Rodzaj części zamówienia, której wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom

Transkrypt

1 pieczęć Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY Osobą uprawnioną do kontaktu z Zamawiającym jest:... nr telefonu/ faxu / ... Adres do korespondencji Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami udzielenia zamówienia publicznego na usługę Zarządu Dróg i Zieleni Miejskiej w Pabianicach, zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do nich zastrzeżeń. 4. Podane sumy, sumy gwarancyjne, limity i podlimity odnoszą się do rocznego okresu. 5. Klauzule i warunki szczególne zawarte w ofercie mają pierwszeństwo nad ogólnymi / szczególnymi warunkami wskazanymi jako podstawa złożenia oferty. 6. Jeżeli w treści OWU / SWU znajdują się zapisy dotyczące szerszego zakresu ochrony niż opisany w SIWZ i w złożonej ofercie, to automatycznie zostają one włączone do ochrony ubezpieczeniowej. 7. Stawki/składki określone w ofercie pozostaną bez zmian przez okres obowiązywania umowy. 8. W pozostałych sprawach nieuregulowanych niniejszą ofertą mają zastosowanie załączone OWU / SWU będące podstawą złożonej oferty. 9. Uznajemy za wystarczające istniejące zabezpieczenia przeciwpożarowe, przeciwprzepięciowe i przeciwkradzieżowe. 10. Oświadczenie Wykonawcy o powierzeniu części zamówienia podwykonawcom, (jeśli dotyczy uzupełnić tabelkę) Oświadczenie Wykonawcy o powierzeniu części zamówienia podwykonawcy/om Lp. Rodzaj części zamówienia, której wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom 1 Informujemy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą w okresie wskazanym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 1 Akceptujemy treść wzoru umowy odpowiednio Załącznik nr 3a, 3b, 3c do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wygrania przetargu do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 13. Oferujemy ubezpieczenie Zarządu Dróg i Zieleni Miejskiej w terminie wskazanym w SIWZ zgodnie z warunkami zawartymi w części Zakres - Załącznika nr 2 do SIWZ oraz niniejszego Załącznika nr 4, w zakresie: 1

2 w przypadku nieskładania oferty w pakiecie pierwszym prosimy o niewypełnianie pozycji dotyczących pakietu pierwszego PAKIET 1 TAK / NIE**) skreślić niewłaściwe Ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk, Ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, Ubezpieczenia maszyn od uszkodzeń/wszystkich ryzyk UWAGA!!! Prosimy o wypełnienie wszystkich wykropkowanych pól CENA ZAMÓWIENIA/SKŁADKA Łączna składka przedstawionej oferty dla Pakietu 1 za roczny okres majątku Zarządu Dróg i Zieleni Miejskiej wynosi:... zł. brutto, w tym VAT zwolniony i płatna będzie przelewem w 2 równych ratach w odniesieniu do rocznego okresu płatnych co 6 miesięcy odpowiednio do ostatniego dnia miesiąca, przy czym termin płatności I raty winien przypadać nie wcześniej niż 15 dni po dniu wystawienia polisy. W ramach powyższej składki ujęte zostało: Lp - ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk składka za roczny okres... zł, wg stawek i składek w podziale na poszczególne przedmioty : Przedmiot Suma w zł Budynki i budowle (własne i powierzone) * ,00 Maszyny, urządzenia i wyposażenie, w tym niskocenne przedmioty w użytkowaniu, niskowartościowe środki trwałe, środki poza ewidencją i środki dzierżawione amortyzowane przez Ubezpieczonego, sprzęt elektroniczny (własne i powierzone)** ,00 Stawka za roczny okres (%) (zł) Środki obrotowe , Nakłady inwestycyjne we własnych i obcych środkach trwałych Wartości pieniężne w i poza schowkami ogniotrwałymi , , Łączna składka roczna... 2

3 *) Wartość poszczególnych budynków/budowli: Administracyjny ,- zł Warsztatowy ,- zł Portiernia ,- zł Magazynowy ,- zł Wiata nr ,- zł Wiata nr ,- zł **) nie obejmuje maszyn-pojazdów ubezpieczonych ryzykiem określonym w części C SIWZ i elementów SPP Składki za ubezpieczenie wyżej określonego mienia, które nie zostały uwzględnione w składkach w powyższej tabeli. Poniższą tabelę prosimy wypełnić tylko wówczas, jeśli nie wszystkie składki zostały uwzględnione w składkach w powyższej tabeli Lp 3. Rodzaj ubezpieczonego mienia/ryzyko/klauzula w zł Łączna składka roczna - ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk składka za roczny okres... zł, wg stawek i składek w podziale na poszczególne przedmioty : Lp Przedmiot Suma w zł Sprzęt stacjonarny ,00 Sprzęt przenośny 4.780,00 3. Dane i oprogramowanie ,00 Stawka za roczny okres (%) (zł) Łączna składka roczna... Składki za ubezpieczenie wyżej określonego mienia/ryzyk/klauzul, które nie zostały uwzględnione w składkach w powyższej tabeli. Poniższą tabelę prosimy wypełnić tylko wówczas, jeśli nie wszystkie składki zostały uwzględnione w składkach w powyższej tabeli Lp 3. Rodzaj ubezpieczonego mienia/ryzyko/klauzula w zł Łączna składka roczna 3

4 - ubezpieczenie maszyn od uszkodzeń/od wszystkich ryzyk składka za roczny okres... zł, (słownie:...zł.) Lp Przedmiot Suma w zł Maszyny zgodnie z wykazem * 37473,00 Stawka za roczny okres (%) (zł) Łączna składka roczna... *Maszyny i urządzenia objęte ubezpieczeniem: rębak do rozdrabniania gałęzi ,- zamiatarka Johnson C ,- kosiarka rotacyjna samobieżna X ,- kosiarka rotacyjna samobieżna X ,- kosiarka spalinowa z wentylatorem 9000,- zbiornik na trawę John Deere ,- (powyższe maszyny-pojazdy nie podlegają obowiązkowi rejestracji) Składki za ubezpieczenie wyżej określonego mienia/ryzyk/klauzul, które nie zostały uwzględnione w składkach w powyższej tabeli. Poniższą tabelę prosimy wypełnić tylko wówczas, jeśli nie wszystkie składki zostały uwzględnione w składkach w powyższej tabeli Lp 3. Rodzaj ubezpieczonego mienia/ryzyko/klauzula w zł Łączna składka roczna W kwestiach powyżej nieuregulowanych do umowy mają zastosowanie następujące ogólne warunki : a... b... c... d... 4

5 w przypadku nieskładania oferty w pakiecie drugim prosimy o niewypełnianie pozycji dotyczących pakietu drugiego PAKIET 2 TAK / NIE**) skreślić niewłaściwe Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej UWAGA!!! Prosimy o wypełnienie wszystkich wykropkowanych pól CENA ZAMÓWIENIA/SKŁADKA Łączna składka przedstawionej oferty dla Pakietu 2 za roczny okres odpowiedzialności cywilnej Zarządu Dróg i Zieleni Miejskiej wynosi:... zł. brutto, w tym VAT zwolniony i płatna będzie przelewem w 12 równych ratach w odniesieniu do rocznego okresu płatnych co miesiąc odpowiednio do 20-tego dnia miesiąca, przy czym termin płatności I raty winien przypadać nie wcześniej niż 15 dni po dniu wystawienia polisy. W ramach powyższej składki ujęte zostało ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej przez Zarząd Dróg i Zieleni Miejskiej w Pabianicach działalności oraz z tytułu posiadania mienia suma gwarancyjna zł na jedno i wszystkie zdarzenia. W kwestiach powyżej nieuregulowanych do umowy mają zastosowanie następujące ogólne warunki : a... b... c... 5

6 w przypadku nieskładania oferty w pakiecie trzecim prosimy o niewypełnianie pozycji dotyczących pakietu trzeciego PAKIET 3 Ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych UWAGA!!! Prosimy o wypełnienie wszystkich wykropkowanych pól TAK / NIE**) skreślić niewłaściwe CENA ZAMÓWIENIA/SKŁADKA Łączna składka przedstawionej oferty dla Pakietu 3 za roczny okres ryzyk komunikacyjnych Zarządu Dróg i Zieleni Miejskiej wynosi:... zł. brutto, w tym VAT zwolniony i płatna będzie przelewem jednorazowo w odniesieniu do rocznego okresu w terminie 15 dni po dniu wystawienia polisy. W ramach powyższej składki ujęte zostało: - obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdów mechanicznych składka za roczny okres... zł, Składki za ryzyka komunikacyjne w rozbiciu na poszczególne pojazdy: L.p. Marka Model Nr rejestracyjny Rodzaj Składka OC za roczny okres 1 JELCZ 642 EPA M594 ciężarowy... 2 JELCZ 3W317 EPA 13YA ciężarowy... 3 JELCZ 325 EPA Y390 ciężarowy... 4 STAR 200 EPA 73EE ciężarowy... 5 ŻUK A05 EPA S180 ciężarowy... 6 VOLKSWAGEN LT28 EPA 9F32 ciężarowy... 7 VOLKSWAGEN TRANSPORTER EPA 21V5 ciężarowy... 8 VOLKSWAGEN LT 2,4 EPA 6K87 ciężarowy... 9 RENAULT TRAFIC EPA 24JA ciężarowy MERCEDES 406 EPA 5R05 ciężarowy JELCZ 325 EPA 96YJ posypywarka STAR 200 EPA F STEYR 17S21 EPA 9F67 posypywarka posypywarka STAR 1142 EPA 1V02 podnośnik IVECO JOHNSON EPA 2A87 zamiatarka DAEWOO LANOS EPA 80SL osobowy... 6

7 17 URSUS C-360 EPA W237 ciągnik rolniczy MTZ 320A EPA W529 ciągnik rolniczy AUTOSAN D-233 EPA 06XS przyczepa NIEWIADÓW B-750 EPA 83XM przyczepa SAM EPA X068 przyczepa AGROMET T-169 EPA X592 przyczepa AUTOSAN D-55 EPA 68XA przyczepa POM-ŚREM T-035 EPA 9X09 przyczepa OZAMET P15 EPA 3X85 przyczepa - rębak... koparkospycharka BIAŁORUŚ BX UN 050 ładowarka Ł200 ładowarka DZ31 równiarka JOHNSON C-40 zamiatarka SCANDIA BROOD zamiatarka GRASSHOPPER 618C kosiarka ETESIA kosiarka JOHN DEERE X740 kosiarka JOHN DEERE X540 kosiarka... Łączna składka roczna... - ubezpieczenie Assistance Wskazanie pojazdów, dla których Wykonawca w ramach obowiązujących OWU standardowo bez naliczania dodatkowej składki (z zastrzeżeniem, że zależy to od kategorii ubezpieczanego pojazdu), oferuje pakiety usług Assistance L.p. Marka Model Nr rejestracyjny Rodzaj ASSISTANCE BEZSKŁADKOWY NAZWA OFEROWANEGO PAKIETU ASSISTANCE 1 JELCZ 642 EPA M594 ciężarowy 2 JELCZ 3W317 EPA 13YA ciężarowy 3 JELCZ 325 EPA Y390 ciężarowy 4 STAR 200 EPA 73EE ciężarowy 5 ŻUK A05 EPA S180 ciężarowy 6 VOLKSWAGEN LT28 EPA 9F32 ciężarowy 7 VOLKSWAGEN TRANSPORTER EPA 21V5 ciężarowy 8 VOLKSWAGEN LT 2,4 EPA 6K87 ciężarowy 9 RENAULT TRAFIC EPA 24JA ciężarowy 10 MERCEDES 406 EPA 5R05 ciężarowy 11 JELCZ 325 EPA 96YJ posypywarka 7

8 12 STAR 200 EPA F STEYR 17S21 EPA 9F67 14 STAR 1142 EPA 1V02 15 IVECO JOHNSON EPA 2A87 posypywarka posypywarka podnośnik zamiatarka 16 DAEWOO LANOS EPA 80SL osobowy 17 URSUS C-360 EPA W MTZ 320A EPA W529 ciągnik rolniczy ciągnik rolniczy 19 AUTOSAN D-233 EPA 06XS przyczepa 20 NIEWIADÓW B-750 EPA 83XM przyczepa 21 SAM EPA X068 przyczepa 22 AGROMET T-169 EPA X592 przyczepa 23 AUTOSAN D-55 EPA 68XA przyczepa 24 POM-ŚREM T-035 EPA 9X09 przyczepa OZAMET P15 EPA 3X85 BIAŁORUŚ BX UN Ł DZ31 30 JOHNSON C SCANDIA BROOD 32 GRASSHOPPER 618C 33 ETESIA 34 JOHN DEERE X JOHN DEERE X540 *) skreślić niewłaściwe przyczepa - rębak koparkospycharka TAK/NIE* TAK/NIE*.... ładowarka ładowarka równiarka zamiatarka zamiatarka kosiarka kosiarka TAK/NIE* kosiarka.. kosiarka W kwestiach powyżej nieuregulowanych do umowy mają zastosowanie następujące ogólne warunki : a... b... c... 8