COMPARISON OF VHI SCORES IN TEACHERS WITH VOICE DISORDERS AND THE NON-PROFESSIONAL DYSPHONIC POPULATION

Transkrypt

1 Medycyna Pracy 2009;60(4): Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi Anna Kuzańska² Ewa Niebudek-Bogusz¹ Ewelina Woźnicka¹ Jerzy Kopczyński² Mariola Śliwińska-Kowalska¹ PRACA ORYGINALNA PORÓWNANIE WYNIKÓW WSKAŹNIKA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI GŁOSOWEJ VHI W GRUPIE NAUCZYCIELI Z ZABURZENIAMI GŁOSU ORAZ W GRUPIE OSÓB Z DYSFONIĄ O PODŁOŻU POZAZAWODOWYM COMPARISON OF VHI SCORES IN TEACHERS WITH VOICE DISORDERS AND THE NON-PROFESSIONAL DYSPHONIC POPULATION ¹ Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, Łódź Klinika Audiologii i Foniatrii ² Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Skłodowskiej-Curie, Zgierz Oddział Otolaryngologii Streszczenie Wprowadzenie: Celem pracy było porównanie wyników samooceny głosu za pomocą kwestionariusza niepełnosprawności głosowej (Voice Handicap Index VHI) nauczycieli z dysfonią w odniesieniu do populacji osób z zaburzeniami głosu, niepracującej w zawodach wymagających obciążenia głosowego. Materiał i metody: Za pomocą wskaźnika VHI u 105 nauczycieli z dysfonią dokonano samooceny głosu, stanowiących grupę I. W grupie II znalazło się 60 pacjentów z pozazawodowymi zaburzeniami głosu, a w grupie kontrolnej 65 osób zdrowych, o prawidłowym głosie. Wyniki: Całkowity wynik wskaźnika VHI oraz wyniki w każdej z jego podskal (funkcjonalnej, emocjonalnej i fizycznej) były istotnie gorsze w grupach I i II w porównaniu z grupą kontrolną (p < 0,001). Największy odsetek badanych w grupie I i II prezentowało średnią niesprawność głosu (67% i 57%), natomiast dużą niesprawność z tego tytułu zgłaszało aż 20% nauczycieli i 16% przedstawicieli innych zawodów. Wszystkie osoby z grupy kontrolnej zgłaszały minimalne dolegliwości ze strony narządu głosu i wynik VHI mieścił się w najniższym przedziale. Nie uzyskano różnic w wynikach testu VHI między grupą I i II. Wnioski: Badania potwierdzają wartość wskaźnika VHI jako narzędzia samooceny głosu, przydatnego w diagnozowaniu dysfonii zarówno o podłożu zawodowym, jak i pozazawodowym. Med. Pr. 2009;60(4): Słowa kluczowe: zaburzenia głosu, wskaźnik niepełnosprawności głosowej VHI Abstract Background: The aim of this study was to assess the application of Voice Handicap Index (VHI) in the diagnosis of occupational voice disorders in teachers as compared with the dysphonic non-teachers population. Materials and methods: The subjective assessment of voice by VHI was performed in 105 teachers with dysphonia and 60 dysphonic subjects whose jobs did not involve vocal effort. The control group comprised 65 healthy individuals with normal voice. Results: The results of total VHI score and each of its subscales, functional, emotional and physical, were significantly worse in the study groups (I and II) than in the control group (p < 0.001). The analysis of VHI-score distribution showed that the highest percentage of subjects in groups I and II self-assessed their own voice problems as moderate disability (67% and 57%), while 20% of teachers and 16% of non-teachers reported severe voice disability. All individuals in the control group assessed their voice problems as minor, their results fell within the range of the lowest level of VHI score. Conclusions: This study confirmed that VHI as a tool for self-assessment of voice can significantly contribute to the diagnosis of occupational and non-occupational dysphonia. Med Pr 2009;60(4): Key words: voice disorders, Voice Handicap Index Adres autorów: Klinika Audiologii i Foniatrii, Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, ul. św. Teresy 8, Łódź, akuzanska@gmail.com Nadesłano: 22 kwietnia 2009 Zatwierdzono: 14 maja 2009 WSTĘP Od kilkudziesięciu lat, wraz z rozwojem epoki komunikacji, na całym świecie przybywa zawodów, w których głos staje się podstawowym narzędziem pracy. Obecnie szacuje się, że nawet 90% zawodów wymaga stałej wymiany informacji za pomocą głosu (1). Wśród przedstawicieli zawodów o największym używaniu głosu są przede wszystkim nauczyciele, sprzedawcy, spikerzy, aktorzy, wokaliści, prawnicy czy pracownicy telefonicznych biur obsługi klienta (2). Roy i wsp. na podstawie badań przeprowadzonych w populacji 2,5 tys.

2 284 A. Kuzańska i wsp. Nr 4 czynnych zawodowo Amerykanów zaobserwowali, że występowanie zaburzeń głosu podczas swojego życia zgłaszało 43% badanych (3). Odsetek ten wśród nauczycieli wyniósł 57,7%, a u osób wykonujących inne zawody 28,8%. Podobny wynik uzyskali Kooijman i wsp. w badaniu przeprowadzonym u nauczycieli holenderskich, wśród których zaobserwowano zaburzenia głosu u 58,6% (4). Także w naszym kraju najpowszechniejszą populacją z zawodowymi zaburzeniami głosu jest grupa nauczycieli. W badaniach polskich przeprowadzonych przez Śliwińską-Kowalską i wsp. wykazano, że 68,7% wybranych losowo nauczycieli czynnych zawodowo zgłaszało występowanie podczas swojego życia dolegliwości dotyczących głosu (5). Z kolei 40% nauczycieli prezentowało obecność zmian patologicznych w obrębie krtani, które były weryfikowane badaniem foniatrycznym z laryngowideostroboskopią (6). Tak wysokie wyniki mogą wynikać z tego, że w Polsce nie ma wstępnej kwalifikacji laryngologicznej i foniatrycznej do podjęcia zawodu nauczyciela, a studentom kierunków pedagogicznych brakuje wiedzy na temat prawidłowej emisji głosu i odpowiedniej higieny głosowej (7). Aktualnie na świecie obecne jest przekonanie o konieczności kompleksowej oceny zaburzeń głosu. Zgodnie z protokołem opracowanym przez Komitet Foniatrii Europejskiego Towarzystwa Laryngologicznego (Committee on Phoniatrics of the European Laryngological Society ELS) wśród 5 podstawowych narzędzi diagnostycznych stosowanych w szerokiej gamie zaburzeń głosu znalazły się następujące metody (8): percepcyjna ocena głosu, laryngowideostroboskopia, akustyczna analiza głosu, ocena aerodynamiczna, subiektywna ocena głosu, dokonywana indywidualnie przez pacjenta. Poza obiektywnymi badaniami laboratoryjnymi jako równowartościowe uznano wyniki subiektywnej oceny głosu, dokonywanej z własnej perspektywy pacjenta (9). Z tego powodu celem pracy było porównanie wyników samooceny głosu dokonanej przez nauczycieli z dysfonią za pomocą kwestionariusza niepełnosprawności głosowej (Voice Handicap Index VHI) z populacją osób, które także zgłaszały zaburzenia głosu, ale nie pracowały w zawodach wymagających obciążenia głosowego. MATERIAŁ I METODY Niniejsze badanie przeprowadzono w grupie 105 czynnych nauczycieli, pracujących we wszystkich poziomach edukacji od przedszkoli po szkoły wyższe. Były to osoby, które z powodu nieprawidłowości głosu zgłosiły się do Kliniki Audiologii i Foniatrii Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi. W grupie tej określonej jako grupa I było 91 kobiet i 14 mężczyzn. Średnia wieku tej populacji stanowiła ok. 44 lat, natomiast średni staż pracy wynosił ok. 19 lat. Grupę II stworzyło 60 pacjentów Kliniki i Oddziału Otolaryngologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Zgierzu, u których także występowały zaburzenia głosu, choć osoby te nie wykonywały zawodu wymagającego zwiększonego obciążenia głosowego (byli to m.in. urzędnicy, informatycy, lekarze, pielęgniarki czy sprzątaczki). Znalazło się w niej 50 kobiet i 10 mężczyzn, których średni wiek wynosił ok. 46 lat, a staż pracy ok. 22 lata. Grupę kontrolną stanowiło 65 osób (54 kobiety i 11 mężczyzn) z głosem prawidłowym (eufonicznym), które nie zgłaszały zaburzeń głosu, zarówno obecnie, jak i w przeszłości, i które wykonywały zawody niewymagające wysiłku głosowego. W grupie średnia wieku wynosiła ok. 44 lat, natomiast staż pracy ok. 21 lat. Pełną charakterystykę grup badanych (I i II) oraz grupy kontrolnej przedstawia tabela 1. Tabela 1. Charakterystyka grup badanych i kontrolnej Table 1. The general characteristics of the examined groups Charakterystyka Characteristics Grupa I Group I Grupa II Group II Grupa kontrolna Control Group Badani [n] / Number of study subjects Wiek [w latach] / Age [years] x = 43,8 x = 46,3 x = 43,4 (25 61) (20 68) (22 65) Staż pracy [w latach] / Employment duration [years] x = 19,2 x = 22,3 x = 21,3 (0,5 36) (0,5 45) (2 40)

3 Nr 4 Porównanie wyników wskaźnika niepełnosprawności głosowej 285 Wszystkie osoby uczestniczące w badaniu wypełniły kwestionariusz określający wskaźnik niepełnosprawności głosowej (VHI). Zawierał on 30 zdań, umieszczonych w 3 skalach: 1. Samoocena stanu funkcjonalnego dotycząca wpływu zaburzeń głosu na codzienną aktywność społeczną i zawodową. 2. Samoocena stanu emocjonalnego odczucia badanych w stosunku do własnego głosu. 3. Samoocena stanu fizycznego odczuwane dolegliwości fizyczne związane z chorobą narządu głosu (10). W każdej podgrupie było 10 zdań. Osoba badana przy każdym stwierdzeniu wskazywała 1 z 5 podanych odpowiedzi, od określenia nigdy do zawsze. Odpowiedzi miały przypisane wartości punktowe w skali 0 4, gdzie nigdy oznaczało 0 punktów, prawie nigdy 1, czasami 2, prawie zawsze 3, a zawsze 4 punkty. Wynik całkowity VHI wynosił od 0 do 120 punktów. Wartości w granicy 0 30 określane są jako niewielka niesprawność głosu, odpowiada średniej niesprawności głosu, a wynik przekraczający 61 punktów oznacza poczucie poważnej niesprawności wynikającej z zaburzeń głosu. Każdy pacjent z zaburzeniami głosu po wypełnieniu VHI miał przeprowadzone badanie foniatryczne z laryngowideostroboskopią. Rozpoznania postawione na podstawie badania obrazowego krtani prezentuje tabela 2. Wśród nauczycieli (grupa I) najczęstszą obserwowaną patologią była dysfonia hyperfunkcjonalna i guzki głosowe, natomiast u pozostałych osób z zaburzeniami głosu przeważały porażenia i niedowłady fałdów głosowych oraz polipy krtani. Wszystkie osoby z grupy kontrolnej miały prawidłowy obraz krtani. Wyniki kwestionariusza VHI uzyskane przez osoby uczestniczące w badaniu (grupy badane I i II oraz grupa kontrolna) poddano analizie statystycznej. Porównanie średnich VHI między grupami wykonano testem t-studenta dla prób niezależnych. Za punkt istotności statystycznej przyjęto wartość p < 0,05 (11). WYNIKI Analiza wyników samooceny głosu, dokonana za pomocą kwestionariusza niepełnosprawności głosowej VHI, wykazała, że zarówno u nauczycieli, jak i osób z zaburzeniami głosu wykonujących inne zawody uzyskano dużą rozpiętość wyników. W grupie I (nauczycieli) najniższą wartością liczbową VHI było 15 pkt, a najwyższą 91 pkt, podczas gdy w grupie II było to odpowiednio 7 pkt i 86 pkt. W obu grupach osób z zaburzeniami głosu najwięcej badanych uzyskało wynik wskaźnika VHI w przedziale pkt, świadczący o poczuciu średniej niesprawności wynikającej z zaburzeń głosu. W grupie I było to 67% badanych, a w grupie II 57%. Aż 20% nauczycieli uzyskało jednak wynik wskaźnika przekraczający 61 pkt, co oznacza odczucie dużej niepełnosprawności wynikającej z dysfunkcji głosu. W grupie II odsetek ten był niższy i wynosił 16% badanych. W populacji nauczycieli z zaburzeniami głosu najmniej badanych (13%) uzyskało wynik w granicach 0 30 pkt, wskazujący na niewielką niesprawność głosowej. W grupie osób wykonujących inne zawody odsetek ten był znacznie wyższy i wynosił 27%. Graficzne przedstawienie wyników samooceny głosu w grupach I i II zaprezentowano na rycinach 1 i 2. Z kolei wszystkie osoby z grupy kontrolnej znalazły się w przedziale pierwszym, osiągając wskaźnik VHI w zakresie 0 18 pkt. Tabela 2. Jednostki chorobowe rozpoznane w badanych grupach Table 2. Distribution of groups I and II by diagnostic categories Rozpoznanie Diagnosis Grupa I Group I n = 105 (%) Grupa II Group II n = 60 (%) Guzki głosowe / Vocal nodules 30 (28,6%) 6 (10%) Obrzęk Reinkego / Reinke s edema 5 (4,8%) 7 (11,6%) Polipy i torbiele / Polyps and cysts 9 (8,6%) 11 (18,3%) Inne zmiany przerostowe / Other hypertrophic lesions 10 (9,5%) 7 (11,6%) Rowek głośni / Sulcus vocalis 2 (1,9%) 1 (1,6%) Porażenia fałdów głosowych / Vocal folds paralysis 6 (5,7%) 19 (31,6%) Dysfonia hyperfunkcjonalna / Hyperfunction dysphonia 43 (40,9%) 9 (15%)

4 286 A. Kuzańska i wsp. Nr średnia niesprawność głosu / moderate voice disability 20% 0 30 mała niesprawność głosu / mild voice disability 13% duża niesprawność głosu / severe voice disability 16% średnia niesprawność głosu / moderate voice disability 27% duża niesprawność głosu / severe voice disability 67% 0 30 mała niesprawność głosu / mild voice disability 57% Ryc. 1. Wynik ogólny wskaźnika niepełnosprawności głosowej VHI w grupie I (nauczyciele). Fig. 1. Total VHI score in group I (teachers). Ryc. 2. Wynik ogólny wskaźnika niepełnosprawności głosowej VHI w grupie II (nienauczyciele). Fig. 2. Total VHI score in group II (non-teachers). W grupie nauczycieli średnia wartość wskaźnika niepełnosprawności głosowej wynosiła 44,9 pkt ±16, natomiast wśród przedstawicieli innych zawodów było to średnio 43,3 pkt ±18. Obie grupy nie różniły się między sobą w sposób znamienny statystycznie. Z kolei w grupie kontrolnej średni wynik wskaźnika VHI wyniósł jedynie 3,4 pkt ±3 i znaleziono znamienną statystycznie różnicę w porównaniu z grupami I i II. Średnie wyniki kwestionariusza VHI w grupach I, II oraz w grupie kontrolnej prezentuje tabela 3. Analizując wyniki uzyskane w poszczególnych podskalach kwestionariusza VHI, zaobserwowano, że najwyższe wyniki punktowe, świadczące o najgorszej samoocenie głosu, uzyskano w domenie fizycznej. W grupie I było to średnio 21,5 pkt ±5, a w grupie II 19,7 pkt ±8. Analiza statystyczna nie wykazała znamiennych różnic między osobami z grup I i II. Zaobserwowano natomiast istotne różnice między obiema grupami badanymi a grupą kontrolną (p < 0,05). W podskali emocjonalnej uzyskano niższe średnie wyniki wskaźnika niż w podskali fizycznej wśród nauczycieli było to średnio 13,2 pkt ±7, a w grupie II 12,6 pkt ±7. Grupy te nie różniły się w sposób znamienny statystycznie. U osób z prawidłowym głosem średni wynik VHI w domenie emocjonalnej wyniósł zaledwie 0,5 pkt ±1 i różnica między grupami I i II a grupą kontrolną była statystycznie znamienna (p < 0,05). Najniższy średni wynik pacjenci z zaburzeniami głosu uzyskali w podskali funkcjonalnej 10,3 pkt ±6 w grupie I oraz 11,2 pkt ±6 w grupie II, natomiast w grupie kontrolnej było to średnio 1,2 pkt ±1. Podobnie jak w poprzednio omawianych podskalach, fizycznej i emocjonalnej, grupa nauczycieli i przedstawicieli innych zawodów nie różniły się między sobą w sposób znamienny statystycznie, podczas gdy istotna różnica obserwowana była między tymi grupami a grupą kontrolną (p < 0,05). Średnie wyniki kwestionariusza VHI, zarówno ogółem, jak i w poszczególnych podskalach zostały zaprezentowane na rycinie 3. Tabela 3. Wyniki wskaźnika niepełnosprawności głosowej VHI Table 3. Distribution of Voice Handicap Index scores Wskaźnik niepełnosprawności głosowej Voice Handicap Index Grupa I Group I Grupa II Group II Grupa kontrolna Control Group Wynik ogólny / Total score 44,9 43,3 3,4 Podskala funkcjonalna / Functional subscale score 10,3 11,2 1,2 Podskala emocjonalna / Emotional subscale score 13,2 12,6 0,5 Podskala fizyczna / Physical subscale score 21,5 19,7 1,6

5 Nr 4 Porównanie wyników wskaźnika niepełnosprawności głosowej 287 VHI [pkt.] p < 0,05. VHI ogółem Total VHI Ryc. 3. Wyniki VHI w grupach badanych i grupie kontrolnej. Fig. 3. VHI scores in the study and control groups. OMÓWIENIE 44,9 43,3 3,4 10,3 11,2 1,2 VHI funkcjonalne Functional VHI 13,2 12,6 0,5 VHI emocjonalne Emotional VHI 21,5 19,7 VHI fizyczne Physical VHI Grupa I / Group I Grupa II / Group II Grupa kontrolna / Control group Choroby zawodowe narządu głosu u nauczycieli są poważnym problemem diagnostycznym i leczniczym. Już od kilku lat zajmują pierwsze miejsca pod względem częstości występowania wśród wszystkich chorób zawodowych w Polsce (12). W populacji nauczycieli w naszym kraju zdecydowaną większość pracowników stanowią kobiety (13). W niniejszym badaniu przeprowadzonym w grupie nauczycieli (grupa I), którzy z powodu zaburzeń głosu zgłosili się do poradni foniatrycznej, również przeważały kobiety, które stanowiły prawie 87%. Podobnie było w grupie osób z dysfunkcją głosu, pracujących w innych zawodach tu odsetek kobiet wyniósł 83%. Z badań Tavaresa i wsp. wynika, że kobiety są bardziej skoncentrowane na brzmieniu własnego głosu i częściej zgłaszają się z tego powodu do lekarza laryngologa czy foniatry (14). Innymi czynnikami, które mogą predysponować płeć żeńską do zwiększonego występowania dysfonii, są: kobieca konfiguracji głośni, sprzyjająca łukowatej niedomykalności, niższy poziom kwasu hialuronowego w błonie śluzowej fałdów głosowych, wpływającego na ich elastyczność i lepkość, a także działanie żeńskich hormonów płciowych i większa powszechność chorób układu endokrynologicznego (14 17). Na świecie istnieje obecnie wiele metod służących do samodzielnego określania wpływu zaburzeń głosu na codzienne funkcjonowanie chorego, wśród nich należy wymienić m.in. skalę V-RQOL (Voice-Related 1,6 Quality of Life) wprowadzoną przez Hogikyana i wsp. oraz VOS (Voice Outcome Survey) wprowadzoną przez Glicklicha i wsp. (18,19). Skale te zastosowano po raz pierwszy u pacjentów z dysfonią porażenną. Z kolei Deary i wsp. zaprezentowali kwestionariusz samooceny VoiSS (Voice Symptom Scale), który można używać u osób z zaburzeniami organicznymi i czynnościowymi głosu (20). Najpowszechniej natomiast stosowanym narzędziem samooceny głosu jest od kilku lat wskaźnik niepełnosprawności głosowej VHI, wprowadzony przez Jacobson i wsp. (10), w polskiej adaptacji Pruszewicza i wsp. (21). Celem niniejszego badania było porównanie wyników zależnej od głosu jakości życia u osób z zaburzeniami głosu, pracujących w zawodzie nauczyciela, a także wykonujących zawody niewymagające zwiększonego obciążenia głosowego. W obu grupach pacjentów z dysfonią wyniki samooceny głosu za pomocą kwestionariusza VHI różniły się w sposób znamienny statystycznie od osób z głosem prawidłowym (p < 0,05). Nie stwierdzono natomiast istotnej statystycznie różnicy w wynikach wskaźnika VHI między nauczycielami (grupa I) a przedstawicielami innych zawodów (grupa II), choć nauczyciele uzyskiwali nieco wyższą wartość całkowitego wskaźnika VHI (średnio 44,9 pkt przy 43,3 pkt w grupie II). W obu grupach pacjentów najwyższe średnie wartości VHI występowały w podskali fizycznej, w porównaniu z pozostałymi podskalami: funkcjonalną i emocjonalną. Oznacza to, że najgorsza samoocena dotyczyła odczuwanych dolegliwości fizycznych związanych z chorobą narządu głosu. Wyniki te pozostają w zgodzie z doniesieniami innych autorów, którzy w przeprowadzonych badaniach najwyższe wartości liczbowe wskaźnika VHI uzyskali także w domenie fizycznej (22 25). Wyniki samooceny głosu we wszystkich podskalach nie różniły się istotnie między grupą I a II, natomiast uzyskano znamienną statystycznie różnicę w odniesieniu do wyników osób z prawidłowym głosem (p < 0,05). Nasilenie zaburzeń głosu wśród nauczycieli, w indywidualnej ocenie pacjentów, nie odbiegało więc w sposób znaczący od dolegliwości zgłaszanych przez przedstawicieli innych zawodów. Kwestionariusz VHI ma wiele zalet jest prosty, tani, dostępny, a jego wypełnienie nie zajmuje wiele czasu. Umożliwia to wykorzystywanie tego narzędzia do oceny zaburzeń głosu o różnym podłożu, przy czym może być ona dokonywana nie tylko przez foniatrę czy laryngologa, ale nawet przez lekarza medycyny pracy w badaniach okresowych u osób zawodowo obciążających głos.

6 288 A. Kuzańska i wsp. Nr 4 WNIOSKI 1. Osoby z zaburzeniami głosu w kwestionariuszu określającym wskaźnik niepełnosprawności głosowej (VHI) uzyskały statystycznie gorsze wyniki niż osoby z głosem eufonicznym z grupy kontrolnej. 2. W grupie osób z dysfoniami nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy wyników samooceny głosu między nauczycielami a pacjentami z pozazawodowymi zaburzeniami głosu. 3. Wskaźnik VHI jest narzędziem samooceny głosu, który może być przydatny w diagnozowaniu dysfonii, także o podłożu zawodowym. PIŚMIENNICTWO 1. Pruszewicz A.: Metody badania narządu głosu. Postępy Chir. Głowy Szyi 2002;2: Titze I.R., Lemke J., Montequin D.: Populations in the U.S. workforce who rely on voice as primary tool of trade: a perliminary report. J. Voice 1997;11(3): Roy N., Merrill R.M., Thibeault S., Parsa R.A., Gray S.D., Smith E.M.: Prevalence of Voice Disorders in Teachers and the General Population. J. Speech Lang. Hear. Res. 2004;47(2): Kooijman P., Thomas G., Graamans K., de Jong F.: Psychosocial impact of the teacher s voice throughout the career. J. Voice 2007;21(3): Śliwińska-Kowalska M., Niebudek-Bogusz E., Fiszer M., Łoś- Spychalska T., Kotyło P., Sznurowska-Przygocka B. i wsp.: The prevalence and risk factors for occupational voice disorders in teachers. Folia Phoniatr. Logop. 2006;58(2): Łoś-Spychalska T., Fiszer M., Śliwińska-Kowalska M.: Ocena częstości występowania chorób narządu głosu u nauczycieli. Otorynolaryngologia 2002;1: Śliwińska-Kowalska M., Fiszer M., Kotyło P., Ziatkowska E., Stępowska M., Niebudek-Bogusz E.: Ocena wpływu ćwiczeń techniki emisji głosu na stan narządu głosu u uczniów kolegium nauczycielskiego. Med. Pr. 2002;53(3): Dejoncere P.H., Bradley P., Clemente P., Cornut G., Crevier-Buchman L., Friedrich G. i wsp.: A basic protocol for functional assessment of voice pathology, especially for investigating the efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques. Guideline elaborated by the Committee on Phoniatrics of the European Laryngological Society (ELS). Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2001;258: Wiskirska-Woźnica B.: Kompleksowa ocena głosu w schorzeniach organicznych i czynnościowych krtani [rozprawa habilitacyjna]. Akademia Medyczna, Poznań Jacobson B.H., Johnson A., Grywalski C., Silbergleit A., Jacobson G., Benninger M.S. i wsp.: The Voice Handicap Index (VHI): development and validation. Am. J. Speech Lang. Pathol. 1997;6: Watała C.: Biostatystyka wykorzystanie metod statystycznych w pracy badawczej w naukach biomedycznych. Wydawnictwo α-medica Press, Bielsko-Biała Szeszenia-Dabrowska N., Wilczyńska U.: Choroby zawodowe w Polsce statystyka i epidemiologia. Instytut Medycyny Pracy, Łódź Polski Rocznik Statystyczny. Zakład Wydawnictw Statystycznych, Warszawa Tavares E.L., Martins R.H.: Vocal Evaluation in Teachers With or Without Symptoms. J. Voice 2007;21(4): Abitbol J., Abitbol P., Abitbol B.: Sex hormones and the female voice. J. Voice 1999;13: Altman K.W., Heines G.K., Vakkalanka S.K., Keni S.P., Koop P.A., Radosevich J.A.: Identification of thyroid hormone receptors in the human larynx. Laryngoscope 2003;113: Butler J.E., Hamond T.H., Gray S.D.: Gender-related differences of hyaluronic acid distribution in the human vocal fold. Laryngoscope 2001;111: Hogikyan N.D., Sethuraman G.: Validation of an instrument to measure voice-related quality of life (V-RQOL). J. Voice 1999;13: Glicklich R.E., Glovsky R.M., Montgomery W.W.: Validation of a voice outcome survey for unilateral vocal cord paralysis. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999;120: Deary I.J., Wilson J.A., Carding P.N.: Voiss: a patient derived voice symptom scale. J. Psychosom. Res. 2003;54: Pruszewicz A., Obrębowski A., Wiskirska-Woźnica B., Wojnowski W.: W sprawie kompleksowej oceny głosu własna modyfikacja testu samooceny niesprawności głosu (Voice Handicap Index). Otolaryngol. Pol. 2004;58: Costa H.O., Matias C.: Vocal impact on quality of life of elderly female subjects. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2005;71(2): Guimaraes I., Abberton E.: An investigation of the Voice Handicap Index with speakers of Portuguese: prelimary data. J. Voice 2004;18: Rosen C.A., Murry T.: Voice Handicap Index in singers. J. Voice 2000;1(3): Woisard V., Bodin S., Yardeni E., Puech M.: The Voice Handicap Index: correlation between subjective patient response and quantitative assessment of voice. J. Voice 2007;21(5):