Uważamy się za związanych złożoną ofertą przez 60 dni od momentu upływu terminu do składania ofert.

Transkrypt

1 Formularz Oferty Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska 213, Wrocław Działając w imieniu wymienionego/ych powyżej Wykonawcy/ów oferujemy realizację na rzecz Zamawiającego zamówienia publicznego pn. Ubezpieczenie Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Jana na okres 12 miesięcy: Dla części 01: TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) Dla części 02: TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) Dla części 03: TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) Dla części 04: TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) Dla części 05: TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) proponując składkę ubezpieczeniową ustaloną zgodnie z wymogami opracowanej przez Zamawiającego Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (dalej SIWZ) i określoną w części szczegółowej Formularza Oferty. W przypadku wybrania naszej oferty umowy ubezpieczenia zostaną zawarte na warunkach określonych w Załączniku nr 1 do SIWZ Opis Przedmiotu Zamówienia. W pozostałych kwestiach proponujemy, aby miały zastosowanie Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia załączone do oferty. Jeżeli załączone Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w SIWZ lub są z nią sprzeczne, za wiążące uznajemy warunki określone w SIWZ. Jednocześnie zobowiązujemy się uwzględnić w zawartych umowach postanowienia klauzul dodatkowych wymaganych w SIWZ dla poszczególnych ubezpieczeń. Uważamy się za związanych złożoną ofertą przez 60 dni od momentu upływu terminu do składania ofert... (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów UWAGA: osoba podpisująca ofertę powinna parafować wszystkie strony formularza

2 CZĘŚĆ A - WYKONAWCA Szczegółowe oznaczenie Wykonawcy/ów Pełna nazwa Wykonawcy/ów z podaniem adresu Lider konsorcjum (dotyczy Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia) Kontakt tel./fax. Osoba kontaktowa ze strony Wykonawcy tel./fax., stanowisko służbowe.. (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów EIB S.A. 2

3 CZĘŚĆ B ZAKRES OFERTY W ramach niniejszego postępowania składamy ofertę ubezpieczenia na: Część 01*: a) Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk, b) Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w związku z prowadzeniem działalności i posiadaniem mienia. Część 02*: a) Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Część 03*: a) Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Część 04*: a) Ubezpieczenie na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych. Część 05*: a) Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (ubezpieczenie w oparciu o trigger claims made). CZĘŚĆ C TERMIN REALIZACJI ZAMÓWIENIA: Termin realizacji zamówienia obejmuje okres ubezpieczenia: 12 miesięcy CZĘŚĆ D TERMINY PŁATNOŚCI SKŁADKI: Składka ubezpieczeniowa zostanie opłacona zgodnie z harmonogramem określonym w SIWZ. CZĘŚĆ E CENA ZA REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA ORAZ WARUNKI FAKULTATYWNE: Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia za: Część 01*: a) Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk, b) Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w związku z prowadzeniem działalności i posiadaniem mienia stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt. 3 Załącznika nr 1 do Formularza Oferty b) w pkt. 3 Załącznika nr 2 do Formularza Oferty i wynosi: zł gr. słownie: złotych groszy EIB S.A. 3

4 Warunki fakultatywne przewidziane dla części 01 zamówienia: Jeżeli przedstawione poniżej warunki fakultatywne modyfikują warunki minimalne, to w przypadku ich akceptacji jako wiążące do oceny oferty i zawarcia umowy przyjmuje się zaakceptowane warunki fakultatywne Każdorazowo Wykonawca powinien jednoznacznie ustosunkować się do poniższych warunków fakultatywnych (akceptacja, brak akceptacji). Brak ustosunkowania się Wykonawcy/-ów do warunków fakultatywnych określonych w poszczególnych zadaniach poczytuje się jako ich niezaakceptowanie. Warunki ubezpieczenia Punktacja (Wo) Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk Zwiększenie limitu odpowiedzialności dla klauzuli EIB 42 (klauzula dodatkowej sumy ubezpieczenia z poziomu ,00 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia do wysokości ,00 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia Akcepta cja Brak akceptacji 50 pkt TAK NIE Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w związku z prowadzoną działalnością i posiadaniem mienia Zwiększenie sumy gwarancyjnej z poziomu ,00 zł na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia do wysokości ,00 zł na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej o szkody związane z naruszeniem dóbr osobistych innych niż objęte zakresem szkody na osobie 40 pkt TAK NIE 10 pkt TAK NIE Część 02*: a) Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą stanowi kwotę określoną: a) w pkt. 3 Załącznika nr 3 do Formularza Oferty, i wynosi: zł gr. słownie: złotych groszy Część 03*: a) Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą stanowi kwotę określoną: a) w pkt. 3 Załącznika nr 4 do Formularza Oferty i wynosi: zł gr. słownie: złotych groszy EIB S.A. 4

5 Warunki fakultatywne przewidziane dla części 03 zamówienia: Jeżeli przedstawione poniżej warunki fakultatywne modyfikują warunki minimalne, to w przypadku ich akceptacji jako wiążące do oceny oferty i zawarcia umowy przyjmuje się zaakceptowane warunki fakultatywne Każdorazowo Wykonawca powinien jednoznacznie ustosunkować się do poniższych warunków fakultatywnych (akceptacja, brak akceptacji). Brak ustosunkowania się Wykonawcy/-ów do warunków fakultatywnych określonych w poszczególnych zadaniach poczytuje się jako ich niezaakceptowanie. Warunki ubezpieczenia Punktacja (Wo) Akcepta cja Brak akceptacji Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą Zwiększenie sumy gwarancyjnej z poziomu ,00 zł na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia do wysokości ,00 zł na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej o szkody związane z naruszeniem dóbr osobistych innych niż objęte zakresem szkody na osobie 50 pkt TAK NIE 50 pkt TAK NIE Część 04*: a) Ubezpieczenie na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych. stanowi kwotę określoną: b) w pkt. 3 Załącznika nr 5 do Formularza Oferty i wynosi: zł gr. słownie: złotych groszy Część 05*: a) Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (ubezpieczenie w oparciu o trigger claims made). stanowi kwotę określoną: c) w pkt. 3 Załącznika nr 6 do Formularza Oferty i wynosi: zł gr. słownie: złotych groszy Warunki fakultatywne przewidziane dla części 05 zamówienia: EIB S.A. 5

6 Jeżeli przedstawione poniżej warunki fakultatywne modyfikują warunki minimalne, to w przypadku ich akceptacji jako wiążące do oceny oferty i zawarcia umowy przyjmuje się zaakceptowane warunki fakultatywne Każdorazowo Wykonawca powinien jednoznacznie ustosunkować się do poniższych warunków fakultatywnych (akceptacja, brak akceptacji). Brak ustosunkowania się Wykonawcy/-ów do warunków fakultatywnych określonych w poszczególnych zadaniach poczytuje się jako ich niezaakceptowanie. Warunki ubezpieczenia Punktacja (Wo) Akcepta cja Brak akceptacji Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (ubezpieczenie w oparciu o trigger claims made) Zwiększenie sumy gwarancyjnej z poziomu ,00 zł na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia do wysokości ,00 zł na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia 100 pkt TAK NIE *- niepotrzebne skreślić CZĘŚĆ F ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA OFERTY Załącznikami do niniejszego Formularza są: Dla części pierwszej: Załącznik nr 1 Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk; Załącznik nr 2 - Informacje dotyczące dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w związku z prowadzeniem działalności i posiadaniem mienia; Dla części drugiej: Załącznik nr 3 Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą; Dla części trzeciej: Załącznik nr 4 Informacje dotyczące dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą; Dla części czwartej: Załącznik nr 5 Informacje dotyczące ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych; Dla części piątej: Załącznik nr 6 Informacje dotyczące dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (ubezpieczenie w oparciu o trigger claims made). Dla wszystkich części: Załącznik nr 7 Aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; Załącznik nr 8 Kopia zezwolenia właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej w zakresie tożsamym z przedmiotem zamówienia, lub gdy na podstawie odrębnych przepisów zezwolenie nie jest wymagane, zaświadczenie właściwego organu nadzoru, że Wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie lub oświadczenie organu uprawnionego do reprezentowania Wykonawcy, że Wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie i nie jest konieczne posiadanie przez niego zezwolenia wraz z przytoczeniem podstawy prawnej; EIB S.A. 6

7 Załącznik nr 9 Oryginał lub poświadczona przez notariusza za zgodność z oryginałem kopia dokumentów, z których wynika umocowanie do występowania w imieniu i na rzecz Wykonawcy; Załącznik nr 10 - Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego albo równoważne zaświadczenie właściwego organu sądowego lub administracyjnego miejsca zamieszkania osoby potwierdzające, że żadnego z urzędujących członków organu zarządzającego prawomocnie nie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (dotyczy przestępstw w stosunku do których wyrok uprawomocnił się nie wcześniej niż jeden rok przed terminem składania ofert), a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; Załącznik nr 11 Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego, że wobec Wykonawcy sąd nie orzekł zakazu ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; Załącznik nr 12 Aktualne zaświadczenia właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające odpowiednio, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków oraz opłat lub zaświadczenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; Załącznik nr 13 Aktualne zaświadczenia właściwego naczelnika właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające odpowiednio, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne, lub zaświadczenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; Załącznik nr 14 Kopia dokumentu potwierdzającego wniesienie wadium lub gwarancja wadialna wzór stanowi załącznik nr 7 do SIWZ; Załącznik nr 15 Oświadczenie Wykonawców o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu w trybie art. 22 PZP - wzór stanowi załącznik nr 4 do SIWZ; Załącznik nr 16 Oświadczenie Wykonawców o braku podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania w trybie art. 24 PZP wzór stanowi załącznik nr 5 do SIWZ; Załącznik nr 17 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) albo oświadczenie o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej; Załącznik nr 18 Ogólne warunki ubezpieczenia, które będą miały zastosowanie do poszczególnych ubezpieczeń; Załącznik nr 19 i dalsze.... (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy) EIB S.A. 7

8 ZAŁĄCZNIK NR 1 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie).. 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia (zł) Grupy 1 2 KŚT ,40 Grupa 3 KŚT ,64 Grupa 4 KŚT ,77 Grupa 5 KŚT ,97 Grupa 6 KŚT ,92 Stawka (%) Składka za 12 m-cy Grupa 7 KŚT (z wyłączeniem pojazdów ubezpieczonych w ramach AC) ,30 Grupa 8 KŚT ,21 Nieruchomości użytkowane przez Zamawiającego na podstawie umowy z Uniwersytetem Medycznym o bezpłatnym użytkowaniu Mienie użyczone, najmowane lub użytkowane na podstawie innej podobnej formy korzystania z cudzej rzeczy , ,55 Niskocenne środki trwałe ,52 Środki obrotowe, materiały medyczne, wyroby medyczne ,00 Mienie pracownicze ,00 Mienie osób trzecich ,00 Gotówka i wartości pieniężne ,00 Nakłady adaptacyjne w obce środki trwałe ,44 Łącznie ,35 3. Składka za okres realizacji zamówienia (12 miesięcy) wynosi: PLN gr. słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów EIB S.A. 8

9 ZAŁĄCZNIK NR 2 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w związku z prowadzeniem działalności i posiadaniem mienia 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie: Suma gwarancyjna wynosi ,00 zł na jeden i wszystkie wypadki ubezpieczeniowe. 3. Składka za okres realizacji zamówienia (12 miesięcy) wynosi: PLN gr. słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów EIB S.A. 9

10 ZAŁĄCZNIK NR 3 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia i warunki ubezpieczenia Art. 17 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011 r. nr 112, poz. 654) Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2011 r. nr 293 poz. 1729). 2. Suma gwarancyjna, składka Równowartość w złotych kwoty ,00 euro na jedno zdarzenie i ,00 euro na wszystkie zdarzenia. 3. Składka za cały okres realizacji zamówienia (12 miesięcy) wynosi: PLN gr. słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów EIB S.A. 10

11 ZAŁĄCZNIK NR 4 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie: Suma gwarancyjna wynosi ,00 zł na jeden i wszystkie wypadki ubezpieczeniowe. 3. Składka za okres realizacji zamówienia (12 miesięcy) wynosi PLN gr. słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów EIB S.A. 11

12 ZAŁĄCZNIK NR 5 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz. U nr 52 poz. 417 z późn. zm.) 2. Suma gwarancyjna. W odniesieniu do wszystkich zdarzeń medycznych objętych ochroną ubezpieczeniową ,00 zł, z tym że w przypadku: a) Zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta ,00 zł b) Śmierci pacjenta ,00 zł w odniesieniu do jednego pacjenta. 3. Składka za okres realizacji zamówienia (12 miesięcy) wynosi: PLN gr. słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów EIB S.A. 12

13 ZAŁĄCZNIK NR 6 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (ubezpieczenie w oparciu o trigger claims made) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie: Suma gwarancyjna wynosi ,00 zł na jeden i wszystkie wypadki ubezpieczeniowe. 3. Składka za okres realizacji zamówienia (12 miesięcy) wynosi: PLN gr. słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów EIB S.A. 13