FORMULARZ OFERTY. oferujemy

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 do SIWZ FORMULARZ OFERTY Zamawiający: Gmina Opoczno reprezentowana przez Burmistrza Opoczna ul. Staromiejska Opoczno Wykonawca: (w przypadku składania oferty przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy (firmy) oraz dokładne adresy wszystkich Wykonawców) Nazwa Adres: Numer REGON... Numer NIP... Nr telefonu/faks... Osoba do kontaktu... Nr tel.... Adres poczty elektronicznej..... Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na: Ubezpieczenie majątku i innych interesów Gminy Opoczno, w tym Urzędu Miejskiego wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury A. Część I zamówienia - Ubezpieczenie majątku i odpowiedzialności cywilnej Gminy Opoczno, w tym Urzędu Miejskiego wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury oferujemy wykonanie usług objętych zamówieniem, zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, za cenę łączną:... PLN, słownie złotych... (usługa zwolniona z podatku VAT zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 11 marca 2004 o podatku od towarów i usług Dz.U. z 2004 r., Nr 54., poz. 535 z późn. zm.) wynikającą z wypełnionego formularza cenowego, zawartego poniżej. Termin wykonania zamówienia: 36 miesięcy począwszy od dnia r.. Termin związania ofertą i warunki płatności zgodne z postanowieniami SIWZ Strona 1 z 7

2 B. Część II zamówienia - Ubezpieczenie pojazdów mechanicznych Gminy Opoczno oferujemy wykonanie usług objętych zamówieniem, zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, za cenę łączną:... PLN, słownie złotych... (usługa zwolniona z podatku VAT zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 11 marca 2004 o podatku od towarów i usług Dz.U. z 2004 r., Nr 54., poz. 535 z późn. zm.) wynikającą z wypełnionego formularza cenowego, zawartego poniżej. Termin wykonania zamówienia: 36 miesięcy począwszy od dnia r.. Termin związania ofertą i warunki płatności zgodne z postanowieniami SIWZ C. Część III zamówienia - Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków członków Ochotniczych Straży Pożarnych Gminy Opoczno oferujemy wykonanie usług objętych zamówieniem, zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, za cenę łączną:... PLN, słownie złotych... (usługa zwolniona z podatku VAT zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 11 marca 2004 o podatku od towarów i usług Dz.U. z 2004 r., Nr 54., poz. 535 z późn. zm.) wynikającą z wypełnionego formularza cenowego, zawartego poniżej. Termin wykonania zamówienia: 36 miesięcy począwszy od dnia r.. Termin związania ofertą i warunki płatności zgodne z postanowieniami SIWZ Formularz cenowy dotyczący I części zamówienia I. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Składka za 36 miesięcy 1 Budynki ,73 zł 2 Budowle ,19 zł 3 Wyposażenie, maszyny i urządzenia ,50 zł 4 Wiaty przystankowe ,01 zł 5 Instrumenty muzyczne ,00 zł 6 Zbiory muzealne ,00 zł 7 Środki niskocenne ,00 zł 8 Nakłady adaptacyjne ,00 zł 9 Środki obrotowe ,00 zł 10 Gotówka w schowku ,00 zł Strona 2 z 7

3 11 Zbiory biblioteczne ,00 zł 12 Mienie pracownicze ,00 zł 13 Urządzenia i wyposażenie zewnętrzne nie objęte ochroną w systemie sum stałych ,00 zł Znaki drogowe i tablice z nazwami ulic, słupy 14 oświetleniowe, lampy, sygnalizacja świetlna, oświetlenie uliczne nie objęte ochroną w systemie sum stałych ,00 zł 15 Budowle nieobjęte ochroną w systemie sum stałych ,00 zł Suma składek dla ubezpieczenia mienia od ognia i innych żywiołów: II Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Składka za 36 miesięcy 1 Maszyny, urządzenia i wyposażenie, w tym środki niskocenne, zbiory biblioteczne i muzealne ,00 zł 2 Środki obrotowe ,00 zł 3 Środki pieniężne od kradzieży z włamaniem ,00 zł 4 Środki pieniężne od rabunku w lokalu ,00 zł 5 Środki pieniężne w transporcie ,00 zł Suma składek dla ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku: III Ubezpieczenie przedmiotów szklanych od stłuczenia Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Składka za 36 miesięcy 1 Przedmioty szklane ,00 zł IV Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Składka za 36 miesięcy 1 Sprzęt stacjonarny ,91 zł 2 Sprzęt przenośny ,72 zł 3 Kserokopiarki ,94 zł 4 Centrale, faksy ,77 zł 5 Systemy alarmowe, monitoring ,55 zł 6 Koszty odtworzenia danych ,00 zł 7 Oprogramowanie ,00 zł 8 Wymienne nośniki danych ,00 zł 9 Zwiększone koszty działalności ,00 zł V Suma składek dla ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk: Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w tym OC pracodawcy Suma gwarancyjna Składka za 36 miesięcy ,00 zł na jedno i wszystkie zdarzenia SUMA SKŁADEK za I część zamówienia: Strona 3 z 7

4 Formularz cenowy dotyczący II części zamówienia Ubezpieczenia komunikacyjne Marka i typ pojazdu Numer rejestracyjny 1 Ford Transit 2,5 D Kombi EOPN776 2 FS Lublin b/d EOPY675 3 Jelcz 00SN-SBA 2,5/16 PKK Jelcz 269 EOP88RU 5 Star 244 EOPJ128 6 Jelcz GCBA6/32 EOP 2H47 7 Ford Transit 150 L EOPR080 8 Zeppia S. Cymerman 750 B EOPG080 9 Star 266 EOP34AG 10 Mercedes Benz Atego 1529AF EOP72YC 11 Mercedes Benz Atego1529AF EOP 71YC 12 Mercedes-Benz ATEGO 1329 AF EOP80PR 13 Ursus C 330 M EOPL FSO Polonez EOPA Renault Kangoo dci EOP20AR 16 Ford Mondeo EOP22AK 17 Ursus C330 EOP45LA 18 SAM P EOPG Ford Transit 35M EOP90MR 20 Autosan H9-35 EOP44PX 21 Opel Vivaro Combi EOP67HP 22 FS Lublin PUE Agromet T-169 EOP21GH 24 Zetor Proxima Plus EOP83LF 25 Fiat Ducato EOP46PT 26 Fiat Ducato EOP47PT 27 Fiat Ducato EOP42PH 28 Renault S170 EOP28PE 29 Husqwarna Stylus CX3650 brak 30 Kawasaki CTH180XP brak Suma składek: Suma składek za II część zamówienia Składka za 36 miesięcy OC NNW AC FORMULARZ CENOWY DOTYCZĄCY CZĘŚCI III ZAMÓWIENIA Ubezpieczenie NNW członków OSP Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Składka za okres 36 miesięcy 8 jednostek OSP zł / 1 osobę 104 członków OSP Zgodnie z ustawą SUMA SKŁADEK za III część zamówienia: Strona 4 z 7

5 Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne, dotyczące części I zamówienia Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Przyjęcie ryzyka katastrofy budowlanej wg podanej definicji z limitem odszkodowawczym ,00 zł Przyjęcie podanej klauzuli aktów terroryzmu z limitem odszkodowawczym ,- zł Przyjęcie podanej klauzuli wyrównania sumy ubezpieczenia Przyjęcie podanej klauzuli pokrycia kosztów naprawy uszkodzeń powstałych w mieniu otaczającym Przyjęcie podanej klauzuli wyłączenia ryzyka z eksploatacji Przyjęcie ryzyka graffiti Przyjęcie podanej klauzuli kosztów przeniesienia mienia i przekwaterowania osób w przypadku szkody powstałej w wyniku pożaru lub wybuchu Przyjęcie podanej klauzuli kradzieży stałych elementów budynków i budowli z limitem odszkodowawczym ,- zł na jedno i wszystkie zdarzenia Przyjęcie podanej klauzuli odtworzenia lub odnowienia dokumentów z limitem odszkodowawczym ,-zł Przyjęcie podanej klauzuli zmiany lokalizacji odbudowy Przyjęcie podanej klauzuli dodatkowej prewencyjnej sumy ubezpieczenia Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Przyjęcie podanej klauzuli 168 godzin Rozszerzenie ubezpieczenia OC Gminy o czyste straty finansowe, z podlimitem zł na jeden i wszystkie wypadki ubezpieczeniowe Zniesienie franszyzy integralnej w szkodach rzeczowych Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego systemem ryzyk nienazwanych Przyjęcie podanej klauzuli szybkiej likwidacji szkód Zniesienie udziału własnego Pozostałe klauzule dodatkowe Przyjęcie podanej klauzuli udziału w zyskach albo Przyjęcie podanej klauzuli funduszu prewencyjnego w wysokości 5% płaconej składki: Przyjęcie podanej klauzuli okolicznościowej Przyjęcie podanej klauzuli nie zawiadomienia w terminie o szkodzie Przyjęcie podanej klauzuli przeoczenia Przyjęcie podanej klauzuli zmiany wielkości ryzyka Przyjęcie podanej klauzuli uznania okoliczności Przyjęcie podanej klauzuli wypłaty bezspornej części odszkodowania (nie dotyczy ubezpieczeń obowiązkowych i OC dotyczy ubezpieczeń mienia) Przyjęcie podanej klauzuli likwidacji drobnych szkód (nie dotyczy ubezpieczeń obowiązkowych i OC) Przyjęcie podanej klauzuli automatycznego pokrycia bez naliczania dodatkowej składki przy wzroście łącznej sumy ubezpieczenia do 10% we wszystkich jednostkach organizacyjnych (ubezpieczenie od ognia i innych zdarzeń losowych i ubezpieczenie sprzętu elektronicznego) Zwiększenie obligatoryjnego wspólnego limitu kradzieży zwykłej z 5 000,00 zł do ,00 zł na jeden i wszystkie wypadki ubezpieczeniowe (w ubezpieczeniu mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego), z franszyzą redukcyjną 500,00 zł Zastąpienie ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych, mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz przedmiotów szklanych od stłuczenia systemem ryzyk nazwanych ubezpieczeniem mienia od wszystkich ryzyk, do którego będą miały zastosowanie wszystkie warunki wymagane oraz klauzule dodatkowe i postanowienia szczególne fakultatywne dotyczące tych ubezpieczeń Akceptacja W kolumnie Akceptacja w wierszu dotyczącym akceptowanej klauzuli dodatkowej lub postanowień szczególnych proszę wpisać słowo Tak przypadku przyjęcia danej klauzuli lub postanowienia szczególnego oraz słowo Nie w przypadku nie przyjęcia. Brak słowa Tak lub Nie uznany zostanie jako Strona 5 z 7

6 niezaakceptowanie danej klauzuli lub postanowienia szczególnego. UWAGA: W przypadku przyjęcia danej klauzuli lub postanowienia szczególnego, lecz w innej wersji niż podana w niniejszej specyfikacji, Zamawiający nie przyzna punktów dodatkowych. Oświadczamy, że: 1) zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń, 2) zdobyliśmy konieczne informacje dotyczące realizacji zamówienia oraz przygotowania i złożenia oferty, 3) uważamy się związani niniejszą ofertą przez okres wskazany przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, 4) przedstawione w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia warunki zawarcia umowy oraz projekt umowy zostały przez nas zaakceptowane, 5) zamierzamy / nie zamierzamy * powierzyć podwykonawcom następujący zakres usług, objętych przedmiotem zamówienia: - * niepotrzebne skreślić. 6) wyrażamy zgodę na: a) ratalną (kwartalną) płatność składki b) przyjęcie do ochrony wszystkich miejsc prowadzenia działalności c) przyjęcie wszystkich warunków wymaganych przez Zamawiającego dla poszczególnych rodzajów ubezpieczeń i ryzyk wymienionych w załącznikach do SIWZ, d) na wystawianie polis na okres krótszy niż 1 rok; w takim przypadku składka roczna rozliczana będzie co do dnia za faktyczny okres ochrony - nie będzie miała zastosowania składka minimalna z polisy ubezpieczeniowej. 7) W ofercie mają zastosowanie następujące ogólne i szczególne warunki ubezpieczenia (należy podać nazwę i inne dane wystarczająco identyfikujące te warunki): a), b), c)., d).. e).. f).. g).. **Sposób reprezentowania Wykonawcy/Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia na potrzeby niniejszego zamówienia jest następujący: **(wypełniają jedynie Wykonawcy składający ofertę wspólną) Załącznikami do niniejszej oferty są następujące dokumenty : Wyszczególnienie Nr strony Strona 6 z 7

7 Zastrzeżenie: Załączniki nr. nie mogą być udostępnione, ponieważ zawierają informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.., dnia.. (miejscowość i data)... (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika) Strona 7 z 7