ZAŁĄCZNIK NR 9 - FORMULARZ OFERTOWY POUCZENIE Niniejszy formularz należy wypełniać z uwzględnieniem następujących zasad: a) Ubezpieczenie majątku: Stawki powinny być podane w promilach z dokładnością co najmniej do dwóch miejsc po przecinku, W tabelach należy wpisać jedną stawkę oraz jedną składkę, które będą obowiązywać dla całości przedmiotu ubezpieczenia, Cena powinna wynikać z iloczynu sum/y ubezpieczenia oraz zaoferowanej zgodnie z powyższymi zasadami stawki i podana z dokładnością do jednego grosza. Zaokrąglenia części ułamkowej grosza dokonuje się zgodnie z zasadami matematycznymi. b) Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej: W przypadku ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej stawka nie jest wymagana, podana winna zostać całkowita składka. c) Ubezpieczenia komunikacyjne: Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego należy podać składkę ubezpieczeniową dla każdego rodzaju pojazdu oraz łączną składkę ubezpieczeniową dla wszystkich pojazdów objętych danych ubezpieczeniem OCppm, Ubezpieczenie Autocasco - stawki ubezpieczeniowe powinny być podane w procentach z dokładnością co najmniej do dwóch miejsc po przecinku (zaokrąglenia zgodnie z zasadami matematycznymi). Należy wpisać stawkę ubezpieczeniową dla każdego rodzaju pojazdu oraz łączną składkę ubezpieczeniową dla wszystkich pojazdów objętych ubezpieczeniem AC. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków podać składkę ubezpieczeniową dla każdego rodzaju pojazdu oraz łączną składkę ubezpieczeniową dla wszystkich pojazdów objętych danych ubezpieczeniem NNW. Wprowadzenie jakichkolwiek zastrzeżeń lub postawień odbiegających od warunków określonych w SIWZ skutkować będzie odrzuceniem oferty na podstawie art. 89 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych Brak ustosunkowania się Wykonawcy/-ów do warunków fakultatywnych określonych w poszczególnych zadaniach poczytuje się jako ich niezaakceptowanie. Pieczątka Wykonawcy ZP/PN/71/2015/WOU 1
Wykonawca : (w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika) Zarejestrowana nazwa Wykonawcy:...... Zarejestrowany adres Wykonawcy :...... Adres do korespondencji:... Numer telefonu :... Numer faxu :... Osoba wskazana do kontaktów z Zamawiającym (imię i nazwisko, nr telefonu, faksu i adres poczty elektronicznej)... Nr rachunku bankowego lub adres, na który należy zwrócić wadium:...... 1. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn. Ubezpieczenie mienia Gminy Wrocław, ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej jednostek organizacyjnych Gminy Wrocław w związku z prowadzoną działalnością oraz posiadanym mieniem oraz ubezpieczenia komunikacyjne: OC, AC, ASS i NNW kierowców oraz pasażerów pojazdów Gminy Wrocław. Wrocław o znaku ZP/PN/71/2015/WOU składam ofertę na następujące zadania: Zadanie nr 1 TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) Zadanie nr 2 TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) Zadanie nr 3 TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) Zadanie nr 4 TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) Zadanie nr 5 TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) Zadanie nr 6 TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) ZP/PN/71/2015/WOU 2
Zadanie nr 7 TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) 2. Oświadczam, że w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej, umowy ubezpieczenia zostaną zawarte na warunkach określonych w Opisie Przedmiotu Zamówienia. W pozostałych kwestiach proponujemy, aby miały zastosowanie Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia załączone do oferty. Jeżeli załączone Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w SIWZ lub są z nią sprzeczne, za wiążące uznajemy warunki określone w SIWZ. Jednocześnie zobowiązujemy się w zawartych umowach uwzględnić postanowienia klauzul dodatkowych wymaganych w SIWZ dla poszczególnych ubezpieczeń. 3. Oświadczam, że zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz załącznikami do niej i nie wnoszę do nich, jak również do sposobu przekazania informacji przez upoważnionych przedstawicieli Zamawiającego, żadnych zastrzeżeń (w pełni je akceptuję). 4. Oświadczam, że akceptuję termin płatności. 5. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia w terminie wskazanym w SIWZ. 6. Oświadczam, że wykonam przedmiot zamówienia siłami własnymi / część prac zamierzam powierzyć podwykonawcom, w tym: Zakres powierzonych prac. 7. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. 8. Oświadczam, że akceptuję projekt umowy dla zadania wskazanego powyżej, stanowiący załącznik do SIWZ oraz zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego miejscu i terminie. 9. Oświadczam, że występuję w niniejszym postępowaniu jako: osoba fizyczna/osoba prawna/jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej/konsorcjum. 10. Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę jako osoba do tego upoważniona na podstawie załączonego: pełnomocnictwa/odpisu z ewidencji działalności gospodarczej /odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy:... (pieczątka i podpis) ZP/PN/71/2015/WOU 3
ZAKRES I CENA ZA REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA: W ramach niniejszego postępowania składamy ofertę ubezpieczenia na: Zadanie nr 1* - ubezpieczenie mienia Gminy Wrocław, którym dysponują jednostki organizacyjne (z wyłączeniem mienia jednostek oświatowych, instytucji kultury, jednostek ochrony zdrowia i pomocy społecznej oraz mienia komunalnego pozostającego w zarządzie Spółki Wrocławskie Mieszkania Sp. z o.o. oraz Zarządu Zasobu Komunalnego): a) Ubezpieczenie mienia od ryzyk żywiołowych, b) Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku, c) Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk. Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt. 3 części A Załącznika nr 1 do Formularza Ofertowego, b) w pkt. 3 części B Załącznika nr 1 do Formularza Ofertowego, c) w pkt. 3 części C Załącznika nr 1 do Formularza Ofertowego, i wynosi: słownie: złotych groszy Zadanie nr 2*- ubezpieczenie mienia Gminy Wrocław, którym dysponują instytucje kultury oraz jednostki organizacyjne pomocy społecznej: a) Ubezpieczenie mienia od ryzyk żywiołowych, b) Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku. Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt. 3 części A Załącznika nr 2 do Formularza Ofertowego, b) w pkt. 3 części B Załącznika nr 2 do Formularza Ofertowego, i wynosi: słownie: złotych groszy Zadanie nr 3*- ubezpieczenie mienia Gminy Wrocław, którym dysponują jednostki oświatowe: a) Ubezpieczenie mienia od ryzyk żywiołowych, b) Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku. Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt. 3 części A Załącznika nr 3 do Formularza Ofertowego, b) w pkt. 3 części B Załącznika nr 3 do Formularza Ofertowego, ZP/PN/71/2015/WOU 4
*- niepotrzebne skreślić i wynosi: słownie: złotych groszy Zadanie nr 4*: a) Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej jednostek organizacyjnych Gminy Wrocław z tytułu posiadanego i użytkowanego mienia oraz prowadzonej działalności. Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia stanowi kwotę określoną w pkt. 3 Załącznika nr 4 do Formularza Ofertowego i wynosi: słownie: złotych groszy Zadanie nr 5*: a) ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Gminy Wrocław oraz Spółki Ekosystem Sp. z o.o. w zakresie wskazanym w opisie przedmiotu zamówienia. Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia stanowi kwotę określoną w pkt. 3 Załącznika nr 5 do Formularza Ofertowego i wynosi: słownie: złotych groszy Zadanie nr 6* - ubezpieczenie mienia komunalnego pozostającego w zarządzie Spółki Wrocławskie Mieszkania Sp. z o. o. i Zarządu Zasobu Komunalnego oraz ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Spółki Wrocławskie Mieszkania Sp. z o.o. i Zarządu Zasobu Komunalnego, w zakresie wskazanym w opisie przedmiotu zamówienia. a) Ubezpieczenie mienia od ryzyk żywiołowych, b) Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku, c) Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności i posiadanego mienia. Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt. 3 części A Załącznika nr 6 do Formularza Ofertowego, b) w pkt. 3 części B Załącznika nr 6 do Formularza Ofertowego, c) w pkt. 3 części C Załącznika nr 6 do Formularza Ofertowego i wynosi: ZP/PN/71/2015/WOU 5
słownie: złotych groszy *- niepotrzebne skreślić Zadanie nr 7*- ubezpieczenia komunikacyjne: a) Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego, b) Ubezpieczenie autocasco, c) Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków, d) Ubezpieczenie assistance. Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt. 3 części A Załącznika nr 7 do Formularza Ofertowego, b) w pkt. 3 części B Załącznika nr 7 do Formularza Ofertowego, c) w pkt. 3 części C Załącznika nr 7 do Formularza Ofertowego, d) w pkt. 3 części D Załącznika nr 7 do Formularza Ofertowego i wynosi: słownie: złotych groszy ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA OFERTOWEGO: Załącznikami do niniejszego Formularza są: Dla zadania nr 1: Załącznik nr 1 (część A, B, C) Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych, ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk. Dla zadania nr 2: Załącznik nr 2 (część A, B) Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych oraz ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku. Dla zadania nr 3: Załącznik nr 3 (część A, B) Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych oraz ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku. Dla zadania nr 4: Załącznik nr 4 Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem. ZP/PN/71/2015/WOU 6
Dla zadania nr 5: Załącznik nr 5 Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Gminy Wrocław oraz Spółki Ekosystem Sp. z o.o. w zakresie wskazanym w opisie przedmiotu zamówienia. *- niepotrzebne skreślić Dla zadania nr 6: Załącznik nr 6 (część A, B, C) Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych, ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku, ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Spółki Wrocławskie Mieszkania Sp. z o.o. i Zarządu Zasobu Komunalnego, w zakresie wskazanym w opisie przedmiotu zamówienia. Dla zadania nr 7: Załącznik nr 7 (część A, B, C, D) Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego, ubezpieczenia ubezpieczenie auto-casco, assistance oraz ubezpieczenie NNW kierowców oraz pasażerów pojazdów Gminy Wrocław... (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 7
ZAŁĄCZNIK NR 1 (do Formularza Ofertowego) ZADANIE NR 1 Ubezpieczenie mienia Gminy Wrocław, którym dysponują jednostki organizacyjne (z wyłączeniem mienia jednostek oświatowych, kultury, jednostek ochrony zdrowia i pomocy społecznej oraz mienia komunalnego). CZĘŚĆ A Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk zakres dodatkowy zgodnie z pkt. 3.6. Rozdziału II Załącznika nr 1.2 - opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 1. (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). ZP/PN/71/2015/WOU 8
2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia (zł) Grupa 1 KŚT Budynki 222 767 944,91 Budynki wg wartości 114 950 890,27 odtworzeniowej Grupa 2 KŚT Budowle 123 672 578,92 Grupa 3 KŚT Kotły i 1 005 027,11 maszyny energetyczne Grupa 4 KŚT Maszyny, urządzenia i aparaty 10 842 927,14 ogólnego zastosowania Grupa 5 KŚT Specjalistyczne maszyny i 5 634 899,19 aparaty Grupa 6 KŚT Urządzenia 38 502 605,63 techniczne Wyposażenie (w tym niskocenne środki trwałe oraz narzędzia, przyrządy, 10 000 000,00 ruchomości i środki trwałe z grupy 8 KŚT) Wartości pieniężne, 500 000,00 gotówka i bilety Nakłady adaptacyjne, w 1 000 000,00 tym obcy środek trwały Sprzęt elektroniczny 1 000 000,00 stacjonarny i przenośny Mienie osób trzecich 500 000,00 Namioty, wiaty, kioski, stragany, szklarnie, 200 000,00 kontenery Pojazdy, w tym pojazdy podlegające obowiązkowej rejestracji oraz zabytkowe 500 000,00 pojazdy szynowe w miejscu ubezpieczenia Środki obrotowe 100 000,00 Zbiory muzealne, dzieła sztuki, archiwa, dokumenty, 2 000 000,00 eksponaty, plany Koszty odtworzenia danych 50 000,00 i nośników danych Mienie użytkowane przez 300 000,00 Rady Osiedli Koszty uprzątnięcia i odnowienia nagrobków pozostających w zarządzie 100 000,00 Zarządu Cmentarzy Komunalnych Stawka (%) Składka za 12-miesięczny okres rozliczeniowy (łączna suma ubezpieczenia x stawka) ZP/PN/71/2015/WOU 9
Łącznie 533 626 873,17 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesiące) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy 4. Akceptacja/brak akceptacji warunków fakultatywnych określonych w części WARUNKI FAKULTATYWNE Rozdziału II Załącznika nr 1.2 - opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 1. TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x)... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 10
CZĘŚĆ B Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie).... 2. Limity odpowiedzialności, składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Limit odpowiedzialności (zł) Środki trwałe (w tym maszyny, 500 000,00 urządzenia, wyposażenie), niskocenne środki trwałe, dzieła sztuki, eksponaty, zbiory muzealne, księgozbiory, zbiory biblioteczne, archiwa, plany, dokumenty, instrumenty muzyczne, kostiumy teatralne, rekwizyty i środki inscenizacji, sprzęt nagłaśniający, audiowizualny oraz inny sprzęt wykorzystywany przy organizacji imprez, mienie o charakterze zabytkowym, artystycznym Mienie osób trzecich 200 000,00 Wartości pieniężne, gotówka i bilety 500 000,00 (kradzież z włamaniem, rabunek w lokalu) Wartości pieniężne, gotówka i bilety 250 000,00 (rabunek w transporcie) Koszty naprawy zabezpieczeń 30 000,00 Łącznie 1 480 000,00 Składka za 12- miesięczny okres rozliczeniowy 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesiące) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 11
CZĘŚĆ C Informacje dotyczące ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia/ Limit odpowiedzialności (zł) Sprzęt elektroniczny stacjonarny 5 201 305,82 Sprzęt elektroniczny przenośny 0,00 Wymienne nośniki danych 0,00 Koszty odtworzenia danych 100 000,00 Koszty odtworzenia programów 100 000,00 licencjonowanych Zwiększone koszty działalności 200 000,00 Łącznie 5 601 305,82 Stawka (%) Składka za 12- miesięczny okres rozliczeniowy (łączna suma ubezpieczenia x stawka) 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesiące) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 12
ZAŁĄCZNIK NR 2 (do Formularza Ofertowego) ZADANIE NR 2 Ubezpieczenie mienia Gminy Wrocław, którym dysponują jednostki kultury i pomocy społecznej. CZĘŚĆ A Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie. Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk zakres dodatkowy zgodnie zakres dodatkowy zgodnie z pkt. 3.6. Rozdziału II Załącznika nr 2.2 - opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 2. (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). ZP/PN/71/2015/WOU 13
2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia (zł) Grupa 1 KŚT Budynki 358 679 337,36 Budynki wg wartości 392 606 622,00 odtworzeniowej Grupa 2 KŚT Budowle 14 731 728,44 Grupa 3 KŚT Kotły i maszyny 973 772,58 energetyczne Grupa 4 KŚT Maszyny, 20 662 908,61 urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania Grupa 5 KŚT Specjalistyczne 2 061 492,72 maszyny i aparaty Grupa 6 KŚT Urządzenia 103 242 088,63 techniczne Księgozbiór Miejskiej Biblioteki 16 615 016,60 Publicznej Wyposażenie (w tym niskocenne środki trwałe oraz narzędzia, przyrządy, 30 000 000,00 ruchomości i środki trwałe z grupy 8 KŚT) Wartości pieniężne, gotówka i 300 000,00 bilety Nakłady adaptacyjne, w tym 1 000 000,00 obcy środek trwały Sprzęt elektroniczny 1 000 000,00 stacjonarny i przenośny Mienie osób trzecich 500 000,00 Namioty, wiaty, kioski, 200 000,00 stragany, szklarnie, kontenery Pojazdy w miejscu 500 000,00 ubezpieczenia Środki obrotowe 100 000,00 Zbiory muzealne, dzieła sztuki, archiwa, dokumenty, eksponaty, plany, 11 500 000,00 księgozbiory inne niż te ubezpieczone na sumy stałe Koszty odtworzenia danych i 50 000,00 nośników i danych Koszty uprzątnięcia i odnowienia nagrobków znajdujących się na 100 000,00 Cmentarzu Żydowskim we Wrocławiu przy ul. Ślężnej Łącznie 954 822 966,94 Stawka (%) Składka za 12-miesięczny okres rozliczeniowy (łączna suma ubezpieczenia x stawka) ZP/PN/71/2015/WOU 14
3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy 4. Akceptacja/brak akceptacji warunków fakultatywnych określonych w części WARUNKI FAKULTATYWNE Rozdziału II Załącznika nr 2.2 - opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 2. TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x)... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 15
CZĘŚĆ B Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Limity odpowiedzialności, składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Limit odpowiedzialności (zł) Środki trwałe (w tym maszyny, 500 000,00 urządzenia, wyposażenie), niskocenne środki trwałe, dzieła sztuki, eksponaty, zbiory muzealne, księgozbiory, zbiory biblioteczne, archiwa, plany, dokumenty, instrumenty muzyczne, kostiumy teatralne, rekwizyty i środki inscenizacji, sprzęt nagłaśniający, audiowizualny oraz inny sprzęt wykorzystywany przy organizacji imprez, mienie o charakterze zabytkowym, artystycznym Mienie osób trzecich 200 000,00 Wartości pieniężne, gotówka i bilety 300 000,00 (kradzież z włamaniem i rabunek w lokalu) Wartości pieniężne, gotówka i bilety 250 000,00 (rabunek w transporcie) Koszty naprawy zabezpieczeń 30 000,00 Łącznie 1 280 000,00 Składka za 12- miesięczny okres rozliczeniowy 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 16
ZAŁĄCZNIK NR 3 (do Formularza Ofertowego) ZADANIE NR 3 Ubezpieczenie mienia Gminy Wrocław, którym dysponują jednostki oświatowe. CZĘŚĆ A Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk zakres dodatkowy zgodnie z pkt. 3.6. Rozdziału II Załącznika nr 3.2 - opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 3. (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). ZP/PN/71/2015/WOU 17
2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia (zł) Grupa 1 KŚT Budynki 445 455 867,26 Budynki wg wartości 1 585 234 000,00 odtworzeniowej Grupa 2 KŚT Budowle 92 160 494,57 Grupa 3 KŚT Kotły i 4 895 304,50 maszyny energetyczne Grupa 4 KŚT Maszyny, 17 857 436,52 urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania Grupa 5 KŚT 4 788 245,84 Specjalistyczne maszyny i aparaty Grupa 6 KŚT Urządzenia 16 372 199,72 techniczne Wyposażenie (w tym niskocenne środki trwałe oraz narzędzia, 10 000 000,00 przyrządy, ruchomości i środki trwałe z grupy 8 KŚT) Wartości pieniężne, 300 000,00 gotówka i bilety Nakłady adaptacyjne, w 1 000 000,00 tym obcy środek trwały Sprzęt elektroniczny 1 000 000,00 stacjonarny i przenośny Mienie osób trzecich 500 000,00 Namioty, wiaty, kioski, stragany, szklarnie, 200 000,00 kontenery Pojazdy w miejscu 500 000,00 ubezpieczenia Środki obrotowe 100 000,00 Koszty odtworzenia danych i nośników 50 000,00 danych Zbiory biblioteczne, księgozbiory, archiwa, 1 000 000,00 dokumenty, plany Łącznie 2 181 413 548,41 Stawka (%) Składka za 12-miesięczny okres rozliczeniowy (łączna suma ubezpieczenia x stawka) ZP/PN/71/2015/WOU 18
3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy 4. Akceptacja/brak akceptacji warunków fakultatywnych określonych w części WARUNKI FAKULTATYWNE Rozdziału II Załącznika nr 3.2 - opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 3. TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x)... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 19
CZĘŚĆ B Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Limity odpowiedzialności, składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Limit odpowiedzialności (zł) Środki trwałe (w tym maszyny, 500 000,00 urządzenia, wyposażenie), niskocenne środki trwałe, zbiory biblioteczne, księgozbiory, dokumenty, archiwa, plany, instrumenty muzyczne, kostiumy teatralne, rekwizyty i środki inscenizacji, sprzęt nagłaśniający, audiowizualny oraz inny sprzęt wykorzystywany przy organizacji imprez, mienie o charakterze zabytkowym, artystycznym Mienie osób trzecich 200 000,00 Wartości pieniężne, gotówka i bilety 300 000,00 (kradzież z włamaniem, rabunek w lokalu) Wartości pieniężne, gotówka i bilety 250 000,00 (rabunek w transporcie) Koszty naprawy zabezpieczeń 30 000,00 Łącznie 1 280 000,00 Składka za 12- miesięczny okres rozliczeniowy 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 20
ZAŁĄCZNIK NR 4 (do Formularza Ofertowego) ZADANIE NR 4 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej jednostek organizacyjnych Gminy Wrocław z tytułu posiadanego i użytkowanego mienia oraz prowadzenia działalności, Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Składka za 12 miesięczny okres rozliczeniowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej wynosi...... zł 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy 4. Akceptacja/brak akceptacji warunków fakultatywnych określonych w części WARUNKI FAKULTATYWNE Rozdziału II Załącznika nr 4.2 - opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 4. TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x)... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 21
ZAŁĄCZNIK NR 5 (do Formularza Ofertowego) ZADANIE NR 5 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Gminy Wrocław oraz Spółki Ekosystem Sp. z o.o. w zakresie związanym z zarządzaniem drogami. Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Składka za 12 miesięczny okres rozliczeniowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej wynosi...... zł 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy 4. Akceptacja/brak akceptacji warunków fakultatywnych określonych w części WARUNKI FAKULTATYWNE Rozdziału II Załącznika nr 5.2 - opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 5. TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x)... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 22
ZAŁĄCZNIK NR 6 (do Formularza Ofertowego) ZADANIE NR 6 Ubezpieczenie mienia komunalnego pozostającego w zarządzie Spółki Wrocławskie Mieszkania Sp. z o.o. i Zarządu Zasobu Komunalnego od ognia i innych zdarzeń losowych, kradzieży z włamaniem i rabunku, dewastacji oraz szyb od stłuczenia oraz ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Spółki Wrocławskie Mieszkania Sp. z o.o. i Zarządu Zasobu Komunalnego, w zakresie związanym z zarządzaniem nieruchomościami w szczególności zasobem mienia komunalnego. CZĘŚĆ A Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk zakres dodatkowy zgodnie z pkt. 3.6. Rozdziału II Załącznika nr 6.2 - opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 6. (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). ZP/PN/71/2015/WOU 23
2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia (zł) Budynki wg wartości 2 664 015 329,47 odtworzeniowej Grupa 2 KŚT Budowle 65 778 596,95 Grupa 3 KŚT Kotły i 1 750 578,75 maszyny energetyczne Grupa 4 KŚT Maszyny, urządzenia i aparaty 1 851 562,34 ogólnego zastosowania Grupa 5 KŚT Specjalistyczne 7 938,00 maszyny i aparaty Grupa 6 KŚT Urządzenia 2 496 743,68 techniczne Wyposażenie (w tym niskocenne środki trwałe oraz narzędzia, 2 000 000,00 przyrządy, ruchomości i środki trwałe z grupy 8 KŚT) Wartości pieniężne, 300 000,00 gotówka Nakłady adaptacyjne, w 1 000 000,00 tym obcy środek trwały Sprzęt elektroniczny 500 000,00 stacjonarny i przenośny Mienie osób trzecich 250 000,00 Namioty, wiaty, kioski, stragany, szklarnie, 200 000,00 kontenery Pojazdy w miejscu 500 000,00 ubezpieczenia Środki obrotowe 100 000,00 Archiwa, dokumenty, 100 000,00 plany Koszty odtworzenia danych i nośników 50 000,00 danych Łącznie 2 740 900 749,19 Stawka (%) Składka za 12-miesięczny okres rozliczeniowy (łączna suma ubezpieczenia x stawka) 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy ZP/PN/71/2015/WOU 24
4. Akceptacja/brak akceptacji warunków fakultatywnych określonych w części WARUNKI FAKULTATYWNE Rozdziału II Załącznika nr 6.2 - opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 6. TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x)... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 25
CZĘŚĆ B Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Limity odpowiedzialności, składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Limit odpowiedzialności (zł) Środki trwałe (w tym maszyny, 500 000,00 urządzenia, wyposażenie), niskocenne środki trwałe, archiwa, plany, dokumenty Mienie osób trzecich 200 000,00 Wartości pieniężne, gotówka (kradzież z 300 000,00 włamaniem, rabunek w lokalu) Wartości pieniężne, gotówka (rabunek w 250 000,00 transporcie) Koszty naprawy zabezpieczeń 30 000,00 Łącznie 1 280 000,00 Składka za 12- miesięczny okres rozliczeniowy 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 26
CZĘŚĆ C Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Składka za 12 miesięczny okres rozliczeniowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej wynosi..... zł 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 27
ZAŁĄCZNIK NR 7 (do Formularza Ofertowego) ZADANIE NR 7 Ubezpieczenia komunikacyjne: (ubezpieczenie OC posiadacza pojazdu mechanicznego, ubezpieczenie auto-casco, assistance oraz ubezpieczenie NNW kierowców oraz pasażerów pojazdów Gminy Wrocław). CZĘŚĆ A Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ustawa z dnia 22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. Nr 124 Poz. 1152 wraz z późn. zm.). Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów w krajach należących do Systemu Zielonej Karty (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Składki ubezpieczeniowe za 12 miesięczny okres rozliczeniowy. Przedmiot ubezpieczenia Liczba pojazdów (szt.) Składka za jeden pojazd (zł) Składka łączna (AxB) (zł) A B C Pojazd osobowy 148 Inne pojazdy 55 Przyczepy/naczepy 34 Łącznie 237 Suma składek łącznie dla pojazdów osobowych, innych oraz przyczep/naczep: ZP/PN/71/2015/WOU 28
3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 29
CZĘŚĆ B Informacje dotyczące ubezpieczenia autocasco 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia autocasco (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Stawki/ składki ubezpieczeniowe za 12 miesięczny okres rozliczeniowy. Przedmiot ubezpieczenia Pojazd osobowy WARIANT SERWIS Pojazd osobowy WARIANT KOSZTORYS Inne pojazdy WARIANT SERWIS Inne pojazdy WARIANT KOSZTORYS Liczba pojazdów (szt.) Suma ubezpieczenia* (zł) Stawka (%) Składka łączna (BxC) (zł) A B C D 56 2 946 534,80 35 5 15 1 007 900,00 682 223,00 710 700,00 Łącznie 111 5 347 357,80 Suma składek łącznie dla pojazdów osobowych i innych: * sumy ubezpieczenia pojazdów zostaną zaktualizowane przez Zamawiającego przed wystawieniem dokumentów ubezpieczeniowych. 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy 4. Akceptacja/brak akceptacji warunków fakultatywnych określonych w części WARUNKI FAKULTATYWNE Rozdziału III Załącznika nr 7.2 - opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 7. TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x)... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 30
CZĘŚĆ C Informacje dotyczące ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków kierowców oraz pasażerów pojazdów Gminy Wrocław 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Składki ubezpieczeniowe za 12 miesięczny okres rozliczeniowy. Przedmiot ubezpieczenia Liczba pojazdów (szt.) Składka za jeden pojazd (zł) Składka łączna (AxB) (zł) A B C Pojazd osobowy 148 Inne pojazdy 55 Suma składek łącznie dla pojazdów Łącznie 203 osobowych i innych: 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 31
CZĘŚĆ D Informacje dotyczące ubezpieczenia assistance 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia assistance (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie. 2. Składki ubezpieczeniowe za 12 miesięczny okres rozliczeniowy. Przedmiot ubezpieczenia Liczba pojazdów (szt.) Składka za jeden pojazd (zł) Składka łączna (AxB) (zł) A B C Zakres podstawowy B E Z S K Ł A D K O W Y Zakres standardowy 30 Zakres rozszerzony 5 Łącznie 35 Suma składek łącznie dla zakresu standardowego i zakresu rozszerzonego: 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 32