Ocena efektów terapii głosu w dysfonii porażennej studium przypadku

138 Otorynolaryngologia 2011, 10(3): 138-145 Ocena efektów terapii głosu w dysfonii porażennej studium przypadku Effects of voice therapy in a patient with paralytic dysphonia a case study Ewelina Woźnicka, Ewa Niebudek-Bogusz, Mariola Śliwińska-Kowalska Klinika Audiologii i Foniatrii Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi W pracy przedstawiono opis rehabilitacji głosu pacjenta, u którego sześć miesięcy wcześniej rozpoznano idiopatyczne porażenie lewej połowy krtani. Długotrwała nieleczona dysfonia porażenna, z utrwaloną patologiczną kompensacją, wywarła niekorzystny wpływ na psychospołeczne funkcjonowanie chorego. Przeprowadzono kompleksową diagnostykę uwzględniającą metody subiektywne: samoocenę głosu wg Voice Handicap Index (VHI) oraz wg skali dyskomfortu traktu głosowego VTD (Vocal Tract Discomfort), ocenę percepcyjną głosu dokonywaną przez lekarza w skali GRBAS, a także badanie wideolaryngostroboskopowe, analizę akustyczną głosu oraz pomiar maksymalnego czasu fonacji (MCF). Po 3 miesięcznej intensywnej rehabilitacji głosu ponownie wykonano ocenę z zastosowaniem ww. metod. Uzyskano znaczną poprawę w odniesieniu do subiektywnych dolegliwości mierzonych za pomocą skali VTD zarówno w podskali częstotliwości (23 vs 5), jak i nasilenia (22 vs 5). Podobną poprawę stwierdzono w samoocenie głosu wg VHI dla wyniku ogólnego (62 versus 16) oraz w ocenie percepcyjnej wg GRBAS (G3R0B3A3S2 vs G1R0B0A0S0). Pozytywne efekty rehabilitacji odnotowano też w zakresie poprawy obiektywnego parametru aerodynamicznego (MCF wydłużył się o 17 sek.), parametrów akustycznych (shimmer, APQ, NHR), a także parametrów ocenianych w badaniu wideostroboskopowym. Przedstawiony opis przypadku wskazuje na istotność kompleksowej diagnostyki dysfonii porażennej i oceny postępów terapii głosowej. Słowa kluczowe: dysfonia porażenna, skala dyskomfortu traktu głosowego, terapia głosu The paper presents a description of voice rehabilitation in a patient who was diagnosed six months earlier with idiopathic paralysis of the left half of the larynx. Prolonged untreated paralytic dysphonia, with sustained pathological compensation, had an adverse impact on the psychosocial functioning of the patient. A comprehensive diagnostic method was applied, including subjective self-assessment by Voice Handicap Index (VHI) and scale of vocal tract discomfort (VTD), GRBAS perceptual evaluation by a physician, followed by videolaryngostroboscopy, acoustic voice analysis and maximum phonation time measurement (MCF). After 3 months of intensive voice rehabilitation, the whole test procedure was repeated. A significant improvement in subjective symptoms as measured by VTD scale both in frequency subscale (23 vs. 5) and severity subscale (22 vs. 5) was achieved. A similar improvement was found in self- assessment by VHI for the outcome of the total score (62 vs. 16) and in perceptual evaluation by GRBAS (G1R0B0A0S0 vs. G3R0B3A3S2). Desirable effects of the rehabilitation were also, manifested by improved aerodynamic objective parameter (17 seconds longer MCF after rehabilitation), acoustic parameters (shimmer, APQ, NHR), and the parameters evaluated in videostroboscopy. Presented case study indicates to the usefulness a comprehensive diagnosis of paralytic dysphonia and complex assessment of the effectivness of voice therapy. Key words: Paralytic dysphonia, Vocal tract discomfort scale, Voice therapy Otorynolaryngologia 2011, 10(3): 138-145 www.mediton.pl/orl Adres do korespondencji / Address for correspondence mgr Ewelina Woźnicka Klinika Audiologii i Foniatrii, Instytut Medycyny Pracy w Łodzi ul. Św. Teresy 8, 91-348 Łódź tel. (42) 631-45-34, fax (42) 631-45-19 e-mail: woznicka@imp.lodz.pl WSTĘP Problem porażenia nerwów krtaniowych już od wielu lat stanowi przedmiot zainteresowania w wielu dziedzinach medycznych. Jedną z najczęstszych przyczyn porażeń są urazy jatrogenne, przede wszystkim powikłania w chirurgii tarczycy, w wyniku których dochodzi do uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego, czasami również nerwu

Woźnicka E i wsp. Ocena efektów terapii głosu w dysfonii porażennej studium przypadku 139 krtaniowego górnego [1,2]. Jak podają różni autorzy częstość tych powikłań wynosi 0,6-18% w przypadku pierwszej operacji, a po restrumektomii wzrasta do 20%-30% [3]. Jednak w ostatnich latach wzrósł odsetek porażeń idiopatycznych, które najczęściej związane są z osłabieniem układu immunologicznego i infekcjami wirusowymi [4]. W przypadku porażeń jednostronnych, które występują znacznie częściej w porównaniu z obustronnymi, dochodzi do upośledzenia funkcji głosowej, jak również zaburzenia funkcji oddechowej [5,6]. Zaburzenia głosu w dysfonii porażennej charakteryzują się różnorodną symptomatologią, w zależności od stopnia zamknięcia fonacyjnego głośni uwarunkowanego możliwością odwodzenia fałdów głosowych [7]. Funkcja fonacyjna krtani zależy od pozycji fałdu głosowego w stosunku do linii środkowej oraz od jego napięcia. W przypadku ustawienia w pozycji pośrodkowej i przyśrodkowej zaburzenia głosu mogą być niewielkie. Natomiast przy ustawieniu fałdu w pozycji pośredniej zaburzenia głosu są nasilone [7]. Zwykle stwierdza się wówczas męczliwość i osłabienie natężenia głosu aż do szeptu, zawężenie skali oraz zbyt wysokie średnie położenie głosu mówionego. Ponadto obserwuje się skrócenie czasu fonacji, spłycenie oddechu z objawem świstu wdechowego. Charakterystyczne są również zaburzenia funkcji obronnej krtani, gdy oprócz nerwu krtaniowego wstecznego uszkodzony jest nerw krtaniowy górny. Pacjenci z nieleczoną dysfonią porażenną próbują skompensować funkcję porażonego fałdu nadmiernie napinając mięśnie w obrębie traktu głosowego, powodując silne napięcie czy ból w okolicach krtani. Szczególne silne objawy dyskomfortu związanego z tą dysfunkcją, zgłaszają pacjenci, u których głos jest narzędziem pracy. Następstwa porażeń nerwów krtaniowych są niekorzystne dla chorych, nie tylko ze względu na zaburzoną funkcję krtani i związane z tym występowanie dolegliwości, ale również na towarzyszący im komponent psychogenny z powodu zmian w psychospołecznym funkcjonowaniu chorego [8]. Dlatego ocena głosu u pacjentów z porażeniem nerwów krtaniowych powinna być kompleksowa, tzn. uwzględniać nie tylko badanie obiektywne, ale również ocenę subiektywną określającą wpływ zaburzeń głosu na jakość życia pacjentów [9,10]. Zdecydowana większość autorów potwierdza fakt, że diagnostyka dysfonii porażennej powinna być oparta o badania instrumentalne, przede wszystkim o wideolaryngostroboskopię, w miarę możliwości elektromiografię, o parametry obiektywne np. maksymalny czas fonacji (MCF) czy analizę akustyczną. W skład metod diagnostycznych powinny wcho- dzić także metody subiektywne, takie jak: ocena percepcyjna głosu dokonywana w skali GRBAS i samoocena głosu wg kwestionariusza VHI (Voice Handicap Index) [11-13]. Skale subiektywne są wartościowymi narzędziami stosowanymi nie tylko w diagnozowaniu zaburzeń głosu, ale również w ocenie efektów terapii. Do jednej z nich należy szeroko stosowany na całym świecie wskaźnik niepełnosprawności głosowej VHI (Voice Handicap Index). Jego przydatność w diagnostyce foniatrycznej oraz ocenie efektów terapii głosu u pacjentów z porażeniem krtani potwierdził Bergamini i wsp. badając skuteczność leczenia jednostronnych porażeń mięśni krtaniowych za pomocą iniekcji z polydimethylsiloxane (PDMS) [14]. Opisując wyniki terapii, mierzone za pomocą VHI, w porównaniu z wartościami uzyskanymi przed rozpoczęciem leczenia, autorzy dowiedli przydatność zastosowania tej metody w ocenie skuteczności terapii. Wśród narzędzi oceniających subiektywne dolegliwości głosowe wartościową metoda wydaje się być skala dyskomfortu traktu głosowego VTD (Vocal Tract Discomfort), zaproponowana przez L. Mathieson w 1993 r. [15]. Metoda ta nie jest powszechnie stosowana w naszym kraju. Jednak ostatnie badania udowodniły przydatność polskiej wersji tej skali w diagnozowaniu dysfonii [16]. Dotychczas nie przedstawiono wyników zastosowania tej skali u w osób z porażeniem fałdów głosowych. Celem tej pracy była ocena wyników rehabilitacji głosowej u pacjenta z jednostronnym porażeniem fałdu głosowego za pomocą skali dyskomfortu traktu głosowego (VTD) w porównaniu z innymi metodami diagnostyki foniatrycznej: VHI, MCF, GRBAS, badaniem wideolaryngostroboskopowym oraz analizą akustyczną głosu. OPIS PRZYPADKU Do Kliniki Audiologii i Foniatrii Instytutu Medycy Pracy w Łodzi zgłosił się pacjent z objawami dysfonii porażennej. Sześć miesięcy wcześniej rozpoznano u niego porażenie lewej połowy krtani, etiologii nie udało się ustalić mimo wnikliwej diagnostyki. Badanie CT klatki piersiowej wykluczyło przyczyny rozrostowe w obrębie śródpiersia, wynik bronchoskopii był również prawidłowy. Badanie RM mózgowia, nie wykazało zmian ogniskowych czy cech patologicznych. W trakcie długotrwałej diagnostyki u pacjenta rozpoznano guzki tarczycy i z tego powodu został poddany zabiegowi strumectomii na około 3 miesiące przed zgłoszeniem się do kliniki IMP w Łodzi. Badanie histopatologiczne wykazało rozrost guzkowaty koloidowy. Stan narządu głosu mimo leczenia farmakologicznego nie uległ poprawie, co stanowiło

140 Otorynolaryngologia 2011, 10(3): 138-145 poważny problem dla pacjenta, który z zawodu był policjantem a w zakresie jego obowiązków służbowych był zwiększony wysiłek głosowy. Metody badania U pacjenta przeprowadzono kompleksową diagnostykę obejmującą wywiad, rutynowe badanie laryngologiczne, badanie wideolaryngostroboskopowe, analizę akustyczną głosu, pomiar max czasu fonacji, ocenę subiektywną dokonywaną w skali GRBAS, ocenę dolegliwości ze strony traktu głosowego (VTD) oraz samoocenę głosu wg wskaźnika niepełnosprawności głosu VHI. W wywiadzie chory uskarżał się na chrypkę, słabe natężenie głosu, męczliwość i okresową duszność związaną ze wzmożonym wysiłkiem fizycznym. Badanie kwestionariuszowe Ocena występujących dolegliwości ze strony narządu głosu była dokonywana za pomocą polskiej wersji skali dyskomfortu traktu głosowego (VTD), opracowanej przez zespół pracowników Kliniki Audiologii i Foniatrii IMP w Łodzi [16]. Skala VTD ocenia 8 objawów ze strony traktu głosowego: pieczenie, napięcie suchość, ból, drapanie, tkliwość, podrażnienie, uczucie kluski w gardle) ocenianych w podskali częstotliwości i nasilenia. Ocena poszczególnych itemów skali dokonywana jest w przedziale od 0 do 6, gdzie w podskali częstotliwości 0 znaczy nigdy, 1-3 czasami, 3-5 często, 6 zawsze. Zaś w podskali nasilenia objawów 0 oznacza brak, 1-3 małe, 3-5 średnie, 6 oznacza duże nasilenie. Wynik całkowity może przyjmować wartości od 0 (8 pytań po 0 pkt każde) do 48 pkt (8 pytań po 6 pkt każde). Do oceny wpływu zaburzeń głosu na funkcjonowanie społeczne zastosowaliśmy wskaźnik niepełnosprawności głosowej VHI, badając wpływ zaburzeń głosu na trzy dziedziny życia: funkcjonalną, emocjonalną i fizyczną [17]. Uzyskany wynik w granicy 0 30 określany jest jako niewielka niesprawność głosu; 31 60 to średnia niesprawność głosu zaś wynik w zakresie 61 120 punktów oznacza poważną niesprawność głosu. Badanie foniatryczne z wideostroboskopią i analizą akustyczną głosu W badaniu foniatrycznym oceniono: tor oddechowy, uczynnianie rezonatorów, kinestetykę mięśni podczas fonacji oraz przeprowadzono pomiar maksymalnego czasu fonacji, świadczącego o wydolności narządu głosu. Do oceny percepcyjnej (odsłuchowej) głosu posłużono się powszechnie używaną skalą GRBAS. Badanie wideostroboskopowe przeprowadzono przy użyciu wideostroboskopu lupowego firmy Xion, oceniając obraz i funkcje krtani oraz typowe parametry charakteryzujące drgania fałdów głosowych. Przeprowadzono także analizę akustyczną głosu oceniając podstawowe parametry w tym: względną zmianę częstotliwości (Jitter, RAP, PPQ), względną zmianę amplitudy (Shimmer, APQ), stosunek szumu do sygnału (NHR), średnią częstotliwość podstawową (Fo śr), odchylenie standardowe średniej częstotliwości podstawowej (Fo stdev), a także najniższą i najwyższą wartość częstotliwości podstawowej (Fmin i Fmax). Bezpośrednia terapia głosu Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia zaburzeń głosu, rehabilitacja głosu pacjenta z porażeniem krtani polegała na korekcie emisji głosu i opierała się na ścisłej współpracy lekarza laryngologa/foniatry z logopedą/terapeutą głosu i mowy (speech-language pathologist) przeszkolonym w zakresie technik emisji głosu [18-20]. Cały proces terapii obejmował cykl szesnastu spotkań pacjenta z terapeutą głosu. Początkowo wizyty odbywały się dwa razy w tygodniu przez okres miesiąca, a następnie raz w tygodniu przez kolejne dwa miesiące. Bezpośredni trening głosowy opierał się na schemacie rehabilitacji głosu opracowanym w Klinice Audiologii i Foniatrii, w skład którego wchodziły ćwiczenia: oddechowe i relaksacyjne, fonacyjne i rezonacyjne, artykulacyjne i koordynacyjne. Zadaniem terapeuty głosu było przekazanie pacjentowi podstawowych zasad dotyczących całościowego programu rehabilitacji głosu, jak również motywowanie i pozytywne wzmacnianie pacjenta w trakcie prowadzonej terapii. Ponadto terapeuta głosu zapoznał pacjenta z zasadami prawidłowej higieny głosu. Pierwszy etap terapii obejmował ćwiczenia prawidłowej postawy ciała, ćwiczenia relaksacyjne, umożliwiające zmniejszenie napięcia w strukturach traktu głosowego oraz ćwiczenia oddechowe, pozwalając pacjentowi na opanowanie prawidłowej techniki oddychania. Ponadto ćwiczenia podparcia oddechowego umożliwiły choremu świadome kontrolowanie powietrzem oraz utrzymanie ciśnienia podgłośniowego niezbędnego do rozpoczęcia ćwiczeń fonacyjnych. We wstępnym etapie ćwiczeń fonacyjnych zastosowano ćwiczenia oparte na odruchach obronnych krtani, tj. kaszel i chrząkanie. W drugim etapie wprowadzono ćwiczenia głosowe, wykorzystując odpo-

Woźnicka E i wsp. Ocena efektów terapii głosu w dysfonii porażennej studium przypadku 141 wiednio dobrany fonetyczny materiał lingwistyczny, poczynając od realizacji logatomów opartych na głoskach zwartych bezdźwięcznych, a następnie zamianie ich na dźwięczne. Podczas kolejnych ćwiczeń zastosowano wypowiadanie prostych jednosylabowych słów, a potem zdań opartych na wyuczonych wcześniej sekwencjach. Istotne znaczenie miały również ćwiczenia pobudzania i wykorzystania wszystkich rezonatorów i komór rezonansowych, w celu uzyskania maksimum rezonansu. Końcowym etapem były ćwiczenia koordynacji oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnej. Etap ten obejmował również utrwalanie wyuczonych elementów emisji głosu w spontanicznej rozmowie a także sytuacjach występujących w życiu codziennym pacjenta. Oprócz ww. terapii głosu pacjent otrzymał serię jontoforez z chlorku wapniowego (10 zabiegów). Po zastosowanym leczeniu powtórzono badanie foniatryczne wraz wideostroboskopią, analizę akustyczną głosu, pomiar max czasu fonacji, ocenę subiektywną dokonywaną w skali GRBAS, ocenę dolegliwości ze strony traktu głosowego (VTD) oraz samoocenę głosu wg wskaźnika VHI. WYNIKI Do oceny efektów terapii głosu porównano wyniki, uzyskane w skali VTD, kwestionariuszu VHI, ocenie percepcyjnej głosu wg GRBAS wraz z pomiarem max czasu fonacji i wideostroboskopią oraz analizie głosu, przed i po zastosowaniu ćwiczeń głosowych. Analiza częstotliwości objawów zaburzeń głosu, dokonana za pomocą skali dyskomfortu traktu głosowego, wykazała, że ogólny wynik tej podskali w badaniu wstępnym wynosił 23 pkt i był znacznie wyższy niż wynik tej skali po terapii, który wynosił tylko 5 pkt (ryc. 1). Analogiczną poprawę zauważono dla podskali nasilenia występowania objawów chorobowych, gdzie wynik przed terapią wynosił 22 pkt, a po 5 pkt. Reasumując, wyniki badań po zastosowanej terapii wykazały znaczną poprawę w odniesieniu do subiektywnych dolegliwości mierzonych za pomocą skali VTD - zaobserwowano zmniejszenie częstotliwości i nasilenia występowania objawów dyskomfortu traktu głosowego u pacjenta. Ponadto oceniono częstotliwość występowania poszczególnych symptomów mierzonych w skali VTD (ryc. 2). Jak wynika z analizy najczęściej było to napięcie, suchość i uczucie kluski w gardle ocenione jako 4 pkt, co świadczy o prawie ciągłym występowaniu tych objawów. Natomiast pieczenie, 25 20 15 10 5 0 23 czstotliwość 5 nasilenie przed terapią po terapii Ryc. 1. Ogólna ocena częstotliwości i nasilenia objawów wg skali VTD ból, drapanie i podrażnienie pojawiały się nieco rzadziej, ale też często (od 2 do 3 pkt). Na podstawie wyników stwierdzono wyraźną poprawę dla wszystkich itemów podskali częstotliwości VTD po terapii (ryc. 2). Podobną poprawę zauważono dla wyników tych samych symptomów w podskali nasilenia dolegliwości ocenianych w skali VTD, gdzie w badaniu kontrolnym uzyskano znacznie lepsze wyniki w porównaniu z badaniem wstępnym. Podobną poprawę świadczącą o skuteczności terapii zaobserwowano w ocenie subiektywnej głosu wg VHI (ryc. 3). Analiza wyników wskaźnika niepełnosprawności głosu wykazała znaczną poprawę wyniku ogólnego VHI po leczeniu (62 versus 16). Analogiczną poprawę stwierdzono dla każdej z podskali VHI (funkcjonalnej, emocjonalnej i fizycznej), uzyskując znacznie lepsze wyniki po zastosowanej terapii w porównaniu z badaniem wstępnym. Najlepszą poprawę wykazano dla podskali fizycznej (20 versus 3). W badaniu foniatrycznym przed terapią głos pacjenta oceniono jako męczliwy, silnie chuchający, bezdźwięczny, tworzony w sposób party. Natężenie głosu podczas swobodnej mowy było zmniejszone aż do szeptu. Natomiast po terapii logopedycznej na- częstotliwość 4 3 2 1 0 Ryc. 2. Rozkład punktów dla poszczególnych dolegliwości w zakresie częstotliwości objawów w skali VTD 22 przed terapią po terapii pieczenie napięcie suchość ból drapanie tkliwość podrażnienie 5 uczucie kluski w gardle

142 Otorynolaryngologia 2011, 10(3): 138-145 wartość VHI 70 60 50 40 30 20 10 0 62 VHI ogólne 16 19 6 VHI funkcjonalne VHI emocjonalne po terapii przed terapią VHI fizyczne Ryc. 3. Wynik ogólny skali VTD z uwzględnieniem poszczególnych podskal przed terapią i po terapii 21 7 20 3 czas fonacji (s) 30 25 20 15 10 5 0 7 przed terapią po terapii czas fonacji Ryc. 4. Pomiar maksymalnego czasu fonacji przed i po terapii 24 DYSKUSJA Ostatnio zwraca się coraz większą uwagę na rolę rehabilitacji głosu w dysfonii porażennej. Jakkolwiek istnieje wiele metod leczenia porażeń fałdów głosowych to nie ulega wątpliwości, że leczenie tych zmian patologicznych krtani powinno być kompleksowe, uwzględniające także rehabilitację głosu [21-23]. Z tego powodu istotna jest ocena efektów terapii uwzględniająca skale subiektywne mierzące odczucia pacjenta dotyczące sprawności jego narządu głosu. Celem niniejszej pracy było określenie rezultatów rehabilitacji głosu na podstawie wyników skali dyskomfortu traktu głosowego w porównaniu z innymi metodami diagnostyki foniatrycznej. W opisywanym przypadku pacjent, z zawodu policjant, zgłosił się do poradni z długotrwałą dysfonią porażenną, której towarzyszyły nasilone objawy hyperfunkcji mięśni wew. i zew. krtani związanej z kompensowaniem krtani. Zaburzenia głosu były dużego stopnia z uwagi na położenie porażonego fałdu w pozycji pośredniej i całkowity brak kompenstąpiła znaczna zmiana w ocenie subiektywnej głosu, który był czysty, dźwięczny, tworzony z miękkim nastawieniem. Co więcej natężenie głosu zwiększyło się znacznie, przybierając cechy mowy potocznej, przez co mowa stała się wyraźna i zrozumiała. W ocenie percepcyjnej głosu, z zastosowaniem skali GRBAS, przed terapią odnotowano następujący zapis G3R0B3A3S2, natomiast po terapii uzyskano poprawę brzmienia głosu dla wszystkich parametrów określających głos subiektywnie w skali GRBAS. Uzyskano odpowiednio: G1R0B0A0S0. Oznacza, że stopień chrypki zmniejszył się z G3 na G1, głos z silnie chuchającego stał się prawidłowy (z B3 na B0); głos silnie asteniczny po terapii stał się wydolny i pozwalał pacjentowi osiągać natężenie adekwatne do sytuacji (A3-A0), po terapii głos był tworzony z miękkim nastawieniem bez zbędnych napięć (S2-S0). Wyjątek stanowił parametr R szorstkość głosu, który przed i po terapii był oceniony jako 0. Co więcej, poprawę wydolności głosu stwierdzono również w odniesieniu do parametru aerodynamicznego, jakim jest max czas fonacji, który wydłużył się o 17s (ryc. 4), co świadczy o poprawie sprawności oddechowej, a także lepszej regulacji oddechowej podczas mówienia. Wyraźna poprawa dotyczyła również wyników badania wideostroboskopowego. Przed terapią zarejestrowano ustawienie porażonego lewego fałdu głosowego w pozycji pośredniej, brak zwarcia fonacyjnego na całej długości szpary głośni (ryc. 5) oraz brak wibracji w porażonym fałdzie głosowym. Ponadto zaobserwowano nieobecność przesunięcia brzeżnego oraz zmniejszoną amplitudę drgań. Lewy fałd głosowy był nieruchomy podczas oddychania i fonacji, ustawiony w pozycji pośredniej, widoczny także całkowity brak kompensacji prawego fałdu głosowego. Kontrolne badanie wideostroboskopowe potwierdziło subiektywnie ocenianą poprawę funkcji głosowej, obserwowano w nim prawidłowe zwarcie fonacyjne będące wynikiem uzyskania zdolności kompensacyjnej krtani (ryc. 6). Fałd głosowy lewy nadal pozostawał w pozycji pośredniej, natomiast pojawiły się w nim drgania fonacyjne z prawie prawidłowym przesunięciem brzeżnym oraz amplitudą drgań. Oceniając głos pacjenta w analizie akustycznej zaobserwowano, że średnie położenie głosu Fośr przed terapią wynosiło 211 Hz, natomiast po zastosowanej terapii ustabilizowało się i zmniejszyło się do 162 Hz. Analogiczne obserwacje dotyczyły zakresu tonu krtaniowego (Fomin-Fomax), który przed terapią cechował się nieprawidłową górną granicą (53-1065 Hz), zaś po terapii był w zakresie normy dla wieku i płci (82-282 Hz). Co więcej, porównując inne parametry analizy akustycznej wyraźną poprawę zauważono również w przypadku parametru: shimmer (14,2 vs 7,5), APQ (14,5 vs 6,1) oraz NHR (14,1 vs 9,4).

Woźnicka E i wsp. Ocena efektów terapii głosu w dysfonii porażennej studium przypadku 143 faza fonacyjna faza oddechowa Ryc. 5. Wideolaryngoskopia krtani przed zastosowaną terapią logopedyczną faza fonacyjna faza oddechowa Ryc. 6. Wideolaryngoskopia krtani po zastosowanej terapii logopedycznej sacji podczas zwarcia fonacyjnego. Spowodowało to ograniczenia natężenia głosu (jego donośności) i dostosowanie wysokości i modulacji głosu odpowiednio do sytuacji komunikatywnej, a przede wszystkim wiązało się to z niemożnością wydawania głośnych komend (klesasthenia). W związku z tym oprócz odczuwanych dolegliwości fizycznych u pacjenta wystąpiły również znaczne zmiany w psychospołecznym funkcjonowaniu, ponieważ nie mógł on prawidłowo wypełniać obowiązków zawodowych. Problemy te były powodem zgłoszenia się do kliniki foniatrycznej i podjęcia intensywnej terapii głosu w celu poprawienia funkcji głosowej. Zastosowana rehabilitacja głosu (16 indywidualnych spotkań z terapeutą głosu) zakończyła się pozytywnym wynikiem. Pacjent uzyskał pełną wydolność głosu, co zostało potwierdzone w badaniu obiektywnym (badaniu foniatrycznym wraz z wideostroboskopią, analizie akustycznej głosu, pomiarze max czasu fonacji) oraz skalach subiektywnych (samoocenie głosu wg VHI, skali dyskomfortu traktu głosowego - VTD, ocenie percepcyjnej głosu dokonywanej wg skali GRBAS). Ocena subiektywna dolegliwości mierzonych za pomocą skali VTD, dokonana po terapii głosu, wykazała znaczną poprawę w porównaniu z wynikami uzyskanymi przed leczeniem. Symptomy chorobowe były oceniane w dwóch podskalach: częstotliwości występowania oraz ich nasilenia. Częstotliwość występowania dolegliwości ze strony traktu głoso-

144 Otorynolaryngologia 2011, 10(3): 138-145 wego po rehabilitacji zmniejszyła się w porównaniu z okresem przed rozpoczętym leczeniem (23 versus 5). Analogiczną poprawę stwierdzono dla podskali nasilenia objawów mierzonych w skali VTD (22 versus 5). Ponadto zaobserwowano znaczną poprawę dla poszczególnych itemów ocenianych w skali dyskomfortu traktu głosowego. Podobne wyniki uzyskano w skali VHI: zaobserwowano poprawę samooceny głosu. Wynik ogólny wskaźnika VHI zmniejszył się z 62 pkt. przed terapią na 16 pkt. po leczeniu, co świadczy o dużo lepszej samoocenie sprawności głosu, a tym samym zwiększeniu jakości życia w subiektywnym odczuciu chorego. Bezpośrednia terapia głosu pacjenta z porażeniem jednostronnym fałdu głosowego przyczyniła się do poprawy jego funkcji krtani poprzez wyćwiczoną w trakcie rehabilitacji zdolność kompensacyjną nieporażonego fałdu głosowego. Co więcej, w kontrolnym badaniu stroboskopowym zaobserwowano drgania fonacyjne uszkodzonego fałdu głosowego z prawie prawidłowym przesunięciem brzeżnym oraz amplitudą drgań, pomimo, iż ten fałd nadal był nieruchomy i pozostawał w pozycji pośredniej. W wyniku rehabilitacji zaobserwowano wyraźne ustabilizowanie się średniego położenia głosu, które obniżyło się do 162 Hz przyjmując cechy głosu męskiego. Pozytywne efekty terapii odnotowano też dla parametrów akustycznych (shimmer, APQ i NHR) oraz parametru aerodynamicznego (MCF), który wydłużył się o 17 sek. (7 vs 24). Dzięki dobrze dobranemu zestawowi ćwiczeń oddechowych wraz z wykorzystaniem podparcia oddechowego, chory nie męczył się podczas mówienia, ponieważ prawidłowo regulował fazę wydechową. W dostępnej literaturze podkreśla się wartość subiektywnych metod oceny głosu w monitorowaniu efektywności leczenia pacjentów z dysfonią porażenną [24-26]. Badania Schindlera i wsp. podkreślają wartość i czułość skali subiektywnej VHI w diagnostyce i ocenie postępów terapii. W swoich badaniach stwierdzili istotną korelację pomiędzy wynikami badań obiektywnych a wynikami wskaźnika VHI [25]. Podobne rezultaty przedstawił D Altari monitorując efekty rehabilitacji głosu w grupie osób z dysfonią porażenną. Szczególną uwagę zwrócił na zastosowanie wczesnej terapii głosu, po której nastąpiła znaczna poprawa jakości głosu w ocenie subiektywnej i obiektywnej w grupie chorych [8]. W przypadku omówionego powyżej pacjenta, rehabilitacja głosu, mimo, że rozpoczęta dosyć późno (po 6 miesiącach od początku zdiagnozowania choroby), przyniosła bardzo dobre efekty w poprawie funkcji krtani. Zdecydowana większość autorów potwierdza użyteczność stosowania kwestionariusza VHI w monitorowaniu efektów terapii [27,28]. Cantarella G. i wsp., posługując się skalą VHI w ocenie postępów leczenia chorych z dysfonią porażenną, wskazała znaczącą poprawę samooceny głosu po 3 miesięcznej bezpośredniej terapii głosu, w porównaniu z grupą pacjentów objętych jedynie terapią pośrednią (bez rehabilitacji głosu) [29]. Podobną poprawę uzyskano u naszego pacjenta, u którego wyraźnie obniżył się ogólny wynik VHI i w poszczególnych jej podskalach, co świadczy o poprawie stanu emocjonalnego, funkcjonalnego i fizycznego pacjenta. Inną skalą subiektywną pomocną w ocenie efektywności terapii głosu jest skala VTD opracowana przez L. Mathieson. W swoich badaniach zastosowała tę skalę w monitorowaniu postępów terapii u pacjentów z czynnościowymi zaburzeniami głosu [30]. Jednocześnie doświadczenia kliniczne prowadzone przez ww. autorkę wykazały, że większość chorych ze zmianami organicznymi krtani również zgłasza poważny dyskomfort związany z traktem głosowym. Co więcej, udowodniła ona, że ci pacjenci uskarżają się 3 razy częściej na występowanie tych dolegliwości niż pacjenci z dysfonią czynnościową. Analogicznie u opisywanego pacjenta, zmiana organiczna pod postacią porażonego fałdu głosowego powodowała poważne objawy dyskomfortu, ze względu na utrwaloną patologiczną kompensacją poprzez nadmierne napięcie mięśni gardła i szyi. Tym bardziej, że porażony fałd głosowy był ustawiony w pozycji pośredniej, co wywołuje duże zaburzenia głosu. Dysfunkcja ta stanowiła poważny problem dla przedstawionego młodego policjanta, u którego zaczęła pojawiać się komponenta psychogenna dysfonii, ze względu na duży wpływ zaburzeń głosu na psychospołeczne funkcjonowanie chorego. W wyniku procesu rehabilitacyjnego, mimo że rozpoczął się dość późno od początku wystąpienia choroby, uzyskano znaczną poprawę jakości głosu ocenianą za pomocą metod subiektywnych, co potwierdziło się również w badaniach obiektywnych. Usprawnienie funkcji narządu głosu wpłynęło na poprawę oddychania i fonacji, dało poprawę obiektywnych parametrów oceny głosu, pozwoliło na uzyskanie prawidłowej barwy oraz prawidłowych cech suprasegmentalnych mowy głośnej. Miało to odzwierciedlenie w zmniejszeniu wartości wskaźnika samooceny głosu VHI, a ponadto zmniejszeniu częstotliwości i nasilenia występowania symptomów dyskomfortu w obrębie traktu głosowego, towarzyszących dysfonii porażennej. Z tego powodu w naszej pracy, obok innych metod diagnostyki foniatrycznej, posłużyliśmy się skalą VTD. Na pod-

Woźnicka E i wsp. Ocena efektów terapii głosu w dysfonii porażennej studium przypadku 145 stawie wyników tej skali w porównaniu z innymi metodami oceniliśmy postępy przeprowadzonej rehabilitacji głosu. Reasumując, wprawdzie skala dyskomfortu traktu głosowego nie jest powszechnie stosowaną metodą, jednak ważne jest by uwzględniać subiektywne odczucia pacjenta mierzone za pomocą tej skali w kompleksowej diagnostyce dysfonii porażennej. Prezentowane powyżej wyniki wskazują na przydatność zastosowania tego prostego narzędzia w ocenie efektywności leczenia dysfonii porażennej. Piśmiennictwo 1. Chiang FY, Wang LF, Lee KW, Kuo WR. Reccurent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve. Surgery 2005; 137(3): 342. 2. Goncalves FJ, Kowalski LP. Surgical complications after thyroid surgery perfomed in a cancer hospital. Otolaryngol. Head Neck Surg 2005; 132(3): 490. 3. Rubin A, Sataloff R. Vocal Fold Paresis and Paralysis. Otolaryngol Clin N Am 2007; 40: 1109-1131. 4. Misiołek M, Waler J, Namysłowski G i wsp. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid cancer surgery: a laryngological and surgical problem. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001; 258: 460-462. 5. Wędrychowicz B, Szuber D, Brętkowski A. Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego jako powikłanie operacji tarczycy. Otolaryngol Pol 2000; 2: 167-170. 6. Misiołek M, Dzielicki J, Namysłowski G, Kołodziej A, Orecka B, Korlacki W. Małoinwazyjna technika operacyjna gruczołu tarczowego a niedowład nerwów krtaniowych wstecznych. Otolaryngologia 2004; 3(4): 151-154. 7. Maniecka-Aleksandrowicz B, Domeracka-Kołodziej A. Porażenia fałdów głosowych. (w) Otorynolaryngologia praktyczna podręcznik dla studentów i lekarzy. Tom II. Grzegorz Janczewski (red.). Gdańsk 2007; 496-504. 8. D Alatri L, Galla S, Rigante M, Antonelli O, Marchese M. Role of early voice therapy in patients affected by unilateral vocal fold paralysis. JLO 2008; 122: 936-941. 9. Pruszewicz A, Obrębowski A, Wiskirska-Woźnica B, Wojnowski W. W sprawie kompleksowej oceny głosu własna modyfikacja testu samooceny niesprawności głosu (Voice Handicap Index). Otolaryngol Pol 2004; 58: 547-549. 10. Wiskirska-Woźnica B. Kompleksowa ocena głosu w schorzeniach organicznych i czynnościowych krtani. Rozprawa habilitacyjna. Akademia Medyczna, Poznań 2002. 11. Roy N, Bless DM., Heisey D. Personality and voice disorders: a multitrait-multidisorder analysis. J Voice 2000; 14(4): 521 548. 12. Obrębowski A. Narząd głosu i jego znaczenie w komunikacji społecznej. Akademia Medyczna, Poznań 2008. 13. Spector BC, Netterville JL, Brillante C, Clary J, Reinisch L, Smith TL. Quality-of-life assessment in patients with unilateral vocal cord paralysis. Otol Head Neck Surg 2001; 125: 176-182. 14. Bergamini G, Alicandri-Ciufelli M, Molteni G, Villari D, Luppi P, Genovese E, Presutti L. Therapy of unilateral vocal fold paralysis with polydimethylsiloxane injection laryngoplasty: our experience. J Voice 2010; 24(1): 119 125. 15. Mathieson L. Vocal tract discomfort in hyperfunctional dysphonia. Voice 1993; 2: 40-48. 16. Niebudek-Bogusz E, Woźnicka E, Śliwińska-Kowalska M. Ocena przydatności skali traktu głosowego (VTD) w diagnostyce dysfonii czynnościowej. Otorynolaryngologia 2010; 9(4): 204-209. 17. Pruszewicz A, Obrębowski A, Wiskirska-Woźnica B, Wojnowski W. W sprawie kompleksowej oceny głosu własna modyfikacja testu samooceny niesprawności głosu (Voice Handicap Index). Otolaryngol Pol 2004; 58: 547-549. 18. Schutte HK. Proceedings of the 7 PanEuropean Voice Conference. 29 sierpnia 1 września 2007, Groningen, Holandia. 19. Kelchner LN, Stemple JC, Gerdeman B, Borgne W, Adam A. Etiology, pathophysiology, treatment choices, and voice results for unilateral adductor vocal fold paralysis: a 3-year retrospective. J Voice 1999; 13(4): 592-601. 20. Sataloff FT. Professional voice: the science and art of clinical care. New York: Raven Press, 1991. 21. Rubin JS, Satalof RT, Korovinn GS [red.]. Diagnosis and treatment of voice disorders. Thomson Delmar Learning, New York 2003. 22. Tłuchowski W. Zaburzenia głosu w porażeniach nerwów krtaniowych (Dysfonia porażenna). (w) Foniatria kliniczna. Pruszewicz A (red.). PZWL, Warszawa 1992, 172-178. 23. Miller S. Voice therapy for vocal fold paralysis. Otolaryngol Clin North Am 2004; 37: 105 119. 24. Schindler A, Mozzanica F, Vedrody M, Maruzzi P, Ottaviani F. Correlation between the Voice Handicap Index and voice measurements in four groups of patients with dysphonia. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 141: 762-769. 25. Schindler A, Bottero A, Capaccio P, Ginocchio D, Dorni F, Ottaviani F. Vocal improvement after voice therapy in unilateral vocal fold paralysis. J Voice 2008; 22(1): 113 118. 26. Niebudek-Bogusz E, Kuzańska A, Woźnicka E, Kopczyński J, Śliwińska-Kowalska M. Samoocena głosu za pomocą wskaźnika niepełnosprawności głosowej VHI u pacjentów z porażeniem fałdów głosowych. Otorynolaryngologia 2008; 7(4): 196-201. 27. Murry T, Rosen CA. Outcome measurements and quality of life in voice disorders. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33(4): 905-916. 28. Murry T, Zschommler A, Prokop J. Voice handicap in singers. J Voiceend of the skype highlighting 2009; 23(3): 376-379. 29. Cantarella G, Viglione S, Forti S, Math B, Pignataro L. Voice therapy for laryngeal hemiplegia: the role of timing of initiation of therapy. J Rehabil Med 2010; 42: 442-446. 30. Mathieson L, Hirani SP, Epstein R, Baken RJ, Wood G, Rubin JS. Laryngeal manual therapy: a preliminary study to examine its treatment effects in the management of muscle tension dysphonia. J Voice 2009; 23(3): 353-366.