TOMOGRAFIA REZONANSU MAGNETYCZNEGO NOWOTWORÓW GŁOWY I SZYI MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN HEAD AND NECK TUMOURS

Transkrypt

1 Nowiny Lekarskie 2009, 78, 1, MAGDALENA OWECKA, WŁODZIMIERZ PAPRZYCKI TOMOGRAFIA REZONANSU MAGNETYCZNEGO NOWOTWORÓW GŁOWY I SZYI MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN HEAD AND NECK TUMOURS Katedra Radiologii Zakładu Neuroradiologii i Ośrodka Diagnostyki Obrazowej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Włodzimierz Paprzycki Streszczenie Wstęp. Nowotwory złośliwe głowy i szyi stanowią około 3% wszystkich nowotworów ch u mężczyzn i 2% u kobiet. Szczególny nacisk w diagnostyce kładzie się na uwidocznienie zmian rozrostowych. Jedną z metod obrazowych jest tomografia rezonansu magnetycznego (MR). Cel pracy. Celem pracy było określenie anatomicznej lokalizacji nowotworów głowy i szyi na podstawie badania MR. Metodyka. Materiał pracy stanowiło 96 badań MR wykonanych u 34 kobiet i u 62 mężczyzn. Wśród badanych pacjentów u 63 osób występowały nowotwory rozpoznane po raz pierwszy, natomiast u 33 osób stwierdzono wznowę procesu nowotworowego. Badania MR wykonywane były tomografem rezonansu magnetycznego Magnetom Impact firmy Siemens o indukcji pola magnetycznego 1,0 Tesli. Wyniki i wnioski. Badanie MR pozwoliło na uwidocznienie zmian rozrostowych w obrębie różnych narządów okolicy szczękowotwarzowej. Nowotwory złośliwe rozpoznane po raz pierwszy zajmowały najczęściej (liczba pacjentów): jamę nosową (23), zatokę szczękową (20), gardło (17), oczodół (15), sitowie (15), przygardłową (12), dno jamy ustnej (11) oraz podniebienie (9). Wznowy nowotworów ch najczęściej występowały w: przestrzeni przygardłowej (9), zatoce szczękowej (7), jamie nosowej (6), kącie żuchwy (6), gardle (6), dnie jamy ustnej (5) oraz oczodole (5). Pierwotne nowotwory łagodne występowały najczęściej w okolicy zatoki szczękowej (3), jamy nosowej (3), kąta żuchwy (3) oraz oczodołu (2). Wnioski: w badanej grupie nowotwory okolicy szczękowo-twarzowej najczęściej zlokalizowane były w jamie nosowej i zatoce szczękowej. SŁOWA KLUCZOWE: nowotwory, rezonans magnetyczny, wizualizacja, diagnostyka obrazowa. Summary Aim of the study. Malignant tumours of the head and neck represent about 3% of all malignancies in men, and 2% in women, respectively. Visualization of these lesions is of particular importance for diagnosis and treatment, and magnetic resonance imaging (MR) is one of the best visualizing methods. In this setting, the aim of this study was to locate tumours of the head and neck with MR imaging. Material and methods. The study material consisted of 96 head and neck MR images done in 34 women and 62 men. Of them, 63 patients showed newly diagnosed tumours, and in 33 recurrences of previously treated lesions were detected. The scans were taken with Magnetom Impact (Siemens) MR Tomograph. Results and conclusion. MR images demonstrated lesions in various areas of the maxillo-facial region. Newly diagnosed malignant tumours were found most frequently in (number of patients): nasal cavity (23), maxillary sinus (20), throat (17), orbit (15), ethmoid sinus (15), parapharyngeal space (12), bottom of oral cavity (11), and palate (9). Recurrences of malignant tumours occurred in: parapharyngeal space (9), maxillary sinus (7), nasal cavity (6), angle of mandible (6), throat (6), bottom of oral cavity (5) and orbit (5). Newly diagnosed benign tumours were found most frequently in (number of patients): maxillary sinus (3), nasal cavity (3), angle of mandible (3) and orbit. In conclusion, MR imaging demonstrated that anatomical sites of the maxillo-facial region with the highest prevalence of malignant tumours were the nasal cavity and maxillary sinus. KEY WORDS: cancers, magnetic resonance imaging, visualization, radiological diagnostics. Wstęp Nowotwory okolicy szczękowo-twarzowej, w tym zatok przynosowych, nosa, gruczołów ślinowych i gardła, stają się coraz trudniejszym wyzwaniem dla współczesnej onkologii. Częstość ich występowania wzrasta i obecnie stanowią od 8 do 10% wszystkich nowotworów głowy i szyi [1, 2, 3]. Niestety, są one często rozpoznawane w zaawansowanych stadiach, co uniemożliwia skuteczne leczenie. W ptyce szczególną trudność stwarza ograniczona dostępność guzów twarzoczaszki dla tradycyjnego badania lekarskiego. W związku z powyższym w wielu wypadkach rozpoznanie umożliwiają dopiero badania obrazowe, w tym przede wszystkim tomografia rezonansu magnetycznego (MR), której zaletami są: uzyskiwanie obrazów w dowolnych płaszczyznach i przekrojach, wysoka rozdzielczość tkankowa oraz nienarażanie pacjenta na promieniowanie jonizujące. Co ważne, w MR można dokładnie określić zasięg nacieku nowotworowego, odróżnić od niego współistniejące zapalenie, zobrazować stopień naciekania sąsiadujących naczyń i nerwów; ponadto w niektórych przypadkach chaterystyczny obraz pozwala postawić wstępną diagnozę przedoperacyjną, która dobrze koreluje z wynikami badania histopatologicznego. Celem pracy było badanie tomografem MR częstości zajęcia przez nowotwory poszczególnych struktur anatomicznych twarzoczaszki.

2 Tomografia rezonansu magnetycznego nowotworów głowy i szyi 13 Materiał i metoda Materiał pracy stanowiło 96 badań MR wykonanych w okresie w Ośrodku Diagnostyki Obrazowej Zakładu Neuroradiologii Katedry Radiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Do pracowni MR pacjenci zostali skierowani z oddziałów i poradni przyklinicznych Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej oraz Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Rozpoznanie zmiany chorobowej w MR opierało się na stwierdzeniu: przemieszczenia lub zniekształcenia struktur anatomicznych, obecności patologicznej masy, asymetrii zarysów parzystych struktur i nieprawidłowej intensywności sygnału w obrębie niezmienionej objętościowo struktury. We wszystkich przypadkach rozpoznania procesu nowotworowego zostały potwierdzone histopatologicznie w Zakładzie Patomorfologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Badania MR zostały wykonane u 34 kobiet i u 62 mężczyzn tomografem rezonansu magnetycznego Magnetom Impact firmy Siemens o indukcji pola magnetycznego 1,0 Tesli. Badanie składało się z dwóch etapów. Pierwszą część stanowiło standardowe badanie MR głowy ze szczególnym uwzględnieniem okolicy zajętej przez proces nowotworowy w sekwencji spinecho lub turbo spin-echo w obrazach T1-, T2- i PD- zależnych w 3 płaszczyznach. W drugim etapie podawano pacjentom dożylnie środek kontrastowy Magnevist lub Omniscan w dawce 0,2 ml/kg masy ciała. Po podaniu środka kontrastowego obrazowanie przeprowadzono w sekwencji spinecho w trzech płaszczyznach: czołowej, strzałkowej i poprzecznej w obrazach T1- zależnych. Wyniki Wśród badanych pacjentów u 63 (23 kobiety, 40 mężczyzn) osób występowały nowotwory rozpoznane po raz pierwszy (NRPP), natomiast u 33 osób stwierdzono wznowę procesu nowotworowego (11 kobiet, 22 mężczyzn). Wśród NRPP i wznów rozpoznano zmiany łagodne i złośliwe. NRPP łagodne to: szkliwiak, naczyniakotłuszczak, nerwiak osłonkowy, przyzwojak, chrzęstniak, gruczolak limfatyczny, naczyniakowłókniak, a w grupie ze wznową to: brodawczak, nerwiakowłókniak. NRPP złośliwe to: szpiczak, gruczołowato-torbielowaty, nowotwór wrzecionowatokomórkowy,, chłoniak, śluzowo-naskórkowy, gruczolako, nowotwór wywodzący się z tkanki krwiotwórczej (histiocytoma malignum), gronowy, nowotwór anaplastyczny. U chorych ze wznową procesu nowotworowego występowały następujące nowotwory złośliwe:, podstawnokomórkowy, gruczołowato-torbielowaty, czerniak, gruczolako, śluzowo-naskórkowy. Lokalizację nowotworów przedstawiono szczegółowo w tabelach 1 5. Ponadto w tabelach nie ujęto przypadków wznów łagodnych nowotworów u kobiet: brodawczaka i nerwiakowłókniaka. Brodawczak znajdował się w sitowiu i zatoce czołowej, nerwiakowłókniak zlokalizowany był w przestrzeni przygardłowej, zatoce szczękowej, języku, podniebieniu i na podstawie czaszki. Do pierwotnych nowotworów łagodnych u mężczyzn, których również nie przedstawiono w tabelach, należały: guz Warthina oraz naczyniakowłókniaki. Guz Warthina zlokalizowany był w obrębie przyusznicy, natomiast naczyniakowłókniaki znajdowały się w przestrzeni przygardłowej, gardle (2 razy), jamie nosowej, nozdrzach tylnych, zatoce klinowej oraz kącie i gałęzi żuchwy. Nowotwory rozpoznane po raz pierwszy zajmowały najczęściej: jamę nosową (23x), zatokę szczękową (20x), gardło (17x), oczodół (15x), sitowie (15x), przygardłową (12x), dno jamy ustnej (11x) oraz podniebienie (9x). Inne rzadsze lokalizacje przedstawiono w tabelach 2. i 4. W pojedynczych przypadkach rozpoznano proces nowotworowy w obrębie migdałka oraz ślinianki podżuchwowej. Wznowy nowotworów ch najczęściej występowały w: przestrzeni przygardłowej (9x), zatoce szczękowej (7x), jamie nosowej (6x), kącie żuchwy (6x), gardle (6x), dnie jamy ustnej (5x) oraz oczodole (5x). W kilku przypadkach (4,3,2 x) wznowy występowały w obrębie języka, policzka, ślinianki przyusznej oraz środkowego dołu czaszki. Pojedyncze wznowy nowotworowe wykryto na podstawie badania MR na podniebieniu, w przednim dole czaszki oraz nozdrzach tylnych. Pierwotne nowotwory łagodne występowały najczęściej w okolicy zatoki szczękowej (3x), jamy nosowej (3x), kąta żuchwy (3x) oraz oczodołu (2x). Tabela 1. Lokalizacja pierwotnych łagodnych nowotworów u kobiet Figure 1. Location of newly diagnosed benign tumours in women Typ szkliwiak naczyniakotłuszczak nerwiak osłonkowy przyzwojak chrzęstniak lokalizacja kąt żuchwy gałąź żuchwy trzon żuchwy staw skr.-żuch. zatoka szczękowa oczodół zatoka szczękowa sitowie jama nosowa oczodół zatoka klinowa szyja, kąt żuchwy zatoka szczękowa jama nosowa

3 14 Magdalena Owecka, Włodzimierz Paprzycki Tabela 2. Lokalizacja pierwotnych ch nowotworów u kobiet Figure 2. Location of newly diagnosed malignant tumours in women gruczołowatotorbielowaty nowotwór wrzecionowatokomórkowy chłoniak kąt żuchwy 1 gałąź żuchwy 1 1 trzon żuchwy 1 2 dno jamy ustnej 1 3 język 1 1 histiocytoma malignum gronowy nowotwór anaplastyczny zatoka szczękowa sitowie jama nosowa nozdrza tylne oczodół okolica czołowa 1 zatoka czołowa ślinianka 1 podżuchwowa przyusznica 1 1 gardło migdałek policzek podniebienie 2 1 podstawa 1 czaszki środkowy dół czaszki przedni dół 1 1 czaszki zatoka jamista 1 1 kość klinowa 1 mięśnie żwacze 1 1 Tabela 3. Lokalizacja wznów ch nowotworów u kobiet Figure 3. Location of recurrences of malignant tumours in women gruczołowatotorbielowaty czerniak gruczolako kąt żuchwy 3 1 zatoka szczękowa nozdrza tylne 1 oczodół 1 1 przyusznica policzek 1 1 podniebienie 1 podstawa czaszki środkowy dół czaszki 1 1 przedni dół czaszki 1

4 Tomografia rezonansu magnetycznego nowotworów głowy i szyi 15 Tabela 4. Lokalizacja pierwotnych ch nowotworów u mężczyzn Figure 4. Location of newly diagnosed malignant tumours in men gruczołowatotorbielowaty kąt żuchwy 4 chłoniak śluzowonaskórkowy gruczolako histiocytoma malignum gałąź żuchwy 3 1 trzon żuchwy 4 dno jamy ustnej 7 język 3 szczęka 2 zatoka szczękowa sitowie jama nosowa nozdrza tylne 2 1 małżowiny nosowe 2 oczodół okolica czołowa 1 1 przyusznica 1 szpiczak staw skr.-żuchwowy gardło policzek podniebienie podstawa czaszki przedni dół czaszki zatoka jamista 1 kręg szyjny C zatoka klinowa kość klinowa 2

5 16 Magdalena Owecka, Włodzimierz Paprzycki Tabela 5. Lokalizacja wznów ch nowotworów u mężczyzn Figure 5. Location of recurrences of malignant tumours in men podstawnokomórkowy gruczołowatotorbielowaty czerniak gruczolako śluzowonaskórkowy kąt żuchwy 2 gałąź żuchwy 2 1 trzon żuchwy 1 dno jamy ustnej 4 1 język 3 1 szczęka 1 zatoka szczękowa sitowie jama nosowa małżowiny nosowe oczodół 2 1 okolica czołowa 1 przyusznica 1 gardło 5 1 migdałek 1 policzek 1 podstawa czaszki 2 zatoka klinowa 1 kość klinowa Dyskusja Nowotwory twarzoczaszki, gardła i przestrzeni przygardłowej są obciążone bardzo poważnym rokowaniem, przy czym opóźnienie rozpoznania dodatkowo pogarsza prognozę oraz zwiększa częstość występowania deformacji twarzy po radykalnych operacjach [4]. Dla postawienia odpowiedniej diagnozy ważna jest znajomość lokalizacji zmian, a zwłaszcza częstości zajęcia poszczególnych anatomicznych struktur okolicy głowy i szyi. Wydaje się, że informacje o częstości zajęcia okolic anatomicznych mają szczególne znaczenie przede wszystkim w diagnostyce guzów naciekających miejsca słabo dostępne badaniu przedmiotowemu, ponieważ w tych przypadkach istnieje większe ryzyko przeoczenia choroby we wczesnym stadium. Wczesne rozpoznawanie zmian rozrostowych możliwe jest dzięki ciągłemu udoskonalaniu technik obrazowych, w tym tomografii rezonansu magnetycznego [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]. Tomografia MR pozwala na dokładną lokalizację zmian ogniskowych oraz umożliwia określenie granic nacieku nowotworowego w obrębie tkanek miękkich, zwłaszcza nosa, gardła i przestrzeni przygardłowej [20]. Na podstawie prezentowanego materiału również potwierdzamy dużą przydatność badania MR w diagnostyce guzów twarzoczaszki. W przedstawionej pracy wykazaliśmy, że najczęściej zajętymi przez nowotwory złośliwe strukturami anatomicznymi twarzoczaszki są jama nosowa oraz zatoka szczękowa. Według piśmiennictwa nowotwory złośliwe jamy nosowej i zatok przynosowych stanowią 0,2 0,8% ogółu wszystkich nowotworów występujących u człowieka. [21]. Często również występują nowotwory gardła, które stanowią od 8 do 10% wszystkich guzów ch głowy i szyi, będąc w większości ami mi [2, 3]. W naszej pracy zmiany rozrostowe gardła występowały także często. W przeciwieństwie do omawianych powyżej nowotworów, grupę zmian występujących sporadycznie stanowią guzy gruczołów ślinowych. Nowotwory ślinianek występują rzadko, stanowiąc 3% wszystkich guzów głowy i szyi, przy czym 85% z nich dotyczy ślinianek przyusznych [22]. W badanym przez nas materiale najwięcej zmian rozrostowych ślinianek występowało w obrębie przyusznicy: gronowy, nowotwór anaplastyczny, szpiczak oraz wznowa a gruczołowato-torbielowatego i a płaskonabłonkowego. Natomiast w obrębie ślinianki podżuchwowej w 100-osobowej grupie pacjentów uwidoczniliśmy jeden przypadek a płaskonabłonkowego. W pracy Zaleskiej- Dorobisz i współpracowników uznano, iż MR jest najlepszym badaniem uwidaczniającym duże zmiany rozrostowe w gruczołach ślinowych. Badanie to, jak podaje autorka, jest szczególnie zalecane w przypadku podejrzenia guzów ch [23], co w pełni potwierdziliśmy w naszej pracy. Należy zauważyć, że w badanej grupie pacjentów w wielu wypadkach uwidoczniliśmy przy pomocy badania MR nowotwory bardzo rzadko występujące w obrębie głowy i szyi, o których w światowym piśmiennictwie donoszono tylko w nielicznych pracach.

6 Tomografia rezonansu magnetycznego nowotworów głowy i szyi 17 Jednym z takich nowotworów jest czerniak. Stanowi on 1% wszystkich nowotworów ch i najrzadziej występuje na błonie śluzowej. Zachorowalność na czerniaka błon śluzowych według danych w Wielkiej Brytanii wynosi 2 przypadki na milion mieszkańców na rok. W przypadku umiejscowienia go w obrębie śluzówki głowy i szyi najczęstszą lokalizacją są zatoki przynosowe i nos [24]. W badanym przez nas materiale wznowa czerniaka złośliwego wystąpiła w obrębie zatoki szczękowej i policzka oraz w jamie nosowej. Innym rzadko występującym nowotworem jest szpiczak nosogardła. Narumi i współpracownicy opisują przypadek 53-letniego mężczyzny, u którego szpiczak wystąpił na tylnej ścianie gardła [25]. W naszej pracy guz znajdował się w obrębie gałęzi żuchwy, zatoki szczękowej, przyusznicy i stawu skroniowo-żuchwowego. Guzem łagodnym, który stwierdza się rzadko w obrębie nosa i zatok przynosowych, jest nerwiak osłonkowy. Należy podkreślić, że w naszym materiale udało nam się udokumentować obecność tego niezwykle rzadko występującego guza u jednej pacjentki. W literaturze światowej opisano nieco ponad 30 przypadków. W naszej pracy zobrazowano nerwiaka osłonkowego w obrębie jamy nosowej, sitowia, oczodołu, zatoki klinowej i zatoki szczękowej, podobnie jak w przypadku opisywanym przez Sarioglu i współpracowników [26]. Wnioski Badanie MR pozwoliło na dokładne uwidocznienie zmian rozrostowych, precyzyjne określenie ich lokalizacji oraz stosunku do sąsiadujących struktur anatomicznych, co wniosło informacje przydatne w planowaniu dalszego leczenia. Dzięki temu badaniu zobrazowano procesy rozrostowe w trudno dostępnych miejscach, w tym zarówno nowotwory często występujące, jak i guzy o bardzo niskiej częstotliwości występowania. Piśmiennictwo 1. Sikorowa L., Meyza J.: Guzy ślinianek. PZWL, Warszawa Osuch J., Osóbka-Morawska A., Sonnenberg Z.: Rak zachyłka gruszkowatego w materiale Warszawskiej Kliniki Otolaryngologicznej. Otolaryngol. Pol., 1983, 37, supl Gluckmann J., Gullane P., Johnson J.: Ptyczne postępowanie w guzach głowy i szyi. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996, Koh K.S., Eom J.S., Kirk I. et al.: Pectoralis major musculocutaneous flap in oropharyngeal reconstruction: revisited. Plast. Reconstr. Surg., 2006, 118, Aawa A., Tsuruta J., Nishimura R. et al.: MR imaging of lingual carcinoma: comparison with surgical staging. Radiat Med., 1996, 14, Ariyoshi Y., Shimahara M.: Relationships between dynamic contrast- enhanced MRI findings and pattern of invasion for tongue carcinoma. Oncol Rep., 2006, 15, Castaldi A., Arcuri T., Carta M. et al.: Primary leiomyosarcoma of the oral tongue: magnetic resonance and ultrasonography findings with histopathologic correlation. Acta Radiol., 2006, 47, Dillon W.P.: Magnetic resonance imaging of head and neck tumors. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 1986, 8, Hayashi T., Ito J., Katsura K. et al.: Malignant melanoma of mandibular gingiva; the usefulness of fat-saturated MRI. Dentomaxillofac. Radiol., 2002, 31, Jeong A.K., Lee H.K., Kim S.Y. et al.: Solitary fibrous tumor of the parapharyngeal space: MR imaging findings. AJNR Am. J. Neuroradiol., 2002, 23, Leboldus G.M., Savoury L.W., Carr T.J. et al.: Magnetic resonance imaging: a review of basic principles and potential use in otolaryngology. J. Otolaryngol., 1986, 15, Leverstein H., Castelijns J.A., Snow G.B.: The value of magnetic resonance imaging in the differential diagnosis of parapharyngeal space tumours. Clin. Otolaryngol. Allied Sci., 1995, 20, Lloyd G.A., Phelps P.D.: The demonstration of tumours of the parapharyngeal space by magnetic resonance imaging. Br. J. Radiol., 1986, 59, Ng S.H., Ko S.F., Toh C.H.: Imaging of neck metastases. Chang Gung Med J., 2006, 29, Okahara M., Kiyosue H., Matsumoto S. et al.: Basal cell adenoma of the parotid gland: MR imaging findings with pathologic correlation. AJNR Am. J. Neuroradiol., 2006, 27, Som P.M., Hermann G., Sacher M. et al.: Bening and malignant sinonasal lesions with intracranial extension: differentiation with MR imaging. Radiology, 1989, 172, Som P.M., Curtin H.D.: Lesions of the parapharyngeal space. Role of MR imaging. Otolaryngol Clin North Am., 1995, 28, Ueda F., Suzuki M., Matsui O. et al.: MR findings of nine cases of palatal tumor. Magn Reson Med. Sci., 2005, 4, van den Broek G.B., Rasch C.R., Pameijer F.A. et al.: Response measurement after intraarterial chemoradiation in advanced head and neck carcinoma: magnetic resonance imaging and evaluation under general anesthesia? Cancer, 2006, 106, Sievers K.W., Greess H., Baum U. et al.: Paranasal sinuses and nasopharynx CT and MRI. Eur. J. Radiol., 2000, 33, Szmeja Z., Nowak K.: Przypadek oblaka nosa o gwałtownym przebiegu. Otolar. Pol., 2004, 57, 3, Osuch-Wójcikiewicz E., Janczewski G., Dobrzyński P. et al.: Guzy ślinianek przyusznych w materiale Kliniki Otolaryngologii AM w Warszawie w latach , Otolar. Pol., 1999, 53, 4, Zaleska-Dorobisz U., Kuzniar J., Badowski R.: Usefulness of imaging in the diagnosis of salivary gland diseases. Pol. Merk. Lek., 2005, 19, Thompson A.: Mucosal melanoma in the head and neck. CME Bulletin, no 3, 1998, Narumi T., Kozawa E., Heshiki A. et al.: CT and MRI findings of a solitary extramedullary plasmacytoma of the oropharynx: case report. Radiat. Med., 2005, 23, Sarioglu S., Ozkal S., Guneri A. et al.: Cystic schwannoma of the maxillary sinus. Auris Nasus Larynx, 2002, 29, Adres do korespondencji: Katedra i Zakład Biomateriałów i Stomatologii Doświadczalnej ul. Bukowska Poznań tel