WNIOSEK - KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA WSZYSTKICH RYZYK MONTAŻU

SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. Numer KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: 185.980.900 zł. WNIOSEK - KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA WSZYSTKICH RYZYK MONTAŻU Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego wniosku drukowanymi literami, w przypadku niezakreślenia pola zawierającego odpowiedź pozytywną, odpowiedź uważana będzie za negatywną; w przypadku istnienia wariantów odpowiedzi prosimy wybrać właściwe pole i zakreślić je znakiem x. I. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO 1) Imię i nazwisko/ NIP REGON (wypełniają jednostki nieobjęte obowiązkiem podatkowym) PESEL (wypełnia osoba fizyczna) Rodzaj dokumentu (wypełniają obcokrajowcy) Numer dokumentu II. Dane adresowe ubezpieczającego/ubezpieczonego Kraj Miejscowość Kod Poczta Ulica Numer domu Telefon Stacjonarny Komórkowy - Numer lokalu Fax E-mail III. Adres korespondencyjny ubezpieczającego/ubezpieczonego Kraj Miejscowość Kod Poczta Ulica Numer domu Skrytka pocztowa - Numer lokalu IV. TYTUŁ KONTRAKTU (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone) V. POŁOŻE MIEJSCA MONTAŻU Kraj Prowincja Okręg Miejscowość VI. ZLECENIODAWCA VII. GŁÓWNY WYKONAWCA/Y 2) VIII. PODWYKONAWCA/Y 2) IX. PRODUCENCT/CI GŁÓWNYCH POZYCJI 2) ORYGINAŁ MP/WN066/1101 str. 1/4

SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. Numer KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: 185.980.900 zł. WNIOSEK - KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA WSZYSTKICH RYZYK MONTAŻU Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego wniosku drukowanymi literami, w przypadku niezakreślenia pola zawierającego odpowiedź pozytywną, odpowiedź uważana będzie za negatywną; w przypadku istnienia wariantów odpowiedzi prosimy wybrać właściwe pole i zakreślić je znakiem x. I. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO 1) Imię i nazwisko/ NIP REGON (wypełniają jednostki nieobjęte obowiązkiem podatkowym) PESEL (wypełnia osoba fizyczna) Rodzaj dokumentu (wypełniają obcokrajowcy) Numer dokumentu II. Dane adresowe ubezpieczającego/ubezpieczonego Kraj Miejscowość Kod Poczta Ulica Numer domu Telefon Stacjonarny Komórkowy - Numer lokalu Fax E-mail III. Adres korespondencyjny ubezpieczającego/ubezpieczonego Kraj Miejscowość Kod Poczta Ulica Numer domu Skrytka pocztowa - Numer lokalu IV. TYTUŁ KONTRAKTU (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone) V. POŁOŻE MIEJSCA MONTAŻU Kraj Prowincja Okręg Miejscowość VI. ZLECENIODAWCA VII. GŁÓWNY WYKONAWCA/Y 2) VIII. PODWYKONAWCA/Y 2) IX. PRODUCENCT/CI GŁÓWNYCH POZYCJI 2) KOPIA MP/WN066/1101 str. 1/4

X. FIRMA/Y NADZORUJĄCA/E MONTAŻ XI. DORADCA TECHNICZNY Imię i nazwisko XII. Ubezpieczony/eni Prosimy wskazać, które z podmiotów wymienionych w punktach VI - XI powyżej Ubezpieczony/eni Nr/y należy podać na polisie jako Ubezpieczonego/ych XIII. DOKłADNY OPIS MIENIA, STANOWIĄCEGO PRZEDMIOT MONTAŻU 2) (jeśli mają być zamontowane pozycje używane, prosimy to stwierdzić) W przypadku maszyn należy podać: nazwę producenta, numer, typ, wielkość, wydajność, ciężar, ciśnienie, temperaturę, obroty, rok podukcji głównych podzespołów. W przypadku kompletnych obiektów: ogólny plan obiektu, rodzaj ewentualnych robót budowlanych objętych kontraktem. XIV. OKRES UBEZPIECZENIA a) Początek ubezpieczenia b) Okres składowania przed rozpoczęciem montażu miesięcy c) Rozpoczęcie robót montażowych d) Czas trwania montażu/budowy e) Okres prób Jeżeli pokryciem ma być objęty również okres konserwacji f) Czas trwania konserwacji miesięcy g) Koniec ubezpieczenia tygodni XV. CZY PLANY, KONSTRUKCJE I MATERIAŁY ZASTOSOWANE W NIJSZYM PROJEKCIE BYŁY JUŻ STOSOWANE I/LUB SPRAWDZONE W a) Jakichś wcześniejszych budowach b) Poprzednich budowach realizowanych przez Wykonawcę/ów * Prosimy podać szczegóły dotyczące podobnych projektów realizowanych przez Wykonawcę/ów XVI. CZY JEST TO ROZBUDOWA JUŻ ISTJĄCEGO OBIEKTU? Czy w okresie montażu istniejący obiekt będzie nadal czynny?* * Załączyć plany, jeśli są dostępne XViI. CZY BUDYNKI I ROBOTY BUDOWLANE ZOSTAŁY JUŻ WYKONANE? XViIi. ROBOTY ZLECONE PODWYKONAWCY/OM 2) * Prosimy również odpowiedzieć na punkty XIX - XXV w takim zakresie, w jakim możliwe jest otrzymanie odnośnych informacji XiX. CZY WCHODZI W GRĘ POGORSZE RYZYKA WSKUTEK: a) Ognia b) Wybuchu * Jeśli tak - podać szczegóły ORYGINAŁ MP/WN066/1101 str. 2/4

X. FIRMA/Y NADZORUJĄCA/E MONTAŻ XI. DORADCA TECHNICZNY Imię i nazwisko XII. Ubezpieczony/eni Prosimy wskazać, które z podmiotów wymienionych w punktach VI - XI powyżej Ubezpieczony/eni Nr/y należy podać na polisie jako Ubezpieczonego/ych XIII. DOKłADNY OPIS MIENIA, STANOWIĄCEGO PRZEDMIOT MONTAŻU 2) (jeśli mają być zamontowane pozycje używane, prosimy to stwierdzić) W przypadku maszyn należy podać: nazwę producenta, numer, typ, wielkość, wydajność, ciężar, ciśnienie, temperaturę, obroty, rok podukcji głównych podzespołów. W przypadku kompletnych obiektów: ogólny plan obiektu, rodzaj ewentualnych robót budowlanych objętych kontraktem. XIV. OKRES UBEZPIECZENIA a) Początek ubezpieczenia b) Okres składowania przed rozpoczęciem montażu miesięcy c) Rozpoczęcie robót montażowych d) Czas trwania montażu/budowy e) Okres prób Jeżeli pokryciem ma być objęty również okres konserwacji f) Czas trwania konserwacji miesięcy g) Koniec ubezpieczenia tygodni XV. CZY PLANY, KONSTRUKCJE I MATERIAŁY ZASTOSOWANE W NIJSZYM PROJEKCIE BYŁY JUŻ STOSOWANE I/LUB SPRAWDZONE W a) Jakichś wcześniejszych budowach b) Poprzednich budowach realizowanych przez Wykonawcę/ów * Prosimy podać szczegóły dotyczące podobnych projektów realizowanych przez Wykonawcę/ów XVI. CZY JEST TO ROZBUDOWA JUŻ ISTJĄCEGO OBIEKTU? Czy w okresie montażu istniejący obiekt będzie nadal czynny?* * Załączyć plany, jeśli są dostępne XViI. CZY BUDYNKI I ROBOTY BUDOWLANE ZOSTAŁY JUŻ WYKONANE? XViIi. ROBOTY ZLECONE PODWYKONAWCY/OM 2) * Prosimy również odpowiedzieć na punkty XIX - XXV w takim zakresie, w jakim możliwe jest otrzymanie odnośnych informacji XiX. CZY WCHODZI W GRĘ POGORSZE RYZYKA WSKUTEK: a) Ognia b) Wybuchu * Jeśli tak - podać szczegóły KOPIA MP/WN066/1101 str. 2/4

XX. poziom wody gruntowej XXI. najbliższa rzeka, jezioro, morze itp. Odległość od miejsca montażu Średni poziom położenia miejsca montażu Poziom wody Niski Średni Najwyższy zanotowany Data XXII. WARUNKI METEOROLOGICZNE a) Pora deszczowa Od Do b) Największe opady deszczu (w mm) Na godzinę Dziennie Miesięcznie c) Maksymalna prędkość wiatru d) Częstotliwość występowania burz Mała Średnia Duża XXIII. BEZPIECZEŃSTWO TRZĘSIENIA ZIEMI, WYBUCHU WULKANU, TSUNAMIA Czy w obrębie miejsca montażu nastąpiął kiedykolwiek w przeszłości wybuch wulkanu, tsunami? Czy w tym rejonie zauważono trzęsienia ziemi, itp.? * Prosimy podać: natężenie (Mercalli): wielkość (Richter): Czy konstrukcja budowli, które mają być ubezpieczone, jest oparta na przepisach dotyczących budowli odpornych na trzęsienie ziemi? XXIV. Warunki podłoża Glina Piasek Żwir Skała Nasypowe Inne Czy w sąsiedztwie istnieją uskoki geologiczne? XXV. JEśLI TO JEST MOżLIWE - PODAĆ SZACUNKOWO, WYRAŻONĄ W PROCENCIE OD SUMY UBEZPIECZENIA, WYSOKOŚĆ MAKSYMALNEJ STRATY, CO DO KTÓREJ ISTJE PRAWDOPODOBIEŃSTWO, ŻE MOŻE POWSTAĆ W WYNIKU JEDNEGO WYDARZENIA a) Wskutek trzęsienia ziemi b) Wskutek ognia c) Z innych przyczyn (prosimy je wymienić) XXVI. CZY WYMAGANE JEST POKRYCIE WYPOSAŻENIA BUDOWLANO-MONTAŻOWEGO (RUSZTOWANIA, BARAKI, NARZĘDZIA, ITP.)? Prosimy dać krótki opis i określić wartość w punkcie XXXI 3 XXVII. CZY WYMAGANE JEST POKRYCIE MASZYN BUDOWLANO-MONTAŻOWYCH (KOPARKI, DŹWIGI ITP.)? Prosimy załączyć wykaz maszyn z podaniem wartości nowej każdej pozycji i określić wartość ogólną w punkcie XXXI 4 XXVIII. CZY ISTJĄCE NA MIEJSCU MONTAżU LUB W SĄSIEDZTWIE BUDYNKI I/LUB BUDOWLE, BĘDąCE WŁASNOŚCIĄ LUB W PIECZY WYKONAWCY/ÓW BĄDŹ ZLECENIODAWCY, MAJĄ BYĆ UBEZPIECZONE OD SZKÓD POWSTAŁYCH WSKUTEK PROWADZENIA ROBÓT? OKREŚLIĆ ODNOŚNĄ WARTOŚĆ w PUNKCIE XXXI 6 Dokładny opis tych budynków/budowli XXVIX. CZY UBEZPIECZE MA OBJĄĆ ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNĄ? Prosimy dać krótki opis istniejących w sąsiedztwie budynków i/lub budowli nie należących do Zleceniodawcy lub do Wykonawcy/ów (załączyć mapy, jeśli to możliwe) i określić odnośne limity w punkcie XXX - Sekcja II (Odpowiedzialność Cywilna). ORYGINAŁ MP/WN066/1101 str. 3/4

XX. poziom wody gruntowej XXI. najbliższa rzeka, jezioro, morze itp. Odległość od miejsca montażu Średni poziom położenia miejsca montażu Poziom wody Niski Średni Najwyższy zanotowany Data XXII. WARUNKI METEOROLOGICZNE a) Pora deszczowa Od Do b) Największe opady deszczu (w mm) Na godzinę Dziennie Miesięcznie c) Maksymalna prędkość wiatru d) Częstotliwość występowania burz Mała Średnia Duża XXIII. BEZPIECZEŃSTWO TRZĘSIENIA ZIEMI, WYBUCHU WULKANU, TSUNAMIA Czy w obrębie miejsca montażu nastąpiął kiedykolwiek w przeszłości wybuch wulkanu, tsunami? Czy w tym rejonie zauważono trzęsienia ziemi, itp.? * Prosimy podać: natężenie (Mercalli): wielkość (Richter): Czy konstrukcja budowli, które mają być ubezpieczone, jest oparta na przepisach dotyczących budowli odpornych na trzęsienie ziemi? XXIV. Warunki podłoża Glina Piasek Żwir Skała Nasypowe Inne Czy w sąsiedztwie istnieją uskoki geologiczne? XXV. JEśLI TO JEST MOżLIWE - PODAĆ SZACUNKOWO, WYRAŻONĄ W PROCENCIE OD SUMY UBEZPIECZENIA, WYSOKOŚĆ MAKSYMALNEJ STRATY, CO DO KTÓREJ ISTJE PRAWDOPODOBIEŃSTWO, ŻE MOŻE POWSTAĆ W WYNIKU JEDNEGO WYDARZENIA a) Wskutek trzęsienia ziemi b) Wskutek ognia c) Z innych przyczyn (prosimy je wymienić) XXVI. CZY WYMAGANE JEST POKRYCIE WYPOSAŻENIA BUDOWLANO-MONTAŻOWEGO (RUSZTOWANIA, BARAKI, NARZĘDZIA ITP.)? Prosimy dać krótki opis i określić wartość w punkcie XXXI 3 XXVII. CZY WYMAGANE JEST POKRYCIE MASZYN BUDOWLANO-MONTAŻOWYCH (KOPARKI, DŹWIGI ITP.)? Prosimy załączyć wykaz maszyn z podaniem wartości nowej każdej pozycji i określić wartość ogólną w punkcie XXXI 4 XXVIII. CZY ISTJĄCE NA MIEJSCU MONTAżU LUB W SĄSIEDZTWIE BUDYNKI I/LUB BUDOWLE, BĘDąCE WŁASNOŚCIĄ LUB W PIECZY WYKONAWCY/ÓW BĄDŹ ZLECENIODAWCY, MAJĄ BYĆ UBEZPIECZONE OD SZKÓD POWSTAŁYCH WSKUTEK PROWADZENIA ROBÓT? OKREŚLIĆ ODNOŚNĄ WARTOŚĆ w PUNKCIE XXXI 6 Dokładny opis tych budynków/budowli XXVIX. CZY UBEZPIECZE MA OBJĄĆ ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNĄ? Prosimy dać krótki opis istniejących w sąsiedztwie budynków i/lub budowli nie należących do Zleceniodawcy lub do Wykonawcy/ów (załączyć mapy, jeśli to możliwe) i określić odnośne limity w punkcie XXX - Sekcja II (Odpowiedzialność Cywilna). KOPIA MP/WN066/1101 str. 3/4

XXX. CZY UBEZPIECZE MA OBJĄĆ DODATKOWE KOSZTY (W PRZYPADKU SZKODY) Z TYTUŁU: a) Frachtu ekspresowego, pracy w godzinach nadliczbowych, nocnych, w dni świąteczne? b) Frachtu lotniczego XXXI. PROSIMY PODAĆ PONIŻEJ: SUMY UBEZPIECZENIA I ZADANE LIMITY ODSZKODOWANIA sekcja I ubezpieczenie mienia Pozycje, które mają być ubezpieczone Sumy ubezpieczenia 1. Roboty montażowe z rozbiciem na następujące elementy: zł 1.1 Pozycje, które mają być zamontowane zł 1.2 Fracht zł 1.3 Cło i opłaty zł 1.4 Koszt montażu zł 2. Roboty budowlane zł 3. Wyposażenie budowlano-montażowe zł 4. Maszyny budowlano-montażowe zł 5. Usunięcie pozostałości po szkodzie (limit odszkodowania) zł 6. Mienie położone na terenie należącym do Zleceniodawcy lub w obrębie miejsca montażu i stanowiące własność Zleceniodawcy, powierzone jego pieczy, oddane mu na przechowanie lub znajdujące się pod jego kontrolą (limit odszkodowania) Ogólna suma do ubezpieczenia w ramach Sekcji I zł Szczególne ryzyka, które mają być ubezpieczone Limity odszkodowania 3) Trzęsienie ziemi, wybuch wulkanu, tsunami zł Burza, huragan, powódź, obsunięcie się ziemi zł sekcja II ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNA Pozycje, które mają być ubezpieczone Limity odszkodowania 4) 1. Uszkodzenie ciała: zł 1.1 Na jedną osobę zł 1.2 Ogółem zł 2. Szkody w mieniu zł Lub alternatywnie - jeden łączny limit w Sekcji II zł 1) Skreślić jeśli ubezpieczający nie jest ubezpieczonym 2) W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu 3) Limit odszkodowania w odniesieniu do jednej szkody lub serii szkód powstałych w wyniku jednego zdarzenia 4) Limit odszkodowania w odniesieniu do jednego wypadku lub serii wypadków powstałych w wyniku jednego zdarzenia XXXII. OŚWIADCZE UBEZPIECZYCIELA Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że: - jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 kc., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów/usług, - służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie albo osób trzecich, którym przekazywane są te dane - wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. XXXIII. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałem się z nimi i zaakceptowałem ich treść. Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i znane są mi sankcje przewidziane w art. 815 3 kodeksu cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingu bezpośredniego ich własnych produktów/usług.* *od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia, w przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości Miejscowość Podpis Ubezpieczającego Miejscowość Podpis przyjmującego wniosek Data (DD:MM:RRRR) Data (DD:MM:RRRR) ORYGINAŁ MP/WN066/1101 str. 4/4

XXX. CZY UBEZPIECZE MA OBJĄĆ DODATKOWE KOSZTY (W PRZYPADKU SZKODY) Z TYTUŁU: a) Frachtu ekspresowego, pracy w godzinach nadliczbowych, nocnych, w dni świąteczne? b) Frachtu lotniczego XXXI. PROSIMY PODAĆ PONIŻEJ: SUMY UBEZPIECZENIA I ZADANE LIMITY ODSZKODOWANIA sekcja I ubezpieczenie mienia Pozycje, które mają być ubezpieczone Sumy ubezpieczenia 1. Roboty montażowe z rozbiciem na następujące elementy: zł 1.1 Pozycje, które mają być zamontowane zł 1.2 Fracht zł 1.3 Cło i opłaty zł 1.4 Koszt montażu zł 2. Roboty budowlane zł 3. Wyposażenie budowlano-montażowe zł 4. Maszyny budowlano-montażowe zł 5. Usunięcie pozostałości po szkodzie (limit odszkodowania) zł 6. Mienie położone na terenie należącym do Zleceniodawcy lub w obrębie miejsca montażu i stanowiące własność Zleceniodawcy, powierzone jego pieczy, oddane mu na przechowanie lub znajdujące się pod jego kontrolą (limit odszkodowania) Ogólna suma do ubezpieczenia w ramach Sekcji I zł Szczególne ryzyka, które mają być ubezpieczone Limity odszkodowania 3) Trzęsienie ziemi, wybuch wulkanu, tsunami zł Burza, huragan, powódź, obsunięcie się ziemi zł sekcja II ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNA Pozycje, które mają być ubezpieczone Limity odszkodowania 4) 1. Uszkodzenie ciała: zł 1.1 Na jedną osobę zł 1.2 Ogółem zł 2. Szkody w mieniu zł Lub alternatywnie - jeden łączny limit w Sekcji II zł 1) Skreślić jeśli ubezpieczający nie jest ubezpieczonym 2) W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu 3) Limit odszkodowania w odniesieniu do jednej szkody lub serii szkód powstałych w wyniku jednego zdarzenia 4) Limit odszkodowania w odniesieniu do jednego wypadku lub serii wypadków powstałych w wyniku jednego zdarzenia XXXII. OŚWIADCZE UBEZPIECZYCIELA Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że: - jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 kc., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów/usług, - służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie albo osób trzecich, którym przekazywane są te dane - wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. XXXIII. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałem się z nimi i zaakceptowałem ich treść. Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i znane są mi sankcje przewidziane w art. 815 3 kodeksu cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingu bezpośredniego ich własnych produktów/usług.* *od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia, w przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości Miejscowość Podpis Ubezpieczającego Miejscowość Podpis przyjmującego wniosek Data (DD:MM:RRRR) Data (DD:MM:RRRR) KOPIA MP/WN066/1101 str. 4/4