Stabilna choroba wieńcowa dr hab. med. prof. nadzw. Małgorzata Lelonek FESC Wytyczne ESC postępowania w stabilnej dławicy piersiowej 2013 www.ptkardio.pl 1
2
Epidemiologia Europa: 20-40 / 1 000 Około 5 / 1 000 nowych przypadków / rok Czynnik wieku 20 15 Kobiety Mężczyźni 10-15% 10-20% 10 5 0 2-5% 0,1-1% wiek 45-54 65-74
Choroba niedokrwienna serca 4 ChNS Jest szerokim pojęciem, obejmującym wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu na patomechanizm.
Stabilna choroba wieńcowa 5 Choroba wieńcowa obejmuje stany niedokrwienia mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach wieńcowych, najczęstsza przyczyną jest miażdżyca tętnic wieńcowych. Stabilną chorobę wieńcową rozpoznaje się, jeśli objawy dławicowe nie uległy nasileniu w ciągu ostatnich 2 miesięcy. Zespół kliniczny bólu w klatce piersiowej (lub jego równoważnika) z powodu niedokrwienia m. sercowego, wywołanego wysiłkiem fizycznym i niezwiązanego z martwicą m. sercowego.
Rozwój blaszki miażdżycowej Komórki piankowate Nacieczenie lipidowe Zmiana przejściowa Blaszka miażdżycowa Blaszka włóknista Niestabilna/pęknięta blaszka Dysfunkcja śródbłonka 1-2 dekada 3. dekada Od 4. dekady Wzrost poprzez akumulację lipidów SMC / kolagen - zaburzenia Incydenty zakrzepowe Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
Stabilna choroba wieńcowa 7 1. Stabilne zespoły wieńcowe a. Dławica piersiowa stabilna b. Sercowy zespół X c. Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi zwężenie światła tętnicy w czasie skurczu mięśnia sercowego
Stabilna choroba wieńcowa 8 Diagnostyka obejmuje ocenę kliniczną, badania laboratoryjne oraz specjalistyczne badania kardiologiczne.
Stabilna choroba wieńcowa 9 Najbardziej typowym objawem dławicy piersiowej jest ból w klatce piersiowej o następujących cechach Lokalizacja za mostkiem, charakterystyczne promieniowanie Ma charakter ucisku, dławienia lub gniecenia, zwykle umiejscowiony zamostkowo może promieniować do szyi, żuchwy, nadbrzusza, ramion, lewej ręki; może być zlokalizowany w nadbrzuszu Wywoływany przez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny Trwa kilkadziesiąt sekund, do kilku minut Ustępuje w spoczynku lub po podjęzykowym przyjęciu po odpoczynku i po przyjęciu nitrogliceryny, zwykle w ciągu 1-3 minut (reakcja na NTG nie jest swoista dla dławicy piersiowej i może występować również, gdy ból jest związany z chorobą przełyku) Bólowi mogą towarzyszyć: poty, uczucie lęku
Stabilna choroba wieńcowa 10 Uwzględniając trzy cechy bólu można rozpoznać a. Typowy ból dławicowy (spełnia 3 kryteria) b. Nietypowy ból dławicowy (spełnia 2 kryteria) c. Ból niedławicowy (spełnia 1 kryterium lub żadne)
Stabilna choroba wieńcowa -ocena kliniczna 11
Algorytm diagnostyki
Prawdopodobieństwo choroby przed testem (PTP) Mężczyźni Wiek Angina typowa Angina atypowa ból niewieńcowy 30-39 59% 29% 18% 40-49 69% 38% 25% 50-59 77% 49% 34% 60-69 84% 59% 44% 70-79 89% 69% 54% >80 93% 78% 65%
Prawdopodobieństwo choroby przed testem (PTP) Kobiety Wiek Angina typowa Angina atypowa 30-39 28% 10% 5% 40-49 37% 14% 8% ból niewieńcowy 50-59 47% 20% 12% 60-69 58% 28% 17% 70-79 68% 37% 24% >80 76% 47% 32%
Algorytm diagnostyki
Algorytm diagnostyki 16 PChW pośrednie 15-85%: -niskie/małe 15-65% -umiarkowane 66-85%
Stabilna choroba wieńcowa 17 PTP >85% => wysokie PChW, badania inwazyjne PTP <15% => niskie PChW, inna przyczyna bólów Pośrednie PTP umiarkowane 15-85%: diagnostyczne testy nieinwazyjne obciążeniowe z oceną rozległości niedokrwienia PTP pośrednie niskie =>CTA (wysoka NPV ch. wieńcowej) PTP prawdopodobieństwo choroby przed testem CTA Computed Tomography Angiography NPV negative prognostic value
Stabilna choroba wieńcowa 18 Badania laboratoryjne można ogólnie podzielić na takie, które dostarczają informacji na temat możliwych przyczyn niedokrwienia, są przydatne w identyfikacji czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i innych schorzeń oraz służą do oceny rokowania. morfologia krwi na czczo stężenie glukozy, HbA1c, ew. OGTT frakcje lipidowe klirens kreatyniny Hormony tarczycy i markery martwicy wg klinicznego uzasadnienia
Stabilna choroba wieńcowa 19 EKG spoczynkowe obniżenie odcinka ST poziome w stosunku do linii izoelektrycznej lub skośne w dół płaski, dwufazowy lub ujemny załamek T Dodatkowo w EKG można spodziewać się: cech przerostu lewej komory zaburzeń rytmu serca cech przebytego w przeszłości zawału mięśnia sercowego
Stabilna choroba wieńcowa 20 Chorzy ze stabilną dławicą, którzy mają nieprawidłowości w spoczynkowym EKG: cechy przebytego zawału, LBBB, blok przedniej wiązki lewej odnogi, LVH, blok przedsionkowo-komorowy II lub IIIst. lub migotanie przedsionków są w grupie podwyższonego ryzyka przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu z osobami z prawidłowym EKG.
Stabilna choroba wieńcowa 21 Próba wysiłkowa Wysiłek fizyczny zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. U osób zdrowych pokrywa je zwiększony przepływ krwi przez naczynia wieńcowe. U chorych z niewydolnością wieńcową istnieje pewien krytyczny poziom obciążenia wysiłkiem, powyżej którego dalsze zapotrzebowanie na tlen nie może być pokryte, a w zapisie EKG pojawiają się cechy niedokrwienia mięśnia sercowego.
Stabilna choroba wieńcowa 22 KRYTERIA WYNIKU DODATNIEGO: poziome lub skośne do dołu obniżenie odc. ST 1 mm uniesienie odc. ST 1 mm w odprowadzeniach bez nieprawidłowego zał. Q (nie dotyczy V1 i avr) objawy kliniczne
Stabilna choroba wieńcowa 23 Obrazowe próby obciążeniowe Najbardziej uznanymi technikami obrazowania obciążeniowego są: echokardiografia oraz scyntygrafia perfuzyjna. Obie mogą być stosowane w połączeniu z wysiłkiem fizycznym lub stymulacją farmakologiczną.
Stabilna choroba wieńcowa 24
Stabilna choroba wieńcowa 25 Koronarografia jest podstawowym badaniem obrazowym u chorych ze stabilną dławicą, dostarcza wiarygodnej wiedzy anatomicznej koniecznej do rozpoznania zwężenia tętnic wieńcowych, co pozwala: określić opcje terapeutyczne (leczenie zachowawcze lub rewaskularyzacja mięśnia sercowego) rokowanie
WNIOSKI praktyczne 1. TK tętnic wieńcowych jest dla pacjentów pośredniego ryzyka ChW - wysoka wartość wykluczająca obecność zwężeń w tętnicach wieńcowych - ocena calcium score 2. KORONAROGRAFIA jest metodą z wyboru dla pacjentów wysokiego ryzyka ChW, umożliwiającą jednoczesne wykonanie zabiegu terapeutycznego.
Cele leczenia chorych ze stabilną dławicą piersiową 27 zniesienie dolegliwości - przez zniesienie niedokrwienia mięśnia sercowego i zapobieganie jego nawrotom zapobieganie incydentom sercowo-naczyniowymtym samym wydłużenie przeżycia
LDL-C <100 mg/dl, <70 mg/dl (gdy ryzyko CV >2%/rok) RR <140/90 mmhg lub <140/85 mmhg, gdy DM <130/85 gdy nefropatia TG 200 mg/dl to non-hdl-c <130 mg/dl BMI 18.5-24.9 kg/m² Rzucenie palenia tytoniu Wysiłek 30-60 min/d, 7x w tyg. Kwasy omega-3 Szczepienia p.grypie P.płytkowe/p.zakrzepowe Blokery RAA: ACEi, ARB, ARA, Β-blokery HbA1c<7%
Leczenie stabilnej CAD 29
Leczenie 30 Sercowy zespół X niedokrwienie w próbach obciążeniowych, koronarografia z prawidłowym obrazem tętnic wieńcowych leczenie przeciwdławicowe (nitraty, B-blokery, antagoniści kanału wapniowego) Mostki mięśniowe rozpoznanie na podstawie koronarografii bóle wysiłkowe B-blokery, azotany przeciwwskazane Rokowanie pomyślne