O F E R T A. dla Województwo Lubuskie - Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Zielona Góra, ul. Podgórna 7; NIP ; REGON

Transkrypt

1 Załącznik Nr do SIWZ Pełna nazwa Wykonawcy Siedziba i adres Nr telefonu i numer faksu NIP REGON Województwo adres 08 r. O F E R T A dla Województwo Lubuskie - Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Zielona Góra, ul. Podgórna 7; NIP ; REGON Nawiązując do ogłoszenia nr.. o zamówieniu w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: Ubezpieczenie mienia, odpowiedzialności cywilnej, odpowiedzialności majątkowej funkcjonariuszy publicznych oraz ubezpieczenia pojazdów Województwa Lubuskiego - Urzędu Marszałkowskiego Województwa Lubuskiego my niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz: (nazwa i dokładny adres Wykonawcy, a w przypadku podmiotów występujących wspólnie - podać nazwy i adresy wszystkich wspólników spółki lub członków konsorcjum) a) w ramach CZĘŚCI ZAMÓWIENIA. składamy/ nie składamy*) ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia, w zakresie określonym w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia (SIWZ);. cena brutto za okres. miesięcy wyliczona zgodnie ze sposobem określonym w Formularzu cenowym, wynosi złotych (słownie złotych.)**, płatna na zasadach określonych w SIWZ.. Szczegółowy formularz cenowy za poszczególne ryzyka: stawka za w promilach składka za I. UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ zgodnie z SIWZ II. UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK zgodnie z SIWZ III. UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO OD WSZYSTKICH RYZYK Cena łączna za wszystkie ryzyka: zgodnie z SIWZ

2 . Oferujemy następujące warunki fakultatywne: Warunek fakultatywny Liczba punktów I. UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Zaznaczyć X właściwe pole Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o odpowiedzialność cywilną za szkody wynikające z błędów podczas i w związku z przetwarzaniem danych osobowych, w tym polegające na naruszeniu dóbr osobistych i/lub wynikające z naruszenia przepisów ustawy z dnia o ochronie danych osobowych z podem ,00 zł; Wprowadzenie Klauzuli akceptacji ryzyka Podwyższenie sumy gwarancyjnej do ,00 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w miesięcznym okresie ubezpieczenia oraz podów odpowiedzialności zgodnie z Opisem Przedmiotu Zamówienia Załącznik nr do SIWZ Obniżenie franszyz redukcyjnych po podanych w Opisie Przedmiotu Zamówienia Załącznik nr do SIWZ Wprowadzenie klauzuli błędów i przeoczeń II. UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK Podniesienie u do zł dla ryzyka zamieszek i niepokojów społecznych, rozruchów, strajków, lokautów, protestów Podniesienie do zł u w Klauzuli terroryzmu podniesienie do zł u dla ryzyka awarii (mechanicznej bądź elektrycznej), zakłóceń i uszkodzeń maszyn i urządzeń za wyjątkiem rozszerzenia opisanego w pkt. 7.8 Podniesienie do zł u dla ryzyka zalania, za które przyjmuje się działanie wody lub cieczy na ubezpieczone mienie w tym również przez nieszczelności dachowe, okienne, drzwiowe itp. oraz np. wynikające z topnienia śniegu i lodu. W zakresie ochrony ubezpieczeniowej pozostają także zalania jeśli do zalania przyczynił się zły stan techniczny dachu z zastrzeżeniem postanowień i u określonego w pkt.... Podniesienie do zł u dla Klauzuli katastrofy budowlanej Podniesienie do zł u dla ryzyka kradzieży zwykłej Podniesienie do zł u dla kosztów związanych z alarmem bombowym (również fałszywym), w tym w szczególności koszty ewakuacji, koszty poszukiwania, koszty dezynfekcji oraz pozostałe koszty związane ze zdarzeniami,50

3 8 9 0 Podniesienie następujących ów dewastacja ,00 zł, graffiti zł, szkody w zieleni 0 000,00 zł,50 Podniesienie u do zł dla odpowiedzialności za szkody powstałe wskutek kradzieży i dewastacji elementów stanowiących zabezpieczenie, w tym zewnętrzny monitoring Obniżenie franszyzy dla ryzyka kradzieży zwykłej do poziomu 500 zł Podniesienie u dla Klauzuli ubezpieczenia mienia podczas prac remontowo budowlanych III. UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO OD WSZYSTKICH RYZYK Podniesienie u do zł dla ryzyka zamieszek i niepokojów społecznych, rozruchów, strajków, lokautów, protestów Podniesienie do zł u w Klauzuli terroryzmu,5 Podniesienie do zł u dla ryzyka kradzieży zwykłej,5 Obniżenie franszyzy dla ryzyka kradzieży zwykłej do poziomu 5% szkody, nie mniej niż 500 zł,5,5 5. cena brutto za opcjonalne przedłużenie umowy o kolejny okres ubezpieczenia na miesięcy (prawo opcji) wyliczona zgodnie ze sposobem określonym w Formularzu cenowym, wynosi złotych (słownie złotych.)**, płatna na zasadach określonych w SIWZ b) w ramach CZĘŚCI ZAMÓWIENIA. składamy/ nie składamy*) ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia, w zakresie określonym w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia (SIWZ);. cena brutto za okres. miesięcy wyliczona zgodnie ze sposobem określonym w Formularzu cenowym, wynosi złotych (słownie złotych.)**, płatna na zasadach określonych w SIWZ.. Szczegółowy formularz cenowy za poszczególne ryzyka: Tabela stawka za w % ł I. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE - OC Ustawowa n/d składka za II. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE - AC zgodnie z SIWZ III. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE - NNW zgodnie z SIWZ n/d IV. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE - ASS zgodnie z SIWZ n/d V. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE - SZYBY zgodnie z SIWZ n/d

4 stawka za w % ł składka za Cena łączna za wszystkie ryzyka: Tabela stawka za w % ZA POJAZD składka za ZA POJAZD I. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE - OC Ustawowa n/d II. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE - AC zgodnie z SIWZ n/d III. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE - NNW zgodnie z SIWZ n/d IV. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE - ASS zgodnie z SIWZ n/d V. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE - SZYBY zgodnie z SIWZ n/d Stawka za rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody będące następstwem ryzyka kradzieży na terytorium Rosji, Białorusi, Ukrainy lub Mołdawii -.% sumy ubezpieczenia pojazdu. Oferujemy następujące warunki fakultatywne: Warunek fakultatywny Liczba punktów UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE - AC Zaznaczyć X właściwe pole Klauzula rozszerzenia zakresu ochrony 7,5 Zniesienie franszyzy integralnej 7,5 Klauzula niezmienności wartości pojazdu 7,5 Klauzula reprezentantów 7,5 UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE - ASSISTANCE holowanie ubezpieczonego pojazdu (również w przypadku użycia niewłaściwego paliwa), do najbliższego zakładu naprawczego lub innego miejsca wskazanego przez Ubezpieczonego na zdarzenie 000 zł lub do 00 km koszty parkingu na okres maksymalnie 5 dni,5 wynajmu pojazdu zastępczego w razie wypadku, awarii lub kradzieży ubezpieczonego pojazdu, na okres 7 dni,5,5

5 8 nocleg Ubezpieczonych w hotelu (kierowca i pasażerowie) - nie dłużej niż doby 5. cena brutto za opcjonalne przedłużenie umowy o kolejny okres ubezpieczenia na miesięcy (prawo opcji) wyliczona zgodnie ze sposobem określonym w Formularzu cenowym, wynosi złotych (słownie złotych.)**, płatna na zasadach określonych w SIWZ c) w ramach CZĘŚCI ZAMÓWIENIA. składamy/ nie składamy*) ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia, w zakresie określonym w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia (SIWZ);. cena brutto za okres. miesięcy wyliczona zgodnie ze sposobem określonym w Formularzu cenowym, wynosi złotych (słownie złotych.)**, płatna na zasadach określonych w SIWZ.. Szczegółowy formularz cenowy za poszczególne ryzyka:,5 I. Grupowe ubezpieczenie odpowiedzialności majątkowej funkcjonariuszy publicznych zgodnie z SIWZ Składka za miesięcy/osobę składka łączna za. Oferujemy następujące warunki fakultatywne: Warunek fakultatywny Liczba punktów Grupowe ubezpieczenie odpowiedzialności majątkowej funkcjonariuszy publicznych Zwiększenie u odpowiedzialności dla kosztów ochrony prawnej do sumy 0 000,00 zł Włączenie odpowiedzialności za szkody wyrządzone umyślnie 0 Zwiększenie sumy ubezpieczenia gwarancyjna na każdego ubezpieczonego zł 0 0 Zaznaczyć X właściwe pole 5. cena brutto za opcjonalne przedłużenie umowy o kolejny okres ubezpieczenia na miesięcy (prawo opcji) wyliczona zgodnie ze sposobem określonym w Formularzu cenowym, wynosi złotych (słownie złotych.)**, płatna na zasadach określonych w SIWZ Jednocześnie:. Oświadczamy, że ceny jednostkowe podane w Formularzu cenowym uwzględniają wszystkie elementy cenotwórcze, w szczególności wszystkie koszty i wymagania Zamawiającego odnoszące się do przedmiotu zamówienia opisanego w SIWZ i konieczne dla prawidłowej jego realizacji.. Zgodnie z treścią art. 9 ust. a ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczamy, że wybór przedmiotowej oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego / będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w zakresie i wartości (w tym w przypadku, gdy zgodnie z obowiązującymi przepisami to Zamawiający będzie płatnikiem podatku od towarów i usług podatku VAT - oraz będzie zobowiązany do przekazania go na rachunek właściwego urzędu skarbowego; oraz w przypadku wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów):

6 [należy wskazać: nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku od towarów i usług]. Zobowiązujemy się wykonać cały przedmiot zamówienia przez okres określony w SIWZ.. Oświadczamy, że akceptujemy zawarty w SIWZ wzór umowy i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnie z niniejszą ofertą i na warunkach określonych w SIWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.. Oświadczamy, że: ) przedmiot zamówienia wykonamy samodzielnie**** ) ) powierzymy podwykonawcom realizację następujących części zamówienia: **** ) część (zakres) przedmiotu zamówienia część (zakres) przedmiotu zamówienia oraz nazwa (firma) i adres podwykonawcy część (zakres) przedmiotu zamówienia oraz nazwa (firma) i adres podwykonawcy. Oświadczamy, że informacje i dokumenty (tylko, jeśli dotyczy - podać nazwę dokumentu, nr załącznika, nr strony) nie mogą być udostępnione, gdyż są zastrzeżone jako informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa, w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. W załączeniu przedkładamy uzasadnienie, że zastrzeżone informacje są tajemnicą przedsiębiorstwa. 5. Wadium należy zwrócić na rachunek nr w banku (dotyczy formy pieniężnej). 6. Korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na adres: nr telefonu nr faksu 7. Wraz z ofertą składamy następujące oświadczenia i dokumenty: ) ) ) czytelny podpis lub podpis i stempel osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy *) niepotrzebne skreślić **) cenę oferty należy podać z dokładnością do grosza, to znaczy z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, ***) stawka ma jedynie charakter orientacyjny, nie będzie brana pod uwagę na etapie oceny ofert; przez stawkę rozumie się stawkę bazową dla rocznego okresu ubezpieczenia, dotyczącą poszczególnych rodzajów mienia bez wliczania ceny poszczególnych klauzul, ów i rozszerzeń; dla ubezpieczenia KL/NNW i NNW za stawkę rozumie się osobodzień ****) niepotrzebne skreślić; w przypadku nie wykreślenia którejś z pozycji i nie wypełnienia pola w pkt 8 ppkt ) lub ) oznaczonego: część (zakres) przedmiotu zamówienia, część (zakres) przedmiotu zamówienia oraz nazwa (firma) podwykonawcy - Zamawiający uzna, odpowiednio, że Wykonawca nie zamierza powierzyć wykonania żadnej części zamówienia podwykonawcom i Wykonawca nie polega na zasobach podwykonawcy w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w Ogłoszeniu o zamówieniu.