FORMULARZ APLIKACYJNY

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ APLIKACYJNY"

Stanisława Żukowska
10 lat temu
Przeglądów:

FORMULARZ APLIKACYJNY do Inkubatora Przedsiębiorczości w Parku Przemysłowym Łomża Sp. z o.o. Formularza aplikacyjnego nie należy modyfikować pod rygorem nieważności.

1 FORMULARZ APLIKACYJNY do Inkubatora Przedsiębiorczości w Parku Przemysłowym Łomża Sp. z o.o. Formularza aplikacyjnego nie należy modyfikować pod rygorem nieważności. Prosimy formularz wypełnić czytelnie oraz podpisać. INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ WNIOSEK Numer Formularza Aplikacyjnego: Data wpływu / Podpis osoby przyjmującej dokumenty Etap realizacji przedsięwzięcia pomysł na biznes zarejestrowane przedsiębiorstwo.. (data rejestracji) I. PODSTAWOWE INFORMACJE O OSOBIE REPREZENTUJĄCEJ FIRMĘ. 1. Dane personalne 1.1. Imię/Imiona 1.2. Nazwisko 1.3. Obywatelstwo 1.4. Seria i numer dowodu osobistego 1.5. PESEL 1.6. Adres zamieszkania 1.7. Numer telefonu stacjonarnego (wraz z numerem kierunkowym) 1.8. Numer telefonu komórkowego 1.9. Adres poczty elektronicznej Strona 1 z 5

INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ WNIOSEK Numer Formularza Aplikacyjnego: Data wpływu / Podpis osoby przyjmującej dokumenty Etap realizacji przedsięwzięcia pomysł na biznes

2 II. DANE DOTYCZĄCE APLIKUJĄCEGO PODMIOTU. (w przypadku podmiotów planujących rozpoczęcie działalności należy pominąć pkt. 1.3, 1.4, 1.5) 1. Podstawowe informacje 1.1 Pełna nazwa firmy 1.2 Data rozpoczęcia działalności 1.3 Adres prowadzonej działalności 1.4 NIP 1.5 REGON 1.6 Adres strony internetowej 1.7 Branża, w której działa firma Informatyka Telekomunikacja Przemysł spożywczy Chemia Farmacja Kosmetologia Biotechnologia Medycyna Marketing Turystyka Odnawialne źródła energii Budownictwo Finanse Księgowość Ubezpieczenia Prawo Architektura Inna...(podać jaka) 1.8 Forma prawna działalności Osoba fizyczna Spółka jawna Spółka komandytowa Spółka partnerska Stowarzyszenie Spółka komandytowo - akcyjna Spółka cywilna Spółka z o.o. Fundacja Spółdzielnia Spółka akcyjna 1.9 Wielkość przedsiębiorstwa mikro małe 1.10 Wielkość zatrudnienia średnie III. OPIS DZIAŁALNOŚCI FIRMY. Strona 2 z 5

7 Branża, w której działa firma Informatyka Telekomunikacja Przemysł spożywczy Chemia Farmacja Kosmetologia Biotechnologia Medycyna Marketing Turystyka Odnawialne źródła energii Budownictwo Finanse

3 1. Podstawowe informacje 1.1 Obszar działalności gospodarczej (lub planowanej) 1.2 Działania innowacyjne podjęte w ciągu ostatnich 3 lat lub planowane 1.3 Planowany potencjał wzrostu 2. Klient i rynek Strona 3 z 5

4 2.1 Czy firma planuje lub jest zainteresowana współpracą z innymi podmiotami w zakresie prac rozwojowych? 2.2 Czy firma planuje lub jest zainteresowana współpracą z uczelniami wyższymi, jednostkami naukowo badawczymi? IV. OFERTA 1. Usługi podstawowe 1.1 Jakimi usługami Inkubatora są Państwo zainteresowani lokal biurowy o powierzchni..m Jakimi dodatkowymi usługami Inkubatora są Państwo zainteresowani 2.2 Z jakich usług chcieliby Państwo korzystać, a które nie zostały ujęte w punkcie 2.1 usługi administracyjne/ biurowe usługi księgowe usługi prawne wynajem sali spotkań biznesowych wynajem sprzętu usługi niszczenia danych poufnych miejsca parkingowe (ile?) Załączniki: 1. W przypadku podmiotów planujących rozpoczęcie działalności: Oświadczenie o gotowości do rozpoczęcia działalności gospodarczej Strona 4 z 5

1 Jakimi usługami Inkubatora są Państwo zainteresowani lokal biurowy o powierzchni..m 2 2.1 Jakimi dodatkowymi usługami Inkubatora są Państwo zainteresowani 2.

5 2. W przypadku podmiotów prowadzących działalność: Kserokopia dowodu rejestracji przedsiębiorstwa w odpowiednim rejestrze (CEIDG, KRS) Kserokopia nadania numeru statystycznego REGON Kserokopia nadania numeru identyfikacji podatkowej (NIP) Oświadczenie o niezaleganiu w podatkach do US Oświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu składek do ZUS Podmiot planujący rozpoczęcie działalności po uzyskaniu pozytywnej opinii PPŁ musi dostarczyć dokumenty z pkt.2 w ciągu 30 dni. Oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie w/w danych na potrzeby naboru do IP PPŁ oraz do celów informacyjnych i promocyjnych prowadzonych przez Park Przemysłowy Łomża Sp. z o.o.. Oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do danych osobowych oraz do ich poprawiania. 2. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. 3. Oświadczam, że rodzaj prowadzonej przeze mnie działalności gospodarczej nie stanowi źródła zagrożenia dla środowiska w rozumieniu przepisów rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko ( Dz.U. Nr 213, poz. 1397). 4. Zobowiązuję się prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami prawnymi, w tym m.in. z uwzględnieniem przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U z 2003 r Nr 153, poz.1503 z późn, zm,). Pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że informacje podane w dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Ponadto zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania PPŁ w sytuacji zmiany jakichkolwiek danych i oświadczeń w dokumentach... (Miejscowość, data) (Pieczątka i podpis) Strona 5 z 5

uzyskaniu pozytywnej opinii PPŁ musi dostarczyć dokumenty z pkt.2 w ciągu 30 dni. Oświadczam, że: 1.

Podobne dokumenty

WNIOSEK APLIKACYJNY WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1.1.ADRES PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI. Strona 1 z 5 OLSZTYN

WNIOSEK APLIKACYJNY WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1.1.ADRES PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI. Strona 1 z 5 OLSZTYN DATA WPŁYWU / PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ NR SPRAWY WNIOSEK APLIKACYJNY OLSZTYŃSKIEGO PARKU NAUKOWO TECHNOLOGICZNEGO PARKU TECHNOLOGICZNEGO/ INKUBATORA PRZEDSIĘBIORCZOŚCI/ CENTRUM TRANSFERU TECHCHNOLOGII