CHOROBY PŁUC A CIĄŻA
Zmiany fizjologiczne w układzie oddechowym podczas ciąży Błona śluzowa ulega przekrwieniu, obrzękowi, zwiększa się wydzielanie śluzu a naczynia krwionośne są bardziej kruche. Poszerzenie tchawicy i oskrzeli (progesteron)- zwiększenie wentylacji pęcherzykowej (nawet o 65%) Macica unosi przeponę w górę, poszerza się wymiar poprzeczny i A-P klatki piersiowej- powoduje to systematyczne zmniejszanie się czynnościowej pojemności zalegającej (FRC) i objętości zalegającej (RV) Wzrasta wentylacja minutowa, głównie przez wzrost objętości oddechowej (TV)
Zmiany fizjologiczne w układzie oddechowym podczas ciąży W III trymestrze wzrasta zużycie tlenu około 20-33%, zmniejszają się rezerwy tlenowe ciężarna jest szczególnie podatna na niedotlenienie w sytuacjach krytycznych
Zmiany fizjologiczne w układzie oddechowym podczas ciąży po2 100-106 mm Hg pco2 28-32 mm Hg wodorowęglany obniżone do 18-21 mmeq/l ph utrzymuje się w granicach 7,4-7,47
Astma oskrzelowa ok.1% Obturacja oskrzeli,która jest częściowo lub całkowicie odwracalna samoistnie lub pod wpływem leczenia Zapalenie błony śluzowej oskrzeli Zwiększona reaktywność na różne bodźce ROZPOZNANIE Wywiad Badanie fizykalne Obiektywna ocena czynności płuc Badania dodatkowe
Astma oskrzelowa Zasada 1/3: 1/3 poprawa 1/3 pogorszenie 1/3 bez zmiany Przebieg astmy u tej samej kobiety w kolejnych ciążach podobny
Astma oskrzelowa Wpływ na ciążę niejednoznaczny???? Poronienia Porody przedwczesne Niepowściągliwe wymioty ciężarnych Krwotoki PIH, rzucawka Wpływ na płód i noworodka kontrowersyjny IUFD IUGR Niedotlenienie Wzrost śmiertelności okołoporodowej Udowodnione: 5,7% astma u dziecka w 1 rz 18,4% inne ciężkie choroby układu oddechowego
Astma oskrzelowa Obiektywne metody monitorowania i oceny Ocena płuc matki Ocena stanu płodu USG kontrola wzrostu płodu we wczesnej ciąży KTG Codzienna ocena aktywności płodu - liczenie ruchów
Astma oskrzelowa Leczenie farmakologiczne Bronchodilatatory beta-mimetyki i teofilina Leki przeciwzapalne sterydy wziewne, doustne, kromoglikan dwusodowy Antybiotyki Leki obkurczające naczynia błony śluzowej pseudoefedryna, oksymetazolina
Postępowanie w astmie w czasie porodu dobrze kontrolowana astma-bardzo rzadko napad w trakcie porodu Kontynuacja dotychczasowego leczenia przewlekłego Zapewnienie dobrego nawodnienia Oksytocyna lekiem z wyboru w krwotokach Ostrożnie w indukcji porodu prostaglandynami Odpowiednie znieczulenie unikać narkotycznych p.bólowych, które uwalniają histaminę preferowany jest fentanyl i z.z.o. Tokoliza siarczanem magnezu unikamy stosowania więcej niż jednego beta2 mimetyku
Zapalenie płuc Częstość występowania jak poza ciążą (<5%) Większe ryzyko: choroby układu krążenia przewlekłe choroby ukł.oddechowego niedokrwistość Patogeny: Str.pneumoniae, Staph.aureus, Str.pyogenes K.pneumoniae, P.aeruginosa, E.coli Ostry proces zapalny ryzyko uaktywnienia czynności skurczowej Rozpoznanie Leczenie : dawkowanie antybiotyków!!!
Gruźlica Częstość występowania : 1% Możliwość zakażenia płodu/noworodka bardzo rzadko: Drogą krwionośną Aspiracja zakażonego płynu owodniowego W trakcie porodu drogą limfo-hematogenną Leczenie: Izoniazyd- lek pierwszego rzutu, hepatotoksyczny Początkowo izoniazyd i rifampicyna, przy oporności etambutol Izolacja noworodka od prątkującej matki
ARDS zespół ostrej niewydolności oddechowej W położnictwie ARDS występuje najczęściej w przebiegu DIC w następstwie: Rzucawki Przedwczesnego oddzielenia łożyska IUFD Zatoru płynem owodniowym Wstrząsu hipowolemicznego (krwotok okołporodowy) Posocznicy Wstrząsu anafilaktycznego Zator tętnicy płucnej Zachłyśnięcie treścią żołądkową
ARDS zespół ostrej niewydolności oddechowej Patomechanizm: uwolnienie cytokin zapalnych aktywacja układu dopełniacza uszkodzenie śródbłonka naczyniowego zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji hipoksemia słabo reagująca na bierną tlenoterapię Ryzyko dla płodu: hipoksemia matki <8kPa (60mmHg)
ARDS zespół ostrej niewydolności oddechowej Objawy: duszność przyśpieszenie oddechu sinica trzeszczenia, rzężenia i świsty nad polami płucnymi
ARDS zespół ostrej niewydolności oddechowej Rozpoznanie: symetryczne nacieki płuc w RTG hipoksemia Uwaga: czynność skurczowa macicy zwiększa matczyne zużycie tlenu
ARDS zespół ostrej niewydolności oddechowej Leczenie przyczynowe Opanowanie ostrej niewydolności oddechowej Ciągłe monitorowanie stanu matki i dziecka Steroidoterapia, tlenoterapia, profilaktyka powikłań Śmiertelność 50%
Obrzęk płuc wywołany przez tokolityki Obrzęk płuc po ß-mimetykach jest powikłaniem specyficznie i wyłącznie występującym w ciąży. Częstość 0.3% - 9% Leczenie Natychmiastowe odstawienie leku Tlenoterapia Diuretyki Brak poprawy po 12 godzinach takiego postępowania nakazuje szukać innej przyczyny zaburzeń oddechowych.
Zator wodami płodowymi Częstość występowania 1/8 000 do 1/80000 porodów i wzrasta z wiekiem matki oraz liczbą odbytych porodów 86% przypadków zatoru kończy się zgonem matki.
Zator wodami płodowymi Objawy: Nagle pojawiająca się duszność Hipoksemia Wstrząs czasem drgawki Rzadziej pierwszym objawem może być krwotok w następstwie DIC
Zator wodami płodowymi Faza płucna Faza sercowa Faza rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
Zator wodami płodowymi Rozpoznanie Spiralna tomografia komputerowa angioct- UBYTEK CIENIOWANIA NACZYNIA Echokardiografia (ostre nadciśnienie płucne i przeciążenie prawej komory) Gazometria: obniżenie PaO 2, kwasica oddechowo-metaboliczna Nowe testy diagnostyczne: Test wiązania przeciwciał monoklonalnych z glikoproteiną smółki Pomiar metodą fluorometryczną stężenia koproporfiryny I w surowicy matki
Zator wodami płodowymi Leczenie: Zapewnienie prawidłowego utlenowania krwi tętniczej Zapewnienie właściwej pojemności wyrzutowej serca Zapewnienie odpowiedniego ciśnienia tętniczego krwi Zwalczanie koagulopatii
Zator wodami płodowymi Leczenie: Tlenoterapia bierna Wentylacja mechaniczna Aminy katecholowe: dobutamina (0.5-30ug/kgmc/min) Płynoterapia dopamina (1-50ug/kgmc/min) Przy nadciśnieniu płucnym ostrożny wlew nitrogliceryny lub prostacyklina lub tlenek azotu Digoksyna 0,5mg iv KKCz, FFP, krioprecypitat, KKP, KATIII Steroidy Leki obkurczające macicę oksytocyna (prostaglandyna F 2α przeciwwskazana)
Zator wodami płodowymi Leczenie: Przeciwzakrzepowe NFH bolus 80j/kgmc lub 5000-10 000 j, następnie ciągły wlew 20 000-40 000jm/24h!gdy nie ma bezwzględnych przeciwwskazań Trombolityczne altepaza (rtpa), streptokinaza!nie urokinaza bezwzgl.przeciwwsk. do trombolizy: czynne krwawienie z narz.wew. przebyte samoistne krwawienie wewnątrzczaszkowe Inwazyjne: embolektomia płucna wykonywana w nielicznych ośrodkach, śmiertelność >20%.
Zator wodami płodowymi Zawsze należy pamiętać, że po wstępnej poprawie krążeniowo-oddechowej może rozwinąć się DIC lub ARDS, a części kobiet rozwija się hipoksemiczne uszkodzenie mózgu.