PRACE POGLĄDOWE. Wykorzystanie elementów precyzyjnych w leczeniu implantoprotetycznym. Use of Precision Attachments in Implant Prosthetic Treatment

Transkrypt

1 PRACE POGLĄDOWE Dent. Med. Probl. 2006, 43, 3, ISSN X Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław and Polish Stomatological Association RYSZARD KOCZOROWSKI 1, RAFAŁ BROŻEK 2, MONIKA HEMERLING 3 Wykorzystanie elementów precyzyjnych w leczeniu implantoprotetycznym Use of Precision Attachments in Implant Prosthetic Treatment 1 Pracownia Gerostomatologii Katedry Protetyki Stomatologicznej AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2 NZOZ Przychodnie POL STOM Szpitala MSWiA w Poznaniu 3 Lekarz stażysta Streszczenie Leczenie implantoprotetyczne jest obecnie uznaną i coraz szerzej stosowaną metodą rehabilitacji pacjentów z czę ściowym i całkowitym bezzębiem. Pozwala ono, w połączeniu ze stosowaniem precyzyjnych elementów retencyj nych, uzyskać bardzo dobre rezultaty czynnościowe i estetyczne przy trudnych do leczenia protetycznego warun kach. Szeroka gama dostępnych na rynku elementów stwarza możliwości doboru różnego typu retencji i stabiliza cji protez ruchomych do poprawy psychosomatycznej kondycji pacjenta. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa przedstawiono współczesną wiedzę dotyczącą wykorzystania elementów precyzyjnych w celu poprawy retencji i stabilizacji protez ruchomych wspartych na filarach implantowanych (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 3, ). Słowa kluczowe: wszczepy śródkostne, overdenture, precyzyjne elementy retencyjne. Abstract Implant prosthetic treatment is a recognized and widely used method of rehabilitating patients with partial or total edentulousness. In combination with precision retentive elements, it allows the dentist to achieve very good func tional and esthetic results under difficult prosthetic conditions. A broad spectrum of retentive elements makes it possible to choose various types of retention and stabilization of removable dentures to improve the patient s psy chosomatic well being. The aim of this paper was to discuss on the basis of the literature current knowledge regard ing the use of precision elements to improve the retention and stability of removable dentures supported on implant abutments (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 3, ). Key words: intraosseous implants, overdenture, retentive precision elements. Retencję i stabilizację uzupełnienia protetycz nego typu overdenture (OVD), wspartego na wszczepach, można uzyskać dzięki zastosowaniu różnego typu elementów precyzyjnych, umożli wiających regulację wartości sił retencyjnych w zależności od obiektywnych i subiektywnych potrzeb pacjenta. Zastosowanie mechanicznego sy stemu kotwiczącego skutecznie przeciwstawia się działaniu sił odrywających protezę całkowitą od podłoża oraz zabezpiecza ją przed przemieszcza niem w płaszczyźnie poziomej. Istotną rolę w wy borze właściwego systemu retencyjnego odgrywa także liczba i rozmieszczenie filarów implantowa nych wspierających protezę typu OVD. Wybór konkretnego systemu ułatwia także informacja o sposobie przenoszenia sił na filary protetyczne i podłoże kostne wyrostka zębodołowego [1]. Do niewątpliwych zalet overdentures wspar tych na wszczepach, w porównaniu z uzupełnie niami konwencjonalnymi, można zaliczyć [2 7]: spowolnienie zaniku podłoża kostnego dzięki wsparciu overdenture wyłącznie na wszczepach śródkostnych lub na wszczepach i podłożu śluzo wo kostnym, przez co ograniczony zostaje niefi zjologiczny wpływ sił zgryzowych działających bezpośrednio na błonę śluzową i kość wyrostka zębodołowego; poprawę komfortu i satysfakcji pa cjenta z użytkowanego uzupełnienia protetyczne go dzięki zastosowaniu elementów zwiększają cych retencję i stabilizację protezy.

2 422 R. KOCZOROWSKI, R. BROŻEK, M. HEMERLING Zaletami protez OVD w porównaniu do protez stałych wspartych na wszczepach [8 10] są: znacz ne zmniejszenie kosztów związane z wykorzysta niem już niewielkiej liczby wszczepów śródkost nych, łatwe i skuteczne zabiegi higieniczne (szcze gólnie istotne u osób starszych), możliwość poprawy estetyki twarzy przez kształtowanie w sze rokim zakresie obrzeża protezy (szczególnie przy znacznych ubytkach podłoża kostnego), możliwość poprawy fonetyki przez wycieniowanie lub pogru bienie dojęzykowej (podniebiennej) części protezy. Precyzyjny zaczep retencyjny najczęściej jest złożony z dwóch elementów: matrycy osadzonej w siodle protezy i patrycy połączonej z implan tem. Bywa także odwrotnie, gdy patryca znajduje się w protezie, a matryca jest umieszczona przy wszczepie sródkostnym. Większość matryc jest wykonana z tworzyw sztucznych, a ich wartości re tencyjne są uzależnione od modułu sprężystości zastosowanego materiału. Spotyka się także matry ce metalowe różnego typu, pozwalające na aktywa cję ex tempore przy pacjencie. Do wykonania pre cyzyjnych zestawów retencyjnych stosuje się stopy metali szlachetnych, tytan, stal chromowo niklo wą, stelity oraz tworzywa sztuczne [11]. Większość precyzyjnych elementów zapewnia dobre utrzyma nie protez dzięki wykorzystaniu sił tarcia między powierzchniami matrycy i patrycy. Retencja me chaniczna może być także osiągana dzięki zastoso waniu dodatkowych elementów wchodzących w skład zaczepu, takich jak: zapadki, śruby i zamki (np. KeySlide). Retencja magnetyczna wykorzy stuje właściwości ciał, charakteryzujących się sa moistnym uporządkowaniem momentów magne tycznych atomów tworzących sieć krystaliczną. W retencji i stabilizacji protez typu overdenture wspartych na implantach wykorzystuje się najczę ściej następujące elementy [7, 12 16]: A) zaczepy kulkowe (Dalbo, VKS Bredent, Rhein 83), B) za czepy magnetyczne (Dyna, Shiner magnet, Magne disc magnet), C) połączenia kładkowe (kładka Dol dera, Ackermanna, Hadera), D) elementy zatrza skowe (Ceka Revax, LOCATOR, ASC 52), E) korony teleskopowe, F) mieszane elementy reten cyjne (np. preciline + Ceka Revax), G) zamki (Key Slide, Dental Joker, rygiel osiowy E lub A). Typy A, B, D, E zaczepów często są wykorzy stywane na wszczepach wolnostojących (filary nie połączone). Zespolenia kładkowe łączą poszczegól ne wszczepy ze sobą (filary zblokowane) i pozwa lają wykorzystywać szerszą gamę zaczepów. Zaczepy kulkowe Występują w wielu typach, kształtach i roz miarach. Mogą być stosowane zarówno jako nie zależne elementy retencyjne na pojedynczych wszczepach, jak i w połączeniu z zespoleniem kładkowym [17] (ryc. 1)*. Ryc. 1. Metalowa suprastruktura oparta na 3 implan tach zaopatrzona dystalnie w retencyjne elementy ku lowe Fig. 1. A metal suprastructure based on 3 implants provided distally with ball retention elements * Zdjęcia wykonano u pacjentów specjalistycznych gabinetów stomatologicznych LRM w Poznaniu Regulacja wartości retencyjnych następuje przez wymianę elastycznych matryc w dośluzów kowej części protezy lub aktywację matrycy meta lowej. Rolę matrycy w przypadku indywidualnie modelowanych patryc kulowych spełniać może tak że elastyczny materiał podścielający (np. Mollopo last B). Autorzy zalecają stosowanie matryc amor tyzujących (aktywnych lub pasywnych) przy sze roko rozmieszczonych (oddalonych od siebie) filarach, gdy łącząca je linia prosta przebiega przez pole oparcia protezy, tworząc hipotetyczną oś obro tu protezy. Przy filarach implantowanych na obrze żu protezy są wskazane matryce sztywne [18]. W badaniach in vitro przeprowadzonych przez Chung et al. za pomocą modelu bezzębnej żuchwy z dwoma równolegle umieszczonymi implantami, największe wartości retencyjne uzyskano dla za czepów kulkowych (siła 35,2 N), połączenia kład kowe zaliczono do grupy o średniej retencji (siła 12,3 N), najmniejsze wartości uzyskały systemy magnetyczne (siła 3,7 N). Nieco odmienne wyniki uzyskali w badaniu in vivo Van Kampen et al. [20], którzy porównywali skuteczność retencyjną kul kowych, magnetycznych i kładkowych elementów precyzyjnych natychmiast po osadzeniu protez oraz po trzech miesiącach ich użytkowania. Naj większą retencję wykazały połączenia kładkowe 31,3 N, a następnie zaczepy kulkowe 29,7 N, war tości retencyjne zaczepów magnetycznych wynio sły tylko 8,1 N. Retencja kulkowych elementów precyzyjnych może się zmniejszać, w przypadku gdy implanto wane filary nie są równoległe względem siebie.

3 Wykorzystanie elementów precyzyjnych w leczeniu implantoprotetycznym 423 Badania Gullizio et al. [21] wykazały, że spadek wartości retencyjnych jest niewielki, jeżeli im planty są odchylone względem siebie o kąt nie większy niż 10 stopni w przypadku zastosowania matryc tytanowych. Według Waltona et al. [22], jeżeli kąt utworzony między długą osią implantu a płaszczyzną czołową przekracza 6,5 stopnia dla wszczepu wychylonego w kierunku przedsionko wym lub 6 stopni w przypadku wszczepu wychy lonego w kierunku językowym, należy się wów czas spodziewać szybszego zużycia elementów re tencyjnych i częstszych wizyt korekcyjnych. Zaletą elementów kulkowych jest łatwość w oczyszczaniu ich powierzchni, zmniejszające ryzyko wystąpienia stomatopatii. Pięcioletnie ob serwacje Nearta et al. [23], przeprowadzone wśród pacjentów użytkujących OVD żuchwy kotwiczo nych za pomocą elementów kulkowych, kładko wych lub magnetycznych, dowiodły, iż najmniej sza kumulacja płytki występowała w przypadku zaczepów kulkowych, największa zaś przy zacze pach magnetycznych, choć nie udowodniono wpływu wytwarzanego przez nie pola na uzyska ne wyniki. W porównywanych grupach nie wyka zano również związku między krwawieniem dzią słowym podczas zgłębnikowania i brzeżną utratą kości. Stopień jej utraty był podobny w przypad kach stosowania wszystkich 3 elementów precy zyjnych. Trwające 3 lata badania MacEntee et al. [24] przeprowadzone w grupie 100 pacjentów użytku jących OVD z zaczepami kulkowymi lub kładko wymi, wykazały mniejszą odporność elementów kulkowych na uszkodzenia. Aż 90% z wszystkich wykonanych napraw dotyczyło tych elementów. Adaptacja do nowych protez w przypadku obu rodzajów zaczepów przebiegała w jednakowym czasie. Zaczepy magnetyczne Zaczepy magnetyczne w protezach wspartych na wszczepach mogą być alternatywą dla retencji kulkowych. Metalowy krążek wykonany najczę ściej ze stopu ferromagnetycznego wkręca się w filar implantologiczny, a magnesy są umieszcza ne w siodle protezy. Dzięki temu konstrukcja jest prosta w wykonaniu i łatwa w użyciu dla pacjenta. Niewielkie rozmiary magnesów umożliwiają ich zastosowanie nawet w przypadku małej odległości między brzegami przeciwległych wyrostków zę bodołowych [25]. Systemy magnetyczne ze względu na rodzaj wytwarzanego pola można podzielić na: systemy pola zamkniętego linie przebiegają prawie wy łącznie w obrębie elementów magnetycznych, wa runkując uporządkowanie kierunku działania sił, nie wpływając na otaczające tkanki; systemy pola otwartego linie rozchodzą się w nich w otaczają cą przestrzeń, zapewniając szeroki zasięg pola. Ze względu na sposób oddziaływania elemen tów magnetycznych podzielić je można na: syste my monomagnetyczne stop ferromagnetyczny umieszczony na implancie, a magnes trwały w protezie, np. System Dyna i Dyna Direct, Sys tem Magna Cap; systemy duomagnetyczne jeden magnes jest umieszczony na implancie (pierwot ny) drugi zaś w protezie (wtórny), np. System Ste co Titanmagnetics, SystemMicroPlant. Układy monomagnetyczne wytwarzające pole tylko podczas użytkowania protezy (poza jamą ustną ulegają rozmagnesowaniu) wymagają znacz nie mniej przestrzeni w wymiarze pionowym. Dzięki małej szparze efektywnej, występującej między elementami magnetycznymi, w czasie ich styku zapewniają nieznacznie lepszą retencję. Wy raźnie szybciej tracą ją jednak w przypadku sil niejszego oderwania protezy od podłoża prote tycznego. Do grupy tej należą zarówno układy o polu zamkniętym, jak i otwartym. W systemach duomagnetycznych spotyka się wyłącznie układy o polu otwartym [26]. Magnesy mogą być stosowane jako elementy precyzyjne wszczepów wolnostojących, a także w przypadku wszczepów zblokowanych kładka mi. Do właściwego utrzymania protezy na podło żu protetycznym nie jest konieczna całkowita rów noległość długich osi filarów ani idealne przylega nie matrycy i patrycy. Zaczepy magnetyczne uniemożliwiają ponadto przenoszenie sił pozio mych i skośnych na implanty, obciążając kość wy rostka zębodołowego i błonę śluzową [27]. Wyka zują stałą siłę połączenia, której nie trzeba regulo wać w odróżnieniu do innych elementów precyzyjnych [28]. Głównymi wadami systemów magnetycznych są: korozja w środowisku jamy ustnej (przyczynia się do spadku siły retencji), przebarwiania zębów w protezach, efekt cytoto ksyczny w odniesieniu do błony śluzowej. W celu odizolowania magnesów od płynów ustrojowych stosuje się kapsuły ze stali nierdzewnej, tytanu i polimerów [29]. Połączenia kładkowe Według Pietruskiego et al. [30] zapewniają najwyższą retencję i stabilizację overdentures oraz warunkują rozkład sił zgodny z osią wszczepów. Przez wielu klinicystów są uznawane za najlepsze z elementów precyzyjnych. Elementy łączące kładki o różnym profilu mogą być produkowane fabrycznie lub wykonywane indywidualnie przez

4 424 R. KOCZOROWSKI, R. BROŻEK, M. HEMERLING technika. Rolę patrycy pełni kładka łącząca im planty, matryca zaś jest umieszczona w dośluzów kowej części (siodle) protezy i może być wykona na z metalu lub z tworzyw sztucznych (np. teflo nowo winylowych). Do najczęściej stosowanych połączeń kładko wych należą: kładka Ackermanna o przekroju owalnym lub okrągłym i teflonowo winylowych matrycach. Elastyczna struktura umożliwia wy profilowanie jej zgodnie z kształtem wyrostka zę bodołowego; kładka Doldera o przekroju owal nym, sztywna struktura uniemożliwia dostosowa nie jej do kształtu wyrostka zębodołowego, kładka ta musi być rozmieszczona między zębami filaro wymi w linii prostej; kładka Hadera o przekroju poprzecznym w kształcie dziurki od klucza, za pewnia podcień retencyjny dla matrycy typu jeźdźca wykonanej z tworzyw sztucznych. Wo skowe kształtki pozwalają na wymodelowanie bel ki zgodnie z przebiegiem wyrostka zębodołowego, a gotowe przęsło otrzymuje się w procesie odle wania. Ze względu na sposób przenoszenia sił zgry zowych na podłoże protezy typu OVD można podzielić na: protezy podparte na podłożu śluzo wo kostnym, a elementy precyzyjne spełniają wy łącznie rolę retencyjną; protezy częściowo podpar te na wszczepach: część sił żucia jest przenoszona na błonę śluzową i kość wyrostka zębodołowego, a część na podparcie implantowe; protezy całko wicie podparte na wszczepach: proteza typu OVD jest podparta co najmniej na 4 implantach połączo nych kładkami, przy czym dystalne kładki wystę pują częstokroć w postaci jednostronnie podpar tych wypustek (cantilever bars) za dystalnymi wszczepami. Jednym z najprostszych sposobów postępowa nia w przypadku bezzębia żuchwy jest połączenie dwóch implantów za pomocą kładki. Badania Timmermana et al. [31] oceniały rezultaty leczenia pacjentów, u których zastosowano trzy sposoby postępowania implantoprotetycznego: dwa im planty z zaczepami kulkowymi, dwa implanty po łączone belką pojedynczą oraz cztery implanty po łączone trzema belkami retencyjnymi. Po dzie więtnastu miesiącach obserwacji nie stwierdzono znaczących różnic między grupami w wydolności czynnościowej narządu żucia, estetyce, fonetyce i satysfakcji pacjentów z użytkowanych protez. Po ośmiu latach najlepsze wyniki odnotowano jednak w grupie pacjentów użytkujących OVD wsparte na dwóch wszczepach połączonych kładką. Spo sób ten został przez wymienionych autorów uzna ny za postępowanie z wyboru. Najgorsze efekty pod względem retencji i stabilizacji zanotowano w przypadku samodzielnych implantów z elemen tami kulkowymi [31]. W przypadku wsparcia pro tezy na dwóch połączonych wszczepach zaleca się owalny kształt przęsła. Umożliwia on rotację pro tezy wokół długiej osi belki, co w konsekwencji pozwala uzyskać podparcie nie tylko na filarach implantowanych, ale również na błonie śluzowej i kości wyrostka zębodołowego. Unika się w ten sposób niekorzystnych naprężeń w obrębie wszczepów [32]. Rozwiązaniem doskonalszym jest stosowanie kładki wyprofilowanej do kształty łuku (umożli wiającej korzystne kształtowanie protezy w przed nim odcinku językowym) z retencyjnymi elemen tami precyzyjnymi umieszczonymi na obu jej koń cach (np. retencje kulkowe, Ceka Revax, ASC 52 i in.). Elementy te przez ich dystalne umieszczenie za wszczepami, w okolicy zębów przedtrzono wych dzielą wyrostek zębodołowy na 3 zbliżone do siebie rozległością odcinki łuku, co sprzyja do brej stabilizacji protezy na podłożu. Zastosowanie powyższych elementów pozwala na regulację war tości retencyjnych w zależności od subiektywnych potrzeb pacjenta [18] (ryc. 2). Mericske Stern et al. [15] zalecają dystalne przedłużenie kładki łączącej kilka wszczepów umieszczonych w intraforame nalnym odcinku żuchwy. Jednostronnie podparte dystalne wypustki (cantilever bar) o długości 5 7 mm oprócz dodatkowej stabilizacji mogą stanowić patryce typu clip bar do retencji protezy. Według tych autorów nie jest wskazane, by zasięg wypu stek przekraczał okolicę pierwszego zęba przed trzonowego, a ich łączna długość nie powinna być większa, a nawet równa długości głównej kładki. Wykonanie całkowitej protezy dolnej opartej na 4 wszczepach rozstawionych szerzej w łuku po zwala na bardziej dotylne przedłużenie kładek i uzyskanie pełnego implantowego podparcia. Po wyższe rozwiązanie, przedstawione na ryc. 3 i 4, zostało zastosowane przez autorów tej pracy u bezzębnego pacjenta w 2003 r. i spełnia jego oczekiwania. W przypadku, gdy łuk żuchwy ma kształt lite ry V zaleca się wykonanie suprastruktury opartej na 3 wszczepach połączonych kładkami. Jeden implant umieszczony centralnie, a dwa boczne w oddaleniu mm od niego pozwolą na wła ściwe wyprofilowanie dojęzykowej powierzchni protezy. Wzajemne ustawienie belek pod kątem rozwartym zapobiega znacznym ruchom rotacyj nym protezy wokół belek, zmniejszając ryzyko powstania przeciążeń, szczególnie niebezpiecz nych przy stosowaniu krótkich i wąskich wszcze pów [15, 18] (ryc. 5, 6). Większa liczba wszczep ów jest wymagana w przypadku protez podpartych szczęki. Tego typu rozwiązanie jest polecane szczególnie gdy w żuchwie znajdują się zęby wła sne, proteza stała lub też gdy proteza ruchoma jest oparta na implantach. Zdaniem Mericske Stern et

5 Wykorzystanie elementów precyzyjnych w leczeniu implantoprotetycznym 425 Ryc. 2. Zespolenie kładkowe 2 implantów w żuchwie z matrycami zatrzasków CekaRevax na dystalnych końcach Fig. 2. Bar attachment of 2 implants in a jaw with ma trixes of the CekaRevax attachments on its distal ends Ryc. 4. Dośluzowa część dolnej protezy OVD z meta lową suprastrukturą w łożu siodła Fig. 4. A mucosal part of a lower denture OVD with a metal suprastructure in a saddle area Ryc. 3. Zespolenie kładkowe 4 implantów z dystalny mi wypustkami (cantilever bars) na modelu żuchwy oraz retencjami kulowymi w okolicy zębów przedtrzo nowych. Całkowita proteza dolna ze skróconym łu kiem zębów nieprzekraczającym zasięgu kładek Fig. 3. Bar attachment of 4 implants with distal appen dixes (cantilever bars) in a model of the jaw and reten tion elements round about the premolar teeth. A com plete lower denture with a reduced alveolar arch, not exceeding the range of the bars Ryc. 5. Struktura trójimplantowego zespolenia kładko wego osadzona w jamie ustnej Fig. 5. A structure of a three implant bar attachment settled in an oral cavity al. [15] umieszczenie 2 implantów w szczęce po łączonych kładką nie zapewnia właściwej stabili zacji i retencji protezy, a często może być przyczy ną zmniejszenia przestrzeni dla języka i związa nych z tym kłopotów fonetycznych. Rozwiązaniem optymalnym w przypadku over denture bezzębnej szczęki jest zastosowanie co najmniej 4 wszczepów połączonych kładkami. Przestrzeń między powierzchnią błony ślu zowej a krawędzią belki powinna wynosić około 2 mm, by umożliwiać przeprowadzanie skutecz nych zabiegów higienicznych przez pacjenta, a także zapobiegać przerostowi błony śluzowej. Ponieważ pionowy wymiar większości elementów precyzyjnych wynosi 5 6 mm, w przypadku znacznego obniżenia zwarcia i zmniejszenia tym samym odległości między grzbietami przeciwle Ryc. 6. Dośluzowa część dolnej protezy z metalowymi matrycami oraz suprastruktura przed przykręceniem w jamie ustnej Fig. 6. A mucosal part of a lower denture with metal matrixes and a suprastructure before screwing it into the oral cavity

6 426 R. KOCZOROWSKI, R. BROŻEK, M. HEMERLING głych wyrostków, zastosowanie połączenia kład kowego może okazać się niemożliwe (wysokość samej tylko kładki to 4,5 mm). Wówczas jest zale cane wykorzystanie zatrzaskowego elementu pre cyzyjnego LOCATOR o wymiarze pionowym 3,17 mm. Proteza OVD żuchwy oparta na 2 im plantach z elementami tego typu wydaje się być dobrą alternatywą przy trudnych warunkach ana tomicznych zapewniającą skuteczną retencję, sta bilizację i właściwą estetykę [33]. Elementy zatrzaskowe Mogą one tworzyć dwa rodzaje połączeń: sztywne (Stabilex, Conex, Scott) i ruchome (Dal bo, Ceka Revax, ASC 52 Microtecnor). W połączeniach sztywnych między patrycą a matrycą jest możliwy tylko ruch równoległy do toru wprowadzania protezy. Ograniczone jest osia danie protezy pod kątem do długiej osi filaru. Stąd też zaczepy tego typu są zalecane w uzupełnianiu braków rozdzielających łuk zębowy, gdzie osiada nie protezy odbywa się wzdłuż osi filarów. Patryca ma kształt korka lub walca, a matryca rurki bądź różnego typu prowadnic. Retencja uzyskiwana jest na drodze sił tarcia między częściami zatrzasku. Połączenia ruchome zapewniają możliwość określonego ruchu w obrębie połączenia, minima lizując wyważanie filaru podczas osiadania prote zy ruchomej. Takie połączenie sprzyja osiadaniu protezy ruchomej i ograniczeniu naprężeń powsta jących wokół filaru/ów w kości wyrostka zębodo łowego, przyczyniając się tym samym do ich funkcjonalnej trwałości. Przykładem są elementy precyzyjne Dalbo, VKS [11]. Jak wykazały bada nia Kubiaka [11, 34] koncentracja naprężeń wokół zębów filarowych przy zastosowaniu połączeń te go typu jest 1,5 krotnie mniejsza niż w przypadku połączeń sztywnych. Nieco inne rozwiązanie zastosowano w zatrza sku ASC 52. Patrycę stanowi zakończony kulką metalowy trzpień, na który nawinięta jest sprężyna umieszczona we wnętrzu obudowy zatrzasku. Me talowa matryca jest natomiast przytwierdzona do odlanej suprastruktury opartej na wszczepach. Te składniki elementu retencyjnego zapewniają sprę żyste połączenie ankylotycznie związanego z koś cią implantu oraz protezy osiadającej na śluzowo kostnym podłożu. Sprzyja to ograniczeniu naprę żeń, jakie powstają w otaczającej wszczep kości podczas oddziaływania sił zwarciowo zgryzowych przenoszonych na protezę. Obserwacje omawiane go zatrzasku, prowadzone przez Koczorowskiego [35], dowodzą bardzo dobrej i utrzymującej się na stałym poziomie retencji, prawidłowej stabilizacji i łatwości w utrzymaniu higieny (ryc. 7). Do grupy Ryc. 7. Oparta na dwóch implantach suprastruktura z matrycami zatrzasku ASC 52 na dystalnych po wierzchniach Fig. 7. A based on 2 implants suprastructure with ma trixes of attachment ASC52 on the distal surfaces połączeń ruchomych należą także zatrzaski Ceka Revax. Matryca jest umieszczona w jamie ustnej, patryca w protezie. Aktywacja następuje przez roz szerzenie krzyżowych nacięć na główce (patrycy) zatrzasku i umożliwia regulację siły retencji bez konieczności wymiany jego elementów (jest to nie zbędne w przypadku wkładek elastycznych). Korony teleskopowe W skład tego elementu precyzyjnego wcho dzą: korona wewnętrzna osadzona na implancie oraz korona zewnętrzna zamontowana w protezie. Ze względu na kształt wyróżnia się korony tele skopowe: cylindryczne o równoległych ścianach bocznych. Utrzymanie protezy wykorzystuje zja wiska tarcia nakładających się elementów telesko pu; stożkowe o zbieżnych ścianach bocznych. Utrzymanie protezy jest zapewnione przez zakli nowanie między koroną wewnętrzną i zewnętrzną w ostatniej fazie wkładania protezy. Brak ruchów między matrycą a patrycą w wy niku połączenia o charakterze sztywnym uniemoż liwia równomierne rozłożenie obciążeń wynikają cych z osiadania protezy na podłożu śluzowo ko stnym i sprzyja naprężeniom w kości wokół implantowanych filarów. Ten element retencyjny jest zalecany raczej przy uzupełnianiu braków międzyzębowych lub overdentures opartych wy łącznie na wszczepach [36]. Dziesięcioletnie obserwacje Heckmanna et al. [37] wśród pacjentów użytkujących protezy OVD żuchwy wsparte na 2 implantach z koronami tele skopowymi, wykazały bardzo dobrą osteointegra cję wszczepów, pacjenci nie mieli problemów z utrzymaniem właściwej higieny. Autorzy ci

7 Wykorzystanie elementów precyzyjnych w leczeniu implantoprotetycznym 427 uznali korony teleskopowe za elementy zapewnia jące odpowiednią retencję i stabilizację, dobrze przeciwstawiające się siłom bocznym. Mieszane elementy retencyjne Niektóre konstrukcje precyzyjne pozwalają na jednoczesne stosowanie kilku typów zaczepów re tencyjnych. Dotyczy to najczęściej połączeń po przeczkowych, na których stosuje się retencje na kładce (np. Preciline, Hader clips) w połączeniu z innymi zaczepami (np. Ceka Revax, ERA lub kulowymi) umieszczonymi na końcach metalowej suprastruktury. Zamki Osobną grupę stanowią typowe zamki lub ry gle, których elementy zapadkowe nie wykorzystu ją zjawiska tarcia jako bazy retencyjnej i przez to są mało urazogenne podczas użytkowania protezy. Do grupy tej można zaliczyć zamek KeySlide, który na zasadzie typowego rygla zapewnia sku teczne jej utrzymanie na podłożu. Usunięcie u pa cjenta protezy z jamy ustnej możliwe jest przez wciśnięcie guzikowych przycisków umieszczo nych najczęściej w dojęzykowej części protezy. Procedura ta powoduje uwolnienie pióra zamka spod retencji struktury i łatwe jej zdejmowanie. Różnego typu rygle osiowe E lub A oraz Dental Joker (Bredent) stosowane w protezach szkieleto wych można także zastosować w overdentures. Podsumowanie Bezzębie lub rozległe braki częściowe, szcze gólnie u pacjentów z nasilonymi procesami re sorpcji kości, są wskazaniem do wykonania over denture wspartej na różnej liczbie wszczepów śródkostnych. Protezy typu OVD, dzięki wyko rzystaniu mechanicznych elementów kotwiczą cych, mają dobrą retencję i stabilizację, zapewnia jąc pacjentowi komfort użytkowania protezy ru chomej całkowitej lub częściowej, nawet w trudnych warunkach pola protetycznego. Trady cyjna proteza całkowita, mimo dobrego czynnoś ciowego przyssania do podłoża jest wielokrotnie znacznie przemieszczana w relacji poziomej jako wynik podatności błony śluzowej lub śluzowo śli nowego filmu kohezyjnego. Precyzyjne elemen ty zapewniają nie tylko dobrą retencję uzupełnie nia, ale częstokroć przeciwstawiają się poziomym przemieszczeniom protez i pośrednio zapobiegają uszkodzeniom tkanek miękkich. Stosowanie kotwiczących elementów precy zyjnych stwarza możliwość regulacji wartości re tencyjnych tych elementów (możliwość aktywa cji) w zależności od potrzeb subiektywnych i obiektywnych. Jest to szczególnie istotne w przy padku dolnych protez całkowitych osadzonych na znacznie zanikłym podłożu śluzowo kostnym. Koncepcja leczenia zakładająca wykonanie prote zy ruchomej wspartej na niewielu wszczepach sta nowi alternatywę dla protez stałych wspartych na większej liczbie wszczepów śródkostnych, a w wielu przypadkach może być rozwiązaniem korzystniejszym z uwagi na mniej rozległy zabieg chirurgiczny i niższe koszty. Piśmiennictwo [1] MACHNIKOWSKI I., GŁADKOWSKI J., SIEDLECKI M., FEDER T.: Zastosowanie precyzyjnych elementów retencyjnych u pacjentów z rozległymi brakami w uzębieniu. Prot. Stomat. 2002, 52, [2] MEIJER H. J., RAGHOEBAR G. M., VAN T HOF M. A.: Comparison of implant retained mandibilar overdentures and conventional complete dentures: a 10 year prospective study of clinical aspects and patient satisfaction. Int. J. Ma xillofac. Implants 2003, 18, [3] AWAD M. A., LUND J. P., SHAPIRO S. H., LOCKER D., KLEMETTI E., CHEHADE A., SAVARD A.: Oral health status and treatment satisfaction with mandibular implant overdentures and conventional dentures: a randomized clinical trial in a senior population. Int. J. Prosthodont. 2003, 16, [4] HEYDECKE G., KLEMETTI E., AWAD M. A., LUND J. P., FEINE J. S.: Relationship between prosthodontic evaluation and patient ratings of mandibular conventional and implant prostheses. Int. J. Prosthodont. 2003, 16, [5] AWAD M. A., LUND J.P., DUFRESNE E., FEINE J. S.: Comparing the efficacy of mandibular implant retained over dentures and conventional dentures among middle aged edentulous patients: satisfaction and functional asses sment. Int. J. Prosthodont. 2003, 16, 2, [6] MELAS F., MARCENES W., WRIGHT P. S.: Oral health impact on daily performance in patients with implant stabili zed overdentures and patients with conventional complete dentures. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2001, 16, [7] SADOWSKY S. J.: The implant supported prosthesis for the edentulous arch: Design considerations. J. Prosthet. Dent. 1997, 78, [8] JACOBS R., MANDERS E., VAN LOOY C., LEMBRECHTS D., NAERT I., VAN STEENBERGHE D.: Evaluation of speech in patients rehabilitated with various oral implant supported prostheses. Clin. Oral. Implants Res. 2001, 12, [9] YI S. W., CARLSSON G. E., ERICSSON I., KIM C. K.: Patient evaluation of treatment with fixed implant supported partial dentures. J. Oral Rehabil. 2001; 28,

8 428 R. KOCZOROWSKI, R. BROŻEK, M. HEMERLING [10] DOUNDOULAKIS J. H., ECKERT S. E., LINDQUIST C. C., JEFFCOAT M. K.: The implant supported overdenture as an alternative to the complete mandibular denture. JADA 2003, 134, [11] KUBIAK W., GRODECKI P.: Niektóre elementy precyzyjne stosowane w protetyce stomatologicznej przegląd piś miennictwa. Prot. Stomat. 1998, 48, [12] BURNS D.: The mandibular complete overdenture. Dent. Clin. N. Am. 2004, 48, [13] MERICSKE STERN R.: Overdentures with roots or implants for elderly patients: a comparison. J. Prosthet. Dent. 1994, 72, [14] MERICSKE STERN R.: Treatment outcomes with implant supported overdentures: clinical considerations. J. Pro sthet. Dent. 1998, 79, 1, [15] MERICSKE STERN R., TAYLOR T., BELSER U.: Management of the edentulous patient. Clin. Oral Impl. Res. 2000, 11 (suppl.), [16] POSPIECH J., KOCZOROWSKI R.: Stałe zaopatrzenie bezzębnej szczęki oparte na implantach. Implantoprot. 2004, 5, 2, 57. [17] BREZNOWSKI Z., WINAND O.: Zastosowanie implantów śródkostnych w rehabilitacji protetycznej żuchwy bezzęb nej. Magazyn Stomat. 2001, 7 8. [18] KoCZOROWSKI R., SURDACKA A., BROŻEK R.: Doświadczenia własne z protezami bezzębnej żuchwy opartymi na wszczepach śródkostnych. Dental Forum 2005, 32, 2, [19] ChUNG K., CHUNG C., CAGNA D., CRONIN R.: Retention characteristics of attachment systems for implant over dentures. J. Prosthod. 2004, 13, [20] van KAMPEN F., CUNE M., VAN DER BILT A., BOSMAN F.: Retention and postinsertion maintenance of bar clip, ball and magnet attachments in mandibular implant overdenture treatment: an in vivo comparison after 3 months of function. Clin. Oral Implants Res. 2003, 14, 6, [21] GULIZIO M. P., AGAR J. R., KELLY J. R., TAYLOR T. D.: Effect of implant angulation upon retention of overdenture attachments. J. Prosthodont. 2005, 14, 1, [22] WALTON J. N., HUIZINGA S. C., PECK C. C.: Implant angulation: a measurement technique, implant overdenture maintenance, and the influence of surgical experience. Int. J. Prosthodont. 2001, 14, [23] NEART I., GIZANI S., VUYLSTEKE M., VAN STEENBERGHE D.: A 5 year randomized clinical trial on the influence of splinted and unsplinted oral implants in the mandibular overdenture therapy. Part I: periimplant outcome. Clin. Oral Impl. Res. 1998, 9, [24] MACENTEE M. I, WALTON J. N, GLICK N.: A clinical trial of patient satisfaction and prosthodontic needs with ball and bar attachments for implant retained complete overdentures: 3 year results. J. Prosthet. Dent. 2005, 93, [25] RILEY M. A., WALMSLEY A. D., HARRIS I. R.: Magnets in prosthetic dentistry. J. Prosthet. Dent. 2001, 82, [26] LANGOT C., PERS M., JANICKI M.: Magnesy w protetyce stomatologicznej. Część II. Współczesne systemy magne tyczne. Prot. Stomat. 2004, 54, 2, [27] FUJIMOTO T., NIIMI A., MURAKAMI I., UEDA M.: Use of new magnetic attachments for implant supported overden tures. J. Oral Implantol. 1998, 24, [28] STEWART B., EDWARDS R.: Retention and wear of precision type attachments. J. Prosthet. Dent. 1983, 49, [29] WALMSLEY A. D.: Magnetic retention in prosthetic dentistry. Dent. Update 2002, 29, [30] PIETRUSKI J., PIETRUSKA M., STOKOWSKA W., PATTARELLI M.: Protezy overdenture wybrane możliwości zastoso wania w rehabilitacji narządu żucia. Czas. Stomat. 2001, 54, [31] TIMMERMAN R., STOKER G. T., WISMEIJER D., OOSTERVELD P., VERMEEREN J. I., VAN WAAS M. A.: An eight year follow up to a randomized clinical trial of participant satisfaction with three types of mandibular implant retained overdentures. J. Dent. Res. 2004; 83, [32] BORCZYK D.: Proste metody leczenia bezzębia żuchwy implantami osseointegracyjnymi. Magazyn Stomat. 2001, 11, 4, [33] PASCIUTA M., GROSSMANN Y., FINGER I.: A prosthetic solution to restoring the edentulous mandible with limited in terarch space using an implant tissue supported overdenture: a clinical report. J. Prosthet. Dent. 2005, 93, [34] KUBIAK W.: Wpływ precyzyjnych elementów protez szkieletowych na rozkład sił w polu protetycznym żuchwy. Prot. Stomat. 1996, 46, [35] KOCZOROWSKI R.: Kliniczna ocena retencji protez ruchomych za pomocą zamków ASC 52. Stomat. Współczesna 2000, 7, 6, [36] JENKINS G., GIDDEN J.: Precyzyjne elementy retencyjne, Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa 2001, 11. [37] HECKMANN S., SCHROTT A., GRAEF F., WICHMANN M., WEBER H. P.: Mandibular two implant telescopic overden tures.10 year clinical and radiographical results. Clin. Oral Impl. Res. 2004, 15, Adres do korespondencji: Ryszard Koczorowski Pracownia Gerostomatologii Katedry Protetyki Stomatologicznej AM ul. Bukowska Poznań Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: