełnego zadowolenia z powodu rozległej płyty podniebiennej oraz poziomych lub pionowych przemieszczeń w odniesieniu do podłoża. Celem tej pracy jest prezentacja pacjentów z bezzębną szczęką, u których wykonano całkowite overdentures oparte na wszczepach śródkostnych. Kliniczne obserwacje dotyczyły bezzębnych pacjentów, którzy byli leczeni protezami szczęki opartymi na implantach śrubowych. Dla każdego pacjenta przygotowano całkowite overdentures bez podniebiennej płyty. Ruchome protezy szczęki utrzymywane mechanicznie na podłożu dzięki użyciu precyzyjnych elementów retencyjnych były wsparte na dwuetapowych wszczepach śródkostnych implantologicznego systemu Osteoplant. Protezy były kotwiczone do metalowych struktur łączących implanty za pomocą zatrzasków clip-bar lub Ceka Revax, a taka mechaniczna retencja pozwoliła na znaczną redukcję metalowo-akrylowej płyty podniebiennej. Na bazie klinicznych obserwacji pacjentów, ich opinii i systematycznych półrocznych kontroli stwierdzono, iż overdentures w bezzębnej szczęce przygotowane w powyższy sposób posiadają dobrą stabilność, zapewniają profilaktykę poziomych i pionowych przemieszczeń uzupełnienia oraz sprzyjają dobrej adaptacji poprawiając tym samym samopoczucie pacjentom. Podsumowując można stwierdzić, iż overdentures oparte na implantach i pozbawione podniebiennej płyty mogą być bardziej efektywne i komfortowe aniżeli tradycyjne całkowite protezy, co u pacjentów z niektórymi zawodami jest bardzo istotne. Abstract Traditional complete dentures of an edentulous maxillae often do not ensure the patient s satisfaction because of a large palatal plate and prosthesis mobility. The aim of this paper was to present patients with an overdenture of edentulous maxillae without the palatal plate, supported on intraosseous implants. Clinical observation included edentulous patients who were treated with maxillary overdentures supported on screw implants. A complete denture without the palatal plate was prepared for each patient. Maxillary removable prosthesis were retained mechanically on the prosthetic base using various types of precision prosthetic attachments. These prostheses were supported on two-stage intraosseous implants of the Osteoplant Implantology System. The mechanical retention of dentures permitted elimination of palatal plates. The prostheses were attached to implant metal structures with clip-bars and Ceka Revax. On the basis of clinical observation of the patients, their opinions and half-yearly check-ups it was found that overdenture of an edentulous maxillae without palatal plates, retained mechanically with intraoseous implants, demonstrate stability, prevent vertical and horizontal mobility and ensure good adaptation, thus improving patients well-being. Overdentures of an edentulous maxillae without palatal plates supported on implants, may be more effective and comfortable than traditional complete dentures in patients with certain professions. Zakład Gerostomatologii Katedry Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr hab. Ryszard Koczorowski, prof. UM Słowa kluczowe: wszczepy śródkostne, overdentures, szczęka, elementy retencyjne Key words: intraosseous implants, overdentures, maxilla, retentive elements Rekonstrukcja uzębienia w bezzębnej szczęce jest niejednokrotnie dużym wyzwaniem dla lekarza stomatologa, zwłaszcza gdy pacjent zgłasza trudności adaptacyjne do wykonanych wcześniej kilku protez całkowitych przygotowanych według metod tradycyjnych. Chociaż problem z adaptacją do całkowitej protezy dotyczy częściej pacjentów z bezzębną żuchwą, to jednak nierzadko, szczególnie w grupie osób wykonujących określone zawody, trudności mogą dotyczyć także użytkowników protez w bezzębnej szczęce. Brak pełnej adaptacji do górnej protezy całkowitej wynikać może z rozległej, przykrywającej całe twarde podniebienie płyty, jej grubości lub gładkiej polerowanej powierzchni, odruchów wymiotnych spowodowanych dalekim zasięgiem płyty, a u niektórych osób kłopotami z percepcją smaku i kształtowaniem kęsów pokarmowych. Niektórzy podkreślają wpływ akrylowej protezy na powstawanie stomatopatii protetycznych lub kłopoty z funkcją żucia i fonetyką (1, 2, 3, 4). Rozległa akrylowa płyta podniebienna utrudnia odprowadzanie ciepła z tkanek podniebienia, a niejednorodna struktura tworzywa akrylowego sprzyja rozwojowi procesów grzybiczych (5). Wykonywanie niektórych zawodów lub uprawianie sportu wymaga skutecznych procedur protetycznych zapewniających poczucie pewności i sprawności czynnościowej narządu żucia w wielu aspektach. Niektórzy nawet w przypadku dobrych warunków dla czynnościowego przyssania gwarantujących całkiem zadowalające utrzymanie (przyssanie) całkowitej pro- 11

tezy zgłaszają problemy wynikające z jej poziomych, niekiedy znacznych, bo nawet kilkumilimetrowych, przemieszczeń w odniesieniu do kostnego podłoża i sygnalizują obawy jej wypadnięcia. Ta ruchomość protezy na podłożu wynikać może albo ze znacznej podatności błony śluzowej i jej przemieszczeń w odniesieniu do kostnego podłoża, lub też z przemieszczeń uzupełnienia w odniesieniu do błony śluzowej, którym sprzyja śluzowo-ślinowy film kohezyjny. Najczęściej jednak oba te czynniki współuczestniczą w horyzontalnych ruchach protezy, które w wielu przypadkach widoczne są dla otoczenia. Śródkostne wszczepy dentystyczne ankylotycznie połączone z kością protetycznego podłoża stwarzają obecnie szerokie możliwości leczenia bezzębnych pacjentów i pozwalają na wykonanie sprawniejszych czynnościowo protez zębowych. Jest powszechnie wiadomo, że rodzaj i konstrukcja protetycznego uzupełnienia w dużym stopniu jest uzależniona od liczby implantowanych filarów jak i ich rozmieszczenia (6, 7, 8, 9, 10). Wykonanie protez stałych, które rekonstruują bezzębny łuk szczęki wymaga znacznie większej liczby implantów niż proteza ruchoma, która obciąża podłoże śluzowo-kostne. Większość autorów uważa, że wykonanie w pełni podpartej na wszczepach śródkostnych protezy wymaga co najmniej 4 lub 5 filarów odpowiednio rozmieszczonych w strukturach kostnych wyrostka zębodołowego. Inni optują za większą liczbą wszczepionych filarów (co najmniej 6, 7 lub 8), jednak taka procedura wymaga zarówno odpowiednich warunków anatomicznych implantowanego podłoża, rozległego a tym samym i bardziej traumatycznego zabiegu chirurgicznego jak i znacznych nakładów finansowych (11, 12, 13). Współczesna implantoprotetyka u pacjentów bezzębnych staje się szczególnie powszechna w zakresie stosowania wszczepów śródkostnych jako filarów protez ruchomych tzw. overdentures. W piśmiennictwie spotyka się liczne prace dotyczące zaopatrzenia bezzębnej żuchwy poprzez zastosowanie overdenture, rzadziej natomiast prezentowane są różne ruchome rekonstrukcje w bezzębnej szczęce oparte na implantach (2, 4, 7, 8, 13, 14, 15, 16). Celem tej pracy jest prezentacja pacjentów z bezzębną szczęką, u których wykonano overdentures wsparte każdorazowo na 4 wszczepach śródkostnych. Przedstawiono przypadki zaprojektowanych przez autora ruchomych uzupełnień, które mogą być w określonych sytuacjach klinicznych skuteczną alternatywą w odniesieniu do tradycyjnych całkowitych protez ruchomych. Przypadki kliniczne Pacjent A: kobieta, lat 48, z zawodu cukiernik. Dotychczas wykonano jej 4 tradycyjne akrylowe protezy szczęki, których nie mogła zaadaptować z uwagi na rozległa płytę podniebienną. Zachowane zęby w przednim odcinku żuchwy pozwoliły na wykonanie metalowo-ceramicznej protezy stałej na odcinku łuku zębowego od 35 do 45. W szczęce wykonano całkowitą metalowo-akrylową protezę opartą na 4 wszczepach śródkostnych rozmieszczonych w okolicach kłów i zębów przedtrzonowych (ryc. 1, 2, 3, 4, 5, 6). Z powodu braku możliwości uzyskania równoległości wszystkich 4 wszczepionych implantów dokonano połączeń filarów równoległych do siebie (symetrycznie po 2 z każdej strony) za pomocą okrągłych kładek. Mechaniczną retencję protezy 12 2008, tom IX, nr 1 (30) stanowiły precyzyjne elementy CEKA-Revax umieszczone w dotylnych częściach kładkowych połączeń oraz zatrzaski clip-bar z tworzyw sztucznych zapewniające retencję na kładkach międzyfilarowych. Retencja tego typu pozwoliła na wydatne ograniczenie metalowej płyty podniebiennej, która na stokach wyrostka zębodołowego była trzykrotnie cieńsza (0,5 mm grubości) niż przeciętna płyta akrylowa. Metalowy szkielet usztywniał ponadto korpus protezy i zapobiegał jej potencjalnym mechanicznym uszkodzeniom podczas zewnątrzustnych zabiegów higienicznych. Pacjentka użytkuje wykonaną protezę przez 2,5 roku i deklaruje pełne zadowolenie. Pacjent B: kobieta, lat 52, nauczyciel języków obcych. Brak pełnej akceptacji wykonanej kilka miesięcy wcześniej górnej całkowitej protezy akrylowej. W żuchwie całkowita proteza overdenture oparta na 2 implantach została zaakceptowana bardzo szybko. W szczęce dokonano implantacji 4 wszczepów śródkostnych w okolicach kłów i zębów trzonowych (ryc. 7). Z uwagi na uzyskaną wzajemną równoległość wszystkich wszczepów dokonano ich połączenia za pomocą struktury składającej się z 3 okrągłych kładek międzyfilarowych zespalających nadimplantowe łączniki. Okrągłe połączenia belkowe stanowiły bazę retencyjną dla zatrzasków clip-bar i całkowite podparcie dla metalowo-akrylowej górnej protezy. Wykonane po 2 pary symetrycznych metalowych matryc (systemu Alpha-Bio) na obustronnych bocznych połączeniach kładkowych w okolicach zębów przedtrzonowych zapewniały skuteczne mechaniczne zakotwiczenie protezy i stwarzały możliwość aktywacji retencji ex tempore przy pacjencie (ryc. 8). Ta w pełni podparta na implantach całkowita overdenture posiadała, podobnie jak w pierwszym przypadku, znacznie zredukowaną podniebienną płytę metalową, która ponadto usztywniała protezę i stanowiła gwarancje jej trwałości. Pacjentka użytkuje górną i dolną protezę od ponad 3 lat i jest z nich w pełni zadowolona. Pacjent C: mężczyzna, lat 50, nauczyciel akademicki, uprawiający sport (m in. nurkowanie) i zgłaszający dyskomfort psychiczny wynikający z użytkowania konwencjonalnych protez ruchomych zdecydował się na leczenie implantoprotetyczne. W żuchwie wykonano uzupełnienia stałe oparte na zębach i wszczepach dentystycznych. Z powodu obszernych zatok szczękowych i w celu uniknięcia zabiegu sinus lift dokonano u pacjenta implantacji 4 wszczepów śródkostnych w przednim odcinku wyrostka zębodołowego szczęki (ryc. 9, 10). Po okresie osteointegracji wszystkie filary połączono przykręcaną do śródkostnych wszczepów metalową strukturą posiadającą w dystalnych częściach matryce precyzyjnych elementów retencyjnych CEKA Revax. Ta mechaniczna retencja zapewniła skuteczne zakotwiczenie protezy na podłożu, profilaktykę jej przemieszczeń poziomych i pozwoliła na znaczne ograniczenie płyty podniebiennej (ryc. 11, 12, 13, 14). Konstrukcja elementów CEKA Revax umieszczonych w okolicach zębów przedtrzonowych pozwalała na nieznaczne osiadanie bocznych siodeł protezy bez obawy powstania niekorzystnych około implantowych naprężeń. Przedni odcinek siodła protezy dzięki kontaktowi z metalową strukturą opartą na implantach stabilizował protezę zapobiegając jej odrywaniu w okolicy guzów szczękowych od podłoża. Kontrole kliniczne przeprowadzone w okresie 1,5 roku od zakończonego leczenia wykazały, że zastosowana metoda rekonstrukcyjna spełnia oczekiwnia pacjenta i poprawia jego samopoczucie.

Ryc.1. Transfery wyciskowe na śródkostnych wszczepach przed pobraniem wycisku (pacjent A). Ryc. 4. Dośluzowa część protezy z matrycami z tworzyw sztucznych dla retencji na belkach oraz dwie patryce elementów CEKA Revax (retencje mieszane). Ryc. 2. Wycisk czynnościowy na łyżce indywidualnej z analogami implantów przytwierdzonymi do transferów wyciskowych. Ryc. 5. Zdjęcie pantomograficzne po zamontowaniu suprastruktur na wszczepach śródkostnych. Ryc. 3. Symetryczne metalowe suprastruktury na implantach jako retencja dla całkowitej overdenture. Ryc. 6. Bezpłytowa overdenture - in situ. Podsumowanie Powyższe przypadki potwierdzają uzyskanie korzystnego indywidualnego wyniku końcowego, by przy leczeniu implantoprotetycznym bezzębia zgodnie z sugestiami Majewskiego rozważać wybór rozwiązań możliwie prostych (13). W oparciu o własne doświadczenia kliniczne dotyczące overdenture bezzębnej szczęki opartej na śródkostnych wszczepach należy podkreślić ich skuteczną mechaniczną retencję i stabilizację oraz możliwość redukcji płyty podniebiennej i aktywacji zakotwiczenia na podłożu. Regulację wartości retencyjnych można przeprowadzić przy pacjencie, jak to ma miejsce w przypadku elementów zatrzaskowych (np. aktywacja patryc CEKA Revax), lub też poprzez wymianę matryc z tworzyw sztucznych (np. Strategy, Rhein 83) w pracowni technicznej. Półsztywna lub elastyczna retencja overdenture za pomocą precyzyjnych elementów i metalowych struktur przykręcanych do ankylotycznie połączonych z kością implantów skutecznie zapobiega pionowym i poziomym przemieszczeniom uzupełnień. 13

Ryc. 7. Wymodelowana przed odlaniem- struktura łącząca 4 wszczepy śródkostne na modelu jako retencja dla overdenture (pacjent B). Ryc. 10. Szkielet protezy na modelu oparty na metalowej suprastrukturze. Ryc. 8. Dośluzowa część protezy z widocznymi metalowymi matrycami typu clip-bar, obok: metalowa struktura. Ryc.11. Suprastruktura zamontowana na śródkostnych wszczepach w szczęce. Ryc. 9. Przymiarka indywidualnej otwartej łyżki wyciskowej tzw. kominkowej (pacjent C). Ryc.12. Zdjęcie ortopantomograficzne ze suprastrukturą łączącą 4 wszczepy dentystyczne. Zaprezentowane przez autora tej pracy zredukowane metalowo-akrylowe podniebienne płyty znacznie ograniczają strefę żującą Orbana (cyt. za 5), a podparcie na 4 wszczepach częściowo odciąża śluzowo-okostnowe podłoże i zapewnia pacjentom sprawność funkcjonalną oraz poczucie komfortu. Wykorzystanie wyłącznie doprzedniego od zatok szczękowych odcinka wyrostka zębodołowego do implantacji (np. przy braku zgody na sinus lift) stwarza możliwość poprawy komfortu użytkowego poprzez wykonanie bezpłytowej overdenture kotwiczonej mechanicznie i wydaje się skuteczną alternatywą 14 protetyczną dla tradycyjnych protez całkowitych. Redukcja płyty i szerokie odsłonięcie tkanek podniebienia stanowi też profilaktykę stomatopatii protetycznych w tej przestrzeni, gdyż jak wiadomo akrylowa powierzchnia jest istotnym czynnikiem sprzyjającym powstawaniu tych schorzeń. Jak wykazały bowiem wyniki badań Spiechowicza i in. większe namnażanie grzybów drożdżopodobnych uzyskuje się z posiewów akrylowych protez niż z błony śluzowej (5). Implantoprotezy ze zredukowaną płytą podniebienną nabierają szczególnego znaczenia u osób wykonujących określone

Ryc. 13. Dośluzowa część protezy z matrycami CEKA Revax w okolicach pierwszych zębów przedtrzonowych. Ryc.14. Overdenture ze zredukowaną płytą podniebienną in situ. Widoczny stan zapalny błony śluzowej po wcześniejszym użytkowaniu całkowitej protezy akrylowej. zawody (np. muzycy instrumentów dętych, lektorzy), uprawiających niektóre dyscypliny sportowe (np. akrobatyka, nurkowanie) lub w przypadkach, gdy zachodzi obawa zaaspirowania całkowitej protezy do dróg oddechowych w różnych sytuacjach życiowych (np. padaczka). Już niewielka liczba wszczepów dentystycznych potrzebna do zakotwiczenia overdenture zapewnia poprawę komfortu użytkowego i stąd proteza ruchoma oparta na implantowanych filarach jest godna polecenia w rekonstrukcji uzębienia w bezzębnej szczęce. Piśmiennictwo 1. Heydecke G., McFarland D. H., Feine J. S., Lund J. P.; Speech with maxillary implant prostheses: rating of articulation, J. Dent. Res. 2004,83(30),236-240. 2. Ohkubo C., Sato J., Hosoi T., Kurtz K.S.; O-ring attachments for transitional implant-retained overdentures, J. Prosthet. Dent. 2004,91(20),195-97. 3. Zitzmann N.U., Marinello C.P.; Treatment plan for restoring the edentulous maxilla with implant-supported restorations: removable overdentures versus fixed partial denture design, J. Prosthet. Dent. 1999,82(2),188-196. 4. Koczorowski R., Brożek R., Hemerling M.; Wykorzystanie elementów precyzyjnych w leczeniu implantoprotetycznym, Dent.Med.Probl. 2006,vol.43,3,421-428 5. Spiechowicz E., Mierzwińska-Nastalska E.; Grzybice jamy ustnej, Med. Tour Press International, Warszawa 1993. 6. Heydecke G., Boudrias P., Awad M. A., De-Albuquerque R. F., Lund J. P., Feine J.S.; Within-subject comparisons of maxillary fixed and removable implant prostheses: Patient satisfaction and choice of prosthesis. Clin.Oral Implant Res. 2003,14(1),125-30. 7. Pospiech J., Koczorowski R.; Stałe zaopatrzenia bezzębnej szczęki oparte na implantach. Implantoprotetyka 2005,V, 2(18),15-19 8. Blair F.M.; Restoration of the edentulous maxilla. Br.Dent. J.; 1997,183(4), 138-40. 9. Krennmair G., Furhauser R., Weinlander M., Piehslinger E.; Maxillary interim overdentures retained by splinted or unsplinted provisional implants, Int.J.Prosthodont. 2005,18(3),195-200. 10. Hotta Y.; Use of cephalometric analysis for implant placement in a patient with an edentulous maxilla with a severe Class III intermaxillary relationship, J.Oral Implantol. 2004,30(1),7-13. 11. Naert I., Gizani S., van-steenberghe D.; Rigidly splinted implants in the resorbed maxilla to retain a hinging overdenture; a series of clinical reports for up to 4 years. J. Prosthet. Dent. 1998,79(2),156-64. 12. Eckert S. E., Carr A. B.; Implant-retained maxillary overdentures, Dent. Clin. North. Am. 2004,48(3),585-601. 13. Majewski S.; Koncepcje wariantowych rozwiązań suprastruktur protetycznych na bazie filarowych wszczepów dentystycznych w przypadkach braków częściowych oraz całkowitego bezzębia w szczęce i żuchwie, Implantoprotetyka 2006,VII,2,3-18. 14. Koczorowski R.; Całkowite protezy bezzębnej szczęki oparte na wszczepach śródkostnych, Implantoprotetyka, 2007,1-2,61. 15. Walton J.N., Ruse N.D.; In vitro changes in clips and bars used to retain implant overdentures, J. Prosthet. Dent. 1995, 74(5),482-6. 16. Semsch R., Muche R.; Implant supported bar-latch overdenture for the severely atrophied, edentulous jaw: a case report, Quintessence Int. 2005,36(7-8),565-76. 17. Chun H. J., Park D. N., Han C. H., Heo S. J., Heo M. S., Koak J.Y.; Stress distribution in maxillary bone surrounding overdenture implants with different overdenture attachments, J. Oral Rehabil. 2005,32(3),193-205. Artykuł nadesłano: 9. 01. 2008 Artykuł przyjęto do druku: 12. 03. 2008 Adres do korespondencji: Collegium Stomatologicum UM ul. Bukowska 70, 60-812 Poznań 15