Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4/42/12 Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty

Transkrypt

1 Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4/42/12 Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty FORMULARZ OFERTY Oznaczenie wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Wojewódzki Szpital im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu Tarnobrzeg, ul. Szpitalna 1 Działając w imieniu wymienionego/ych powyżej wykonawcy/ów oferujemy realizację na rzecz Zamawiającego zamówienia publicznego pn. UBEZPIECZENIE MIENIA ORAZ ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ WOJEWÓDZKIEGO SZPITALA im. ZOFII Z ZAMOYSKICH TARNOWSKIEJ W TARNOBRZEGU, na okres od r. do r. proponując składkę ubezpieczeniową ustaloną zgodnie z wymogami opracowanej przez Zamawiającego Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (dalej SIWZ) i określoną w części szczegółowej Formularza Oferty. W przypadku wybrania naszej oferty umowy ubezpieczenia zostaną zawarte na warunkach określonych w Załączniku nr 1 do SIWZ Opis Przedmiotu Zamówienia. W pozostałych kwestiach proponujemy, aby miały zastosowanie Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia załączone do oferty. Jeżeli załączone Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w SIWZ lub są z nią sprzeczne, za wiążące uznajemy warunki określone w SIWZ. Jednocześnie zobowiązujemy się uwzględnić w zawartych umowach postanowienia klauzul dodatkowych wymaganych w SIWZ dla poszczególnych ubezpieczeń. Uważamy się za związanych złożoną ofertą przez 60 dni od momentu upływu terminu do składania ofert... (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

2 CZĘŚĆ A - WYKONAWCA FORMULARZ OFERTY Szczegółowe oznaczenie wykonawcy/ów Pełna nazwa wykonawcy/ów z podaniem adresu Lider konsorcjum (dotyczy wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia) Kontakt tel./fax., Osoba kontaktowa ze strony wykonawcy tel./fax., , stanowisko służbowe.. (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

3 CZĘŚĆ B ZAKRES OFERTY W ramach niniejszego postępowania składamy ofertę ubezpieczenia na:\ CZEŚĆ 1 1. Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk, 2. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, 3. Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą, 4. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego, TAK / NIE CZEŚĆ 2 1. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, 2. Ubezpieczenie Auto-casco, 3. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków. TAK / NIE CZĘŚĆ C TERMIN REALIZACJI ZAMÓWIENIA: Termin realizacji zamówienia obejmuje okres od r. do r. z uwzględnieniem okresu ubezpieczenia poszczególnych pojazdów. CZĘŚĆ D TERMINY PŁATNOŚCI SKŁADKI: Część 1, Część 2 Składka zostanie opłacona w postaci 6 równych rat. Płatność regulowana będzie w cyklach dwumiesięcznych po 25 dniu danego miesiąca począwszy od stycznia 2013 r., z tym że I rata płatna do 10 lutego 2013 r., poniżej harmonogram rat: I rata 10 luty 2013 r. II rata 25 marzec 2013 r. III rata 25 maj 2013 r. IV rata 25 lipiec 2013 r. V rata 25 wrzesień 2013 r. VI rata 25 listopad 2013 r. CZĘŚĆ E CENA ZA REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA: CZĘŚĆ 1 Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia za: a) ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk, b) ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, c) obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą, d) ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego, stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt. 2 Załącznika nr 1 do Formularza Oferty, b) w pkt. 2 Załącznika nr 2 do Formularza Oferty, c) w pkt. 2 Załącznika nr 3 do Formularza Oferty, d) w pkt. 2 Załącznika nr 4 do Formularza Oferty, i wynosi:

4 słownie: złotych groszy CZĘŚĆ 2 Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia (za 12 miesięcy) za: a) ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, b) ubezpieczenie Auto-casco, c) ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków. stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt. 2 Załącznika nr 5 do Formularza Oferty, b) w pkt. 2 Załącznika nr 6 do Formularza Oferty, c) w pkt. 2 Załącznika nr 7 do Formularza Oferty, i wynosi: słownie: złotych groszy CZĘŚĆ F ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA OFERTY Załącznikami do niniejszego Formularza są: Załącznik nr 1 Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 1) Załącznik nr 2 Informacje dotyczące ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 1); Załącznik nr 3 Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 1); Załącznik nr 4 Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 1); Załącznik nr 5 Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 2); Załącznik nr 6 Informacje dotyczące ubezpieczenia Auto-casco (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 2); Załącznik nr 7 Informacje dotyczące ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 2); Załącznik nr 8 Aktualny odpis z właściwego rejestru np. wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; Załącznik nr 9 Kopia zezwolenia właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej w zakresie tożsamym z przedmiotem zamówienia, lub gdy na podstawie odrębnych przepisów zezwolenie nie jest wymagane, zaświadczenie właściwego organu nadzoru, że wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie lub oświadczenie organu uprawnionego do reprezentowania wykonawcy, że wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie i nie jest konieczne posiadanie przez niego zezwolenia wraz z przytoczeniem podstawy prawnej;

5 Załącznik nr 10 Pełnomocnictwo w przypadku gdy osoba lub osoby podpisujące ofertę działają na podstawie pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo musi być złożone w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez: a) osobę lub osoby wystawiające pełnomocnictwo lub inną osobę bądź osoby uprawnione do reprezentacji wykonawcy, zgodnie z dokumentem rejestrowym lub b) notariusza; Załącznik nr 11 Ogólne warunki ubezpieczenia, które będą miały zastosowanie do poszczególnych ubezpieczeń; Załącznik nr 12 i dalsze (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

6 ZAŁĄCZNIK NR 1 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk (Część 1) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia w zł. Budynki i budowle ,67 Stawka Składka Maszyny, urządzenia, wyposażenie ,04 Wybrane środki trwałe: Stół operacyjny, sterylizator plazmowy ,00 Środki obrotowe ,00 Niskocenne składniki majątku ,00 Wartości pieniężne 5 000,00 Razem Składka za 12 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi słownie:...złotych.groszy

7 ZAŁĄCZNIK NR 2 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk (Część 1) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia w zł. Sprzęt elektroniczny ,00 Stawka Razem Składka Składka za 12 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi słownie:...złotych.groszy

8 ZAŁĄCZNIK NR 3 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Część 1) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2011 r. nr 293 poz. 1729). 2. Suma gwarancyjna, składka: Równowartość w złotych kwoty , 00 euro na jedno zdarzenie i , 00 euro na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia. Składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia wynosi słownie:...złotych.groszy

9 ZAŁĄCZNIK NR 4 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego (Część 1) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie: Suma gwarancyjna wynosi ,00 zł na wszystkie zdarzenia i ,00 zł na jedno zdarzenie z uwzględnieniem limitów wskazanych w punkcie E2 Załącznika nr 1 do SIWZ. Składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia wynosi zł gr słownie: złotych groszy

10 ZAŁĄCZNIK NR 5 (do Formularza Ofertowego) Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych (Część 2) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ustawa z dnia 22 maja 2003 o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczeń Komunikacyjnych (Dz. U. z dn. 16 lipca 2003r., nr 124, poz z późn. zm.). 2. Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie. Suma gwarancyjna równa będzie minimalnej sumie gwarancyjnej określonej art. 36 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 16 lipca 2003 r., nr 124, poz z późniejszymi zmianami). Przedmiot ubezpieczenia Suma gwarancyjna OC pojazdów Zgodnie z Ustawą Składka za pojazd Składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia Składka za 12 miesięczny realizacji zamówienia wynosi słownie:...złotych.groszy

11 ZAŁĄCZNIK NR 6 (do Formularza Ofertowego) Informacje dotyczące ubezpieczenia Auto-casco (Część 2) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Suma ubezpieczenia. Składka za ubezpieczenie. Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Auto-casco ,00 zł Stawka w % Składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia Składka za 12 miesięczny realizacji zamówienia wynosi słownie:...złotych.groszy

12 ZAŁĄCZNIK NR 7 (do Formularza Ofertowego) Informacje dotyczące ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (Część 2) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Suma ubezpieczenia. Składka za ubezpieczenie. Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia NNW ,00 zł Składka Składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia Składka za 12 miesięczny realizacji zamówienia wynosi słownie:...złotych.groszy