Nr wniosku (wypełnia Z. Ch. POLICE SA) Miejscowość Data (dzień, miesiąc, rok)

Transkrypt

1 Nr wniosku (wypełnia Z. Ch. POLICE SA) Miejscowość Data (dzień, miesiąc, rok) Nr Kontrahenta SAP (jeśli dostępny wypełnia Z. Ch POLICE SA) WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA ODBIORCZYCH URZĄDZEŃ, INSTALACJI LUB SIECI DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ ZAKŁADÓW CHEMICZNYCH POLICE SA W POLICACH 1. Dane Wnioskodawcy Imię i nazwisko lub nazwa firmy Gmina Ulica Nr budynku/lokalu Miejscowość - Kod pocztowy Poczta PESEL (podaje osoba fizyczna) NIP REGON (podaje osoba prawna) Numer KRS (podaje osoba prawna) Osoba upoważniona do kontaktów w sprawie warunków przyłączenia ze strony Wnioskodawcy Miejsce na pieczęć firmową Wnioskodawcy Telefon Faks Numery kontaktowe Wnioskodawcy (w godzinach 7:00 do 15:00) Adres Pełna nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy Nr rachunku bankowego 2. Dane obiektu 1/5

2 2.1. Dane lokalizacyjne Nazwa obiektu Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku/lokalu Numery działek, na których zlokalizowany będzie obiekt 2.2. Rodzaj obiektu zakład produkcyjny/usługowy obiekt handlowy (np. sklep, pawilon) budynek administracyjny plac budowy inne 3. Wnioskowany poziom napięcia w miejscu dostarczania energii elektrycznej wysokie napięcie:110 kv średnie napięcie: 6 kv niskie napięcie: 400/230 V 4. Wniosek dotyczy: obiektu projektowanego obiektu przyłączanego na czas określony: od do obiektu istniejącego (aktualna moc przyłączeniowa kw, nr umowy lub nr licznika ) rozdziału instalacji zmiany mocy zmiany sposobu zasilania bez zmiany mocy przyłączeniowej inne Typ instalacji: jednofazowa trójfazowa Wnioskowany rodzaj przyłącza: napowietrzne kablowe 5. Moc i energia Moc przyłączeniowa kw Przewidywany wzrost mocy przyłączeniowej: nie przewiduje się przewiduje się w roku do mocy przyłączeniowej kw Przewidywane roczne zużycie energii elektrycznej kwh Przewidywany termin wykonania instalacji w przyłączanym obiekcie i rozpoczęcia poboru/dostarczania energii elektrycznej: Data 6. Informacje o urządzeniach zasilania rezerwowego (agregaty prądotwórcze, UPS-y) Rodzaj i typ urządzenia Ilość [szt.] Moc [kw] Uruchomienie 2/5 ręczne/automatyczne

3 7. Informacje techniczne dotyczące wprowadzanych zakłóceń przez urządzenia Wnioskodawcy oraz charakterystyka obciążeń (nie ( dotyczy podmiotów przyłączanych do sieci o napięciu do 1 kv o mocy przyłączeniowej nie większej niż 40 kw) Rodzaj urządzenia *) Napięcie znam. [kv] Moc [kw] Ilość [szt.] Charakter wprowadzanych zakłóceń (w szczególności wyższe harmoniczne, wahania i odchylenia napięcia, migotanie) *) odbiorniki mogące wprowadzać zakłócenia do sieci elektroenergetycznej, np.: urządzenia przekształtnikowe, spawarki, zgrzewarki, piece łukowe, piece indukcyjne, przepływowe podgrzewacze wody, maszyny wirujące, itp. 8. Parametry techniczne, charakterystyka ruchowa i eksploatacyjna przyłączanych urządzeń,, instalacji lub sieci (nie ( dotyczy podmiotów przyłączanych do sieci o napięciu do 1 kv o mocy przyłączeniowej nie większej niż 40 kw oraz odbiorców przyłączanych do sieci poprzez tymczasowe przyłącze na czas nie dłuższy niż 1 rok) Napięcie znamionowe instalacji talacji: kv Rodzaj odbiornika Napięcie znam. [kv] Moc [kw] Prąd rozruchu [A] Inne wymienione niżej/według odrębnego załącznika** ) : 9. Minimalna moc wymagana dla zapewnienia bezpieczeństwa osób i mienia w przypadku wprowadzenia ograniczeń w dostarczaniu i poborze energii elektrycznej (dotyczy odbiorców przyłączanych do sieci elektroenergetycznej powyżej 1 kv) ** ) niepotrzebne skreślić 3/5

4 kw 10. Wymagania Wnioskodawcy dotyczące odmiennych od standardowych parametrów dostarczanej energii elektrycznej w miejscu przyłączenia (dopuszczalna zawartość wyższych harmonicznych, dopuszczalna asymetria napięć, dopuszczalne odchylenia i wahania napięć, dopuszczalny czas trwania przerwy w dostarczaniu energii elektrycznej) Niewypełnienie ww. punktu traktowane jest jako akceptacja standardowych parametrów dostarczanej energii elektrycznej, określonych w rozporządzeniu MG z dnia r. (Dz. U. z 2007, nr 93, poz. 623, z późniejszymi zmianami) 11. Dodatkowe uwagi Wnioskodawcy Oświadczenie Wnioskodawcy 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Z.Ch. POLICE SA dla celów niezbędnych do realizacji przyłączenia do sieci, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2004 r. nr 101, poz. 926, z późn. zm.). 2. Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do korzystania z obiektu, w którym będą używane przyłączane urządzenia, instalacje lub sieci (kopia w załączeniu). Odbiór warunków przyłączenia i projektu umowy o przyłączenie (należy zaznaczyć właściwy kwadrat): odbiorę osobiście proszę przesłać pocztą na adres*** ) : *** ) podać w przypadku, gdy adres jest inny niż w punkcie 1. niniejszego wniosku Data, podpis i pieczęć firmowa Wnioskodawcy 12. Załączniki związane z Wnioskiem 4/5

5 12.1. dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z obiektu lub nieruchomości, w którym będą używane urządzenia, instalacje lub sieci elektryczne należące do Wnioskodawcy, plan zabudowy na mapie sytuacyjno - wysokościowej lub za zgodą Z.Ch. POLICE SA szkic sytuacyjny, określający usytuowanie przyłączanego obiektu względem istniejącej sieci i obiektów sąsiednich; w przypadku terenów na obszarze Z.Ch. POLICE S.A. mapy i plany powinny być uzgodnione z Zakładem Sieci Elektrycznych oraz uzgodnione z Działem Gospodarowania Nieruchomościami, wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (dotyczy podmiotów gospodarczych), 13. Dodatkowe załączniki związane z Wnioskiem (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) upoważnienie do reprezentowania Wnioskodawcy (jeżeli Wnioskodawcę reprezentuje inna jednostka) parametry techniczne, charakterystyka ruchowa i eksploatacyjna przyłączanych urządzeń, instalacji lub sieci (nie dotyczy podmiotów przyłączanych do sieci 1 kv o mocy przyłączeniowej nie większej niż 40 kw oraz przyłączanych do sieci poprzez tymczasowe przyłącze na czas nie dłuższy niż 1 rok) schemat instalacji schemat instalacji projekt zagospodarowania działki lub tereny, na którym znajduje się obiekt przyłączany inne 14. Część wypełniana przez Z. Ch. POLICE SA Adnotacje przyjmującego wniosek: Adnotacje rozpatrującego wniosek: 5/5