otolaryngologia polska 68 (2014) ScienceDirect journal homepage:

otolaryngologia polska 68 (2014) 315 319 Dostępne online www.sciencedirect.com ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol Artykuł oryginalny/original research article Guzy nowotworowe u chorych z jednostronnymi zmianami zapalnymi zakwalifikowanymi do operacji endoskopowych Neoplastic tumors in patients with unilateral inflammations qualified for endoscopic surgery Jarosław Miłoński, Krzysztof Kuśmierczyk, Joanna Urbaniak, Piotr Pietkiewicz, Jurek Olszewski * Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi, Kierownik: prof. dr hab. med. J. Olszewski, Łódź, Polska informacje o artykule abstract Historia artykułu: Otrzymano: 04.10.2013 Zaakceptowano: 31.10.2013 Dostępne online: 05.11.2013 Słowa kluczowe: chirurgia endoskopowa zmiany patologiczne zatoki przynosowe Keywords: Endoscopic surgery Pathological changes Paranasal sinuses Introduction: The aim of this work was to analyze the occurrence and type of neoplasm in unilateral pathological lesions within the nose and paranasal sinuses in patients who underwent endoscopic surgery, in own material. Material and methods: Between 2006 and 2012 2295 patients, including 1006 women aged 15 84 and 1289 men aged 17 87, were operated on due to diseases of paranasal sinuses in the Department of Otolaryngology and Laryngological Oncology. The patients underwent surgery after a medical interview, physical examination, 3D CT of paranasal sinuses and laboratory tests. The removed lesions were histopathologically investigated. The studied group included the patients with only unilateral lesions and histopathologically recognized neoplastic lesion. Results: In the studied material, neoplastic lesions occurred in 9.8% cases, out of which 5.4% were inverted papillomas, 3.1% osteomas, and 1.5% malignant tumors. However, in the patients who were operated due to hypertrophic changes within paranasal sinuses, neoplasm was found in 1.3% cases, while inverted papilloma in 0.7%, osteoma in 0.4% and malignant tumors in 0.1%, which altogether amounts to 8 times higher occurrence of neoplastic lesions in unilateral changes. Results: Unilateral changes within paranasal sinuses require highly inquisitive pre-operative diagnostics, peri-operative analysis and histopathological evaluation. 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. * Adres do korespondencji: Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM, ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź, Polska. Tel.: +48 42 639 35 80; fax: +48 42 639 35 80. Adres email: jurek.olszewski@umed.lodz.pl (J. Olszewski). 0030-6657/$ see front matter 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.10.009

316 otolaryngologia polska 68 (2014) 315 319 Wstęp Nowotwory złośliwe zatok przynosowych występują rzadko, a najczęstszym z nich jest rak płaskonabłonkowy, rzadziej rak podstawno-komórkowy, gruczolakorak, rak gruczołowo- -torbielowaty. Nowotwory łagodne to najczęściej kostniaki, brodawczaki, włókniaki, chrzęstniaki, sporadycznie szkliwiaki czy guzy pochodzenia nerwowego. Nowotwory w obrębie zatok przynosowych często przez dość długi okres nie powodują specyficznych dolegliwości pozwalających odróżnić rozrost nowotworowy od stosunkowo częstych, a przez to bagatelizowanych zmian zapalnych. Przeważnie niepokojące są objawy jednostronne, które chociaż identyczne jak w przypadku zmian obustronnych, powodują jednak wcześniejsze zgłaszanie się pacjentów do lekarza, a tym samym podjęcie diagnostyki i leczenia [1, 2]. Duża ilość czynników o charakterze ogólnym działających na błonę śluzową i doprowadzających do powstawania zmian zapalnych nosa i zatok przynosowych powoduje, że występowanie zmian obustronnie wydaje się naturalne. Z drugiej jednak strony, biorąc pod uwagę główny patomechanizm powstawania stanu zapalnego w obrębie zatok jako patologii kompleksu ujściowo-przewodowego, to jednostronne występowanie zmian o etiologii zapalnej w obrębie zatok przynosowych wydaje się być logiczne i zrozumiałe. Nowotwory zatok przynosowych mogą towarzyszyć zmianom zapalnym występującym jedno- lub obustronnie, a także, doprowadzając do blokady ujść zatok przynosowych, wtórnie je wywoływać. Szczególnie dotyczy to nowotworów łagodnych o powolnym wzroście. Również wiek pacjentów często powyżej 70. roku życia powoduje, że procesy te najczęściej nie mają dużej dynamiki [3 5]. Operacje nosa i zatok przynosowych techniką endoskopową są uznaną, bezpieczną i skuteczną procedurą w usuwaniu zmian zapalnych w obrębie nosa i zatok przynosowych [1 3]. Coraz większe doświadczenie w posługiwaniu się techniką endoskopową powoduje rozszerzanie się wskazań do zastosowania endoskopii w operacjach nowotworów zatok przynosowych. Nawet wyniki operacji brodawczaka odwróconego, charakteryzującego się tendencją do wznowy, dają podobne lub lepsze efekty niż zewnętrzne dostępy operacyjne przy bez porównania mniejszej destrukcji kostnej [6 8]. Celem pracy była analiza częstości występowania oraz rodzaju zmian nowotworowych wśród jednostronnych zmian patologicznych w obrębie nosa i zatok przynosowych u chorych operowanych techniką endoskopową w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej. Materiał i metodyka W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w latach 2006 2012, z powodu chorób zatok przynosowych operowano 2295 chorych, w tym 1006 kobiet (w wieku 15 84 lat, średnia wieku 55,4 roku), co stanowiło 43,8%, i 1289 mężczyzn (w wieku 17 87 lat, średnia wieku 49,7 roku) 56,2%. Do leczenia operacyjnego chorzy byli kwalifikowani na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i tomografii komputerowej zatok przynosowych w trzech płaszczyznach oraz badań laboratoryjnych, a usuwane zmiany patologiczne przesyłano do badania histopatologicznego. Do analizowanej grupy zakwalifikowano chorych, u których zmiany patologiczne występowały wyłącznie po jednej stronie, a w badaniu histopatologicznym rozpoznano zmianę nowotworową. Materiał opracowano na podstawie analizy historii chorób. Analizowano: wiek chorych, płeć, rodzaj przeprowadzonej operacji, wyniki badania histopatologicznego. W przygotowaniu do operacji stosowano do nosa setony nasączone 2-procentowym roztworem ksylokainy z efedryną w stosunku 1:1. Używano endoskopów o optyce 0, 30, 45 i 70 stopni, wraz z torem wizyjnym, oraz noża obrotowo-ssącego (debridera). Zakres operacji ustalano na podstawie zmian patologicznych uwidocznionych w obrazie tomografii komputerowej. Rodzaj operacji w odniesieniu do poszczególnych zatok modyfikowano śródoperacyjnie w zależności od rodzaju stwierdzanych zmian w świetle zatoki. Tamponadę wykonywano w zależności od zakresu operacji. Wykorzystywano odpowiednio: setony w palcu gumowym, opatrunki z merocelu o długości 8 lub 10 cm do tamponady całego przewodu nosowego oraz 4 5 cm do tamponady przewodu nosowego środkowego lub przestrzeni po usunięciu komórek zatoki sitowej. W leczeniu pooperacyjnym stosowano przez 7 10 dni leki obkurczające błonę śluzową nosa, a w uzasadnionych przypadkach celowaną antybiotykoterapię. Do opracowania zakwalifikowano chorych, u których w badaniu histopatologicznym rozpoznano zmianę nowotworową, a zmiany patologiczne występowały wyłącznie po jednej stronie. Wyniki W badanym materiale zmiany jednostronne stwierdzono u 294 pacjentów (12,8%), w tym u 121 kobiet (41,1%) i 173 mężczyzn (58,8%). Obustronnie zmiany patologiczne występowały u 2001 pacjentów, z czego u 889 kobiet (44,4%) i 1112 mężczyzn (55,6%). Spośród 294 pacjentów ze zmianami jednostronnymi w 55,4% przypadków zmiany były zlokalizowane po stronie lewej, w tym u 68 kobiet i 95 mężczyzn. Po stronie prawej u 44,6% chorych, z czego u 47 kobiet i 78 mężczyzn (Ryc. 1). W analizowanym materiale patologiczne zmiany jednostronne dotyczyły od jednej do wszystkich zatok po tej samej stronie. Jeżeli była to pojedyncza zatoka, to najczęściej była nią zatoka szczękowa 28,4%, następnie zatoka klinowa 4,7%, zatoka sitowa 2,2% i zatoka czołowa 1,7%. Zmiany patologiczne więcej niż jednej zatoki dotyczyły odpowiednio: zatoki sitowej i szczękowej 41,8% przypadków, zatoki sitowej, szczękowej i czołowej 10,8% przypadków, zatoki sitowej, szczękowej, czołowej i klinowej 8,6% przypadków i zatoki sitowej i klinowej 1,7% przypadków (Ryc. 2). Analizując wyniki oceny histopatologicznej, stwierdzono, że najliczniejszą grupą wśród pacjentów ze zmianami patologicznymi zlokalizowanymi wyłącznie po jednej stronie byli chorzy operowani z powodu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipami 181 (61,5%). Jednostronne przewlekłe zapalenie zatok przynosowych występowało u 84 chorych (28,5%). Badaniem histopatologicznym brodawczak odwrócony stwierdzono u 16 pacjentów (5,4%). Kostniak

[(Ryc._1)TD$FIG] otolaryngologia polska 68 (2014) 315 319 317 Omówienie Ryc. 1 Analiza badanej grupy z podziałem na lokalizację zmian patologicznych Fig. 1 Analysis of the studied group due to the localization of pathological lesions w obrębie zatok przynosowych operowano u 9 pacjentów (3,1%). Rak płaskonabłonkowy został wykryty u 4 pacjentów (1,5%) wszystkie przypadki w obrębie masywu szczękowo- -sitowego (Ryc. 3). W badanym materiale zmiany nowotworowe występowały w 9,8% przypadków, z czego 5,4% stanowiły brodawczaki odwrócone, kostniaki 3,1% i 1,5% nowotwory złośliwe. Z drugiej jednak strony wśród wszystkich pacjentów operowanych z powodu zmian zapalnych w obrębie zatok przynosowych stwierdzono je w 1,3%, w tym 0,7% brodawczaki odwrócone, kostniaki 0,4% i 0,1% nowotwory złośliwe, co daje blisko 8-krotnie większą częstość zmian onkologicznych w przypadku zmian jednostronnych (Ryc. 4). [(Ryc._2)TD$FIG] Wszelkie zmiany patologiczne występujące po jednej stronie w obrębie nosa czy zatok przynosowych są traktowane przez pacjentów z większą obawą. Zazwyczaj są również wnikliwiej diagnozowane przez otorynolaryngologa lub radiologa w okresie przedoperacyjnym. Śródoperacyjnie staramy się makroskopowo oceniać usuwane tkanki i dbać o doszczętność operacji [9]. W badanym materiale najbardziej oczywista wydaje się być sytuacja w przypadkach kostniaków zatok przynosowych. Jest to jednak pozorne. Co prawda rozpoznanie i precyzyjnie ustalona lokalizacja dzięki tomografii komputerowej daje dobre przesłanki do zaplanowania operacji, jednak częściej pojawiały się wątpliwości co do momentu operowania takich przypadków. Pacjenci z kostniakami w obrębie zatok przynosowych zgłaszali się do Kliniki znacznie częściej, niż przedstawiono to w analizowanym materiale, natomiast rzadziej kwalifikowani byli do operacji techniką endoskopową, ponieważ jej wykonanie uzależnione jest od lokalizacji i wielkości kostniaka. Nie kwalifikowano do operacji niewielkich rozmiarów kostniaków, które nie powodowały dolegliwości i nie towarzyszyły zmianom zapalnym w obrębie zatok przynosowych. Jak wynika z przedstawionego materiału, operowano wyłącznie kostniaki zatoki sitowej, chociaż niektóre były zlokalizowane w zachyłku czołowo-sitowym i blokowały również ujście zatoki czołowej, natomiast w przypadkach dużych kostniaków zatoki czołowej wykonywano operację z dojścia zewnętrznego metodą osteoplastyczną, podobnie jak opisali to inni autorzy [10, 11]. Zmiany nowotworowe w analizowanym materiale występowały w 9,8% przypadków, z czego 5,4% stanowiły brodawczaki odwrócone, kostniaki 3,1% i 1,5% nowotwory złośliwe. Z drugiej jednak strony wśród wszystkich pacjentów operowanych z powodu zmian przerostowych w obrębie zatok Ryc. 2 Zestawienie częstości występowania zmian patologicznych w poszczególnych zatokach przynosowych Fig. 2 The occurrence of pathological lesions in paranasal sinuses

318 [(Ryc._3)TD$FIG] otolaryngologia polska 68 (2014) 315 319 Ryc. 3 Zestawienie wyników oceny histopatologicznej usuniętych operacyjnie zmian patologicznych Fig. 3 Histopathological results of surgically removed pathological lesions przynosowych nowotwory stanowiły 1,3% przypadków, w tym 0,7% brodawczaki odwrócone, kostniaki 0,4% i 0,1% nowotwory złośliwe, co daje blisko 8-krotnie większą częstość zmian onkologicznych w przypadku zmian jednostronnych. W 4 przypadkach w badaniu histopatologicznym usuniętych tkanek stwierdzono raka płaskonabłonkowego. We wszystkich tych przypadkach zmiany dotyczyły zatoki szczękowej oraz sitowej i brak było przesłanek klinicznych czy radiologicznych sugerujących rozwój nowotworu złośliwego. Dodatkowo zmniejszające czujność onkologiczną było [(Ryc._4)TD$FIG] występowanie w dwóch przypadkach typowo wyglądających tworów polipowatych w przewodzie nosowym. Operacja techniką endoskopową nie była zastosowana jako metoda operacji rozpoznanego wcześniej nowotworu złośliwego. W przypadku brodawczaka odwróconego u części chorych obraz radiologiczny lub makroskopowy wygląd usuwanych śródoperacyjnie tkanek sugerował zmianę rozrostową, co potwierdziła ocena histopatologiczna. Często jednak wynik badania histopatologicznego był dla operatorów pewnym zaskoczeniem. Stąd też opinia, że obraz radiologiczny i nawet duże doświadczenie operacyjne nie może zastąpić Ryc. 4 Analiza częstości występowania guzów nowotworowych wśród jednostronnych i obustronnych zmian zapalnych zatok przynosowych w materiale własnym Fig. 4 The occurrence analysis of tumors in unilateral and bilateral inflammations of paranasal sinuses in own material

otolaryngologia polska 68 (2014) 315 319 319 badania histopatologicznego usuniętych tkanek [12 14]. Nasze obserwacje są zgodne z opiniami innych autorów, że tomografia komputerowa, a również badanie rezonansu magnetycznego często nie sugeruje podejrzenia brodawczaka odwróconego. W przypadkach podejrzenia zmian rozrostowych w badaniu tomografii komputerowej współistniejące zmiany zapalne miały większy zakres niż brodawczak odwrócony [15 17]. Z wielu opracowań, również własnych [18, 19], wiadomo, że zmiany zapalne w obrębie zatok przynosowych występują najczęściej obustronnie w obrębie zatok szczękowych i sitowych. W obrębie zatok czołowych i klinowych zmiany zapalne częściej występują jednostronnie, ale jednocześnie z obustronnymi zmianami w pozostałych zatokach. Obserwacje te potwierdzają się w przedstawianych wynikach badań, gdzie izolowane zapalenia zatoki czołowej i klinowej operowano stosunkowo rzadko. W przypadku zatoki klinowej stanowiło to 4,7%, a zatoki czołowej 1,7% analizowanego materiału. Wniosek Jednostronne zmiany patologiczne w obrębie zatok przynosowych wymagają szczególnie wnikliwej diagnostyki przedoperacyjnej, analizy śródoperacyjnej oraz oceny histopatologicznej. Wkład autorów/authors' contributions JM koncepcja pracy, analiza statystyczna, JU zebranie danych, PP interpretacja danych, JO akceptacja ostatecznej wersji, KK przygotowanie literatury. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. pismiennictwo/references [1] Poetker DM, Toohill RJ, Loehri TA, Smith TL. Endoscopie management of sinonasal tumors: A preliminary report. Am J Rhinol 2005;19(3):307 315. [2] London SD, Schlosser RJ, Gross CW. Endoscopie management of benign sinonasal tumors: A decade of experience. Am J Rhinol 2002;16:221 227. [3] Miłoński J, Olszewski J. Endoskopowe leczenie chorych z zapaleniami zatok przynosowych i współistniejącymi anatomicznymi zaburzeniami drożności nosa. Otolaryngol Pol 2009;63(7):16 19. [4] Jae Yong Lee, Byun Jang Yul, Sung Shine Shim, Lee Seung Won. Outcomes after endoscopic sinus surgery for unilateral versus bilateral chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. Am J Rhinol & Allergy 2010;24(3):83 86. [5] Jian-Yuan L, Sheen-Yie F. Allergic profiles in unilateral nasal polyps of bilateral chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol 2008;22:111 114. [6] Olszewski J, Miłoński J. Ocena wyników leczenia polipów nosa i zatok przynosowych metodą endoskopową. Otolaryngol Pol 2008;62(4):400 402. [7] Tritt S, McMains KC, Kountakis SE. Unilateral nasal polyposis: clinical presentation and pathology. Am J Otolaryngol 2008;29(4):230 232. [8] Bhattacharyya N. Relationship between mucosal inflammation, computed tomography, and symptomatology in chronic rhinosinusitis without polyposis. Ann Otol Rhinol & Laryngol 2008;117(7): 517 522. [9] Ricci RF, Voegels RL, Yoshimitsu Goto E, Passarelli FA, Butugan O. Nasal contact endoscopy for the in vivo diagnosis of inverted schneiderian papilloma and unilateral inflammatory nasal polyps. Am J Rhinol 2007;21:137 144. [10] Singhal SK, Nagarkar NM, Dass A. Endoscopic Removal of Tumors of Nose and Paranasal Sinuses: Our Experience. Clin Rhinol 2011;4(1):27 37. [11] Ikeda K, Tanno N, Suzuki H, Oshima T, Kano S, Takasaka T. Unilateral sinonasal disease without bone destruction: Differential diagnosis using diagnostic imaging and endonasal endoscopic biopsy. Archiv Otolaryngol - Head & Neck Surg 1997;123(2):198 200. [12] Busquet JM, Hwang PH. Endoscopie resection of sinonasal inverted papilloma: A meta analysis. Otol Head Neck Surg 2006;134(3):307 315. [13] Tsuzuki K, Nishigami T, Takebayashi H, Sakaguchi A, Oka H, Fukazawa K, et al. Inverted papilloma with osteogenesis in the anterior ethmoid and frontal sinuses. J Laryngol Otol 2010;124(2):230 233. [14] Banhiran W, Casiano RR. Endoscopie sinus surgery for benign and malignant nasal and sinus neoplasms. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:50 54. [15] Tufano RP, Thaler ER, Lanza DC. Endoscopic management of sinonasal inverted papilloma. Am J Rhinol 1999;13: 423 426. [16] Oikawa K, Furuta Y, Nakamaru Y, Oridate N, Fukuda S. Preoperative Staging and Surgical Approaches for Sinonasal Inverted Papilloma. Ann Otol Rhinol & Laryngol 2007;116 (9):674 680. [17] Hwan-Jung R, Procop GW, Batra PS, Citardi MJ, Lanza DC. Inflammation and the Pathogenesis of Inverted Papilloma. Am J Rhinol 2004;18(2):65 74. [18] Miłoński J, Zielińska-Bliźniewska H, Pietkiewicz P, Olszewski J. Analiza oceny histopatologicznej zmian patologicznych usuniętych w endoskopowych operacjach nosa i zatok przynosowych w materiale własnym. Otolaryngol Pol 2011;65(6):447 450. [19] Miłoński J, Pietkiewicz P, Olszewski J. Operacje endoskopowe nosa i zatok przynosowych w materiale własnym. Otolaryngol Pol 2011;65(1):14 19.