FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do Projektu ICT Startup generowanie innowacyjnych przedsiębiorstw przez Gdański Park Naukowo Technologiczny, w celu rozwoju Pomorskiego Klastra ICT finansowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013 Poddziałanie 1.5.2 Wsparcie Regionalnych Procesów Proinnowacyjnych 1. Określenie stopnia realizacji biznesu (prosimy zaznaczyć znakiem X w odpowiednim polu): 1) Pomysł na własny biznes 2) Działające przedsiębiorstwo (okres działalności gospodarczej nie przekracza 24 m-cy)... (proszę podać datę rozpoczęcia) 2. Dane osobowe kandydata: Imię: Ulica: Miejscowość: Nazwisko: Kod pocztowy: Telefon: E-mail: Określ swój status - Uczestnikami projektu są osoby fizyczne, w szczególności będące studentami, absolwentami uczelni wyższych, pracownikami naukowymi, pracownikami naukowodydaktycznymi, pracownikami dydaktycznymi, które zamierzają rozpocząć własną działalność gospodarczą w branży ICT lub prowadzą tego typu działalność gospodarczą w okresie nie dłuższym niż 24 miesiące (start-up) 3. Informacje dotyczące planowanej działalności (wypełnić w przypadku zaznaczenia w punkcie 1 wariantu 1): Planowana data założenia działalności gospodarczej firmy: Proszę podać główne obszary planowanej lub prowadzonej działalności firmy w branży ICT ( ICT ang. Information and Communication Technologies - przez branżę ICT rozumie się obszar gospodarki obejmujący przedsiębiorstwa, których głównym rodzajem działalności jest produkcja dóbr i usług pozwalających na elektroniczne rejestrowanie, przetwarzanie, transmitowanie, odtwarzanie lub wyświetlanie informacji) 1
4. Dane firmy (jeśli dotyczy - wypełnić w przypadku zaznaczenia w punkcie 1 wariantu 2): Nazwa firmy: Ulica: Miejscowość: E-mail: Wielkość: (mikro, małe, średnie, duże przedsiębiorstwo) Forma prawna: (np. jednoosobowa działalność, spółka z o.o. itp) Kod pocztowy: Telefon: Adres www: Główny PKD: (szczegółowa lista znajduje się pod adresem http://www.stat.gov.pl/klasyfikacje/pkd_07/pkd_07.htm) 5. Krótki opis planowanej działalności: 6. Innowacyjność: Jakie innowacje są lub będą wykorzystywane w trakcie prowadzonej działalności gospodarczej: 2
7. Zgodność działań z polityką Unii Europejskiej (prosimy zaznaczyć poprzez wstawienie znaku X w odpowiednim polu): Wpływ Polityka Neutralny Pozytywny Równość szans i niedyskryminacji (brak dyskryminacji ze względu na płeć, niepełnosprawność, promowanie elastycznych form pracy (telepraca) Społeczeństwo informacyjne (stosowanie rozwiązań informatycznych, e-produkty, e- usługi) Ochrona środowiska (wpływ na poprawę środowiska, promowanie rozwiązań ekologicznych) Konkurencja (zwiększanie dostępu do dóbr, usług, informacji, promowanie wolnej konkurencji) Efektywność energetyczna (stosowanie rozwiązań energooszczędnych, promowanie energooszczędności) Zatrudnienie (zwiększanie zatrudnienia, promowanie przedsiębiorczości) 8. Przedstaw korzyści z udziału w projekcie (Główne korzyści dla twojej firmy): 9. Zapotrzebowanie na usługi / wsparcie ze strony Gdańskiego Parku Naukowo Technologicznego: (charakter informacyjny firma nie będzie zobowiązana do korzystania z zaznaczonych usług / GPN-T nie będzie zobowiązany do dostarczenia zaznaczonych usług) Usługi administracyjno-biurowe Telefon stacjonarny Usługi recepcyjne (odbieranie telefonów, zarządzanie kalendarzem) Usługi pocztowe Sprzątanie lokalu Wynajem sal konferencyjnych Wynajem projektora / flipchartu Niepotrzebne skreślić Szkolenia Zakładanie działalności gospodarczej PR / Marketing 3
Biznesplan Księgowość Sprzedaż / negocjacje Finansowanie przedsiębiorstwa Ochrona własności intelektualnej BHP Inne:... Doradztwo Księgowość Prawo Ochrona własności intelektualnej Zakładanie działalności gospodarczej PR / Marketing Biznesplan Sprzedaż / negocjacje Finansowanie przedsiębiorstwa Inne:... Internet 10. Aktywa niezbędne do realizacji przedsięwzięcia (np. konkretny sprzęt elektroniczny, konkretne meble itp. - charakter informacyjny firma nie będzie zobowiązana do zakupu wymienionych aktywów, GPN-T nie będzie zobowiązany do dostarczenia wymienionych aktywów) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 4
11. Oświadczenie Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo. /imię i nazwisko/ w projekcie pt. ICT Startup generowanie innowacyjnych przedsiębiorstw przez Gdański Park Naukowo Technologiczny, w celu rozwoju Pomorskiego Klastra ICT realizowanym przez Pomorską Specjalną Strefę Ekonomiczną z siedzibą w Sopocie/ Gdański Park Naukowo - Technologiczny, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013, Poddziałanie 1.5.2 Wsparcie Regionalnych Procesów Proinnowacyjnych. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do: 1. Uczestniczenia w szkoleniach/ warsztatach i zajęciach zaplanowanych w projekcie. 2. Uczestniczenia w spotkaniach networkingowych przewidzianych podczas realizacji projektu. 3. Przestrzegania regulaminu uczestnictwa w projekcie. Ponadto: 1. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla celów rekrutacyjnych, realizacji projektu oraz informacyjnych i promocyjnych przez Pomorską Specjalną Strefę Ekonomiczną Sp. z o.o./gdański Park Naukowo-Technologiczny. 2. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 3. Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję zapisy obowiązującego Regulaminu uczestnictwa w projekcie pn. ICT Startup generowanie innowacyjnych przedsiębiorstw przez Gdański Park Naukowo Technologiczny, w celu rozwoju Pomorskiego Klastra ICT, oraz że Organizator nie ponosi odpowiedzialności za sukces lub porażkę mojego przedsiębiorstwa.... podpis... miejscowość, data * skreślić jeśli nie dotyczy. 5
12. Załączniki do formularza zgłoszeniowego (wymagane): a) W przypadku zaznaczenia w punkcie 1 wariantu Pomysł na własny biznes - CV Wnioskodawcy - Pisemne oświadczenie o gotowości rozpoczęcia działalności gospodarczej b) W przypadku zaznaczenia w punkcie 1 wariantu Działające przedsiębiorstwo - CV Wnioskodawcy - Kserokopia dowodu rejestracji przedsiębiorstwa w odpowiednim rejestrze - Kserokopia numeru statystycznego REGON - Oświadczenie o spełnianiu kryteriów MSP - wymagane przed podpisaniem umowy terminie podanym przez Organizatora - Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis - wymagane przed podpisaniem umowy terminie podanym przez Organizatora - Oświadczenie o niezaleganiu w podatkach do US - wymagane przed podpisaniem umowy terminie podanym przez Organizatora - Oświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu składek do ZUS - wymagane przed podpisaniem umowy terminie podanym przez Organizatora. 6
OŚWIADCZENIE O GOTOWOŚCI DO ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Oświadczam, że w przypadku pozytywnej decyzji o przyjęciu mnie do projektu pn. ICT Startup generowanie innowacyjnych przedsiębiorstw przez Gdański Park Naukowo Technologiczny, w celu rozwoju Pomorskiego Klastra ICT, zarejestruję i będę prowadził działalność gospodarczą po podpisaniu umowy uczestnictwa w projekcie. Oświadczam również, że prowadzona działalność gospodarcza będzie zgodna z danymi zawartymi w Formularzu zgłoszeniowym, złożonym w procesie rekrutacji do ww. projektu....... (miejscowość, data) (podpis) 7