Ból w klatce piersiowej u dzieci i młodzieży Stanowi ok. 0,59% pediatrycznych, ambulatoryjnych przyjęć w trybie nagłym. Występuje częściej u młodzieży, jednak u dzieci poniżej 10rż. częściej wiąże się z organiczną przyczyną. Stanowi ok. 0,59% pediatrycznych, ambulatoryjnych przyjęć w trybie nagłym. Występuje częściej u młodzieży, jednak u dzieci poniżej 10rż. częściej wiąże się z organiczną przyczyną. Stosunkowo często stanowi powód skierowania do kardiologa dziecięcego. Przed konsultującym kardiologiem stoją wówczas dwa zadania. Pierwsze, określić stan czynnościowy układu krążenia i drugie, znaleźć, lub przynajmniej zasugerować, przyczynę bólu, która w większości przypadków jest pozasercowa. BÓL Typy bólu (kliniczne): Skórny (dobrze zlokalizowany, ostry, kłujący, wywoływany czynnikami działającymi w tym samym miejscu). Trzewny ( tępy, rozlany, ucisk). Cechy bólu w klatce piersiowej (identyczne z proponowanymi w diagnostyce bólu wieńcowego u dorosłych) - Czas trwania - Typ - Czynniki wywołujące - Czynniki powodujące ustąpienie - Lokalizacja Ból mięśniowo-szkieletowy zwykle jest krótkotrwały i występuje natychmiast po zadziałaniu specyficznego bodźca. Typowy ból trzewny trwa godzinami stopniowo zwiększając i zmniejszając natężenie. Typowy ból w niedokrwieniu mięśnia sercowego jest krótkotrwały, stopniowo nasila się a następnie ustępuje. Identyfikacja czynników nasilających i zmniejszających ból, pozwala często określić źródło bólu. Ból który budzi dziecko ze snu lub pojawia się po spożyciu płynów lub pokarmów stałych, ma często przyczyną w przełyku. Ból prowokowany specyficznymi ruchami lub pozycjami ciała może być spowodowany patologią układu mięśniowo-szkieletowego. Ból w niedokrwieniu mięśnia sercowego pojawia się zwykle przy wysiłku a ustępuje podczas odpoczynku. Zimno, stres i wysiłek mogą prowokować napad astmy i ból. Zlokalizowany ból jest najczęściej pochodzenia skórnego lub mięśniowo-szkieletowego w przeciwieństwie do bólu trzewnego - rozlanego, palącego i gniotącego. Jednak lokalizacja bólu trzewnego jest komplikowana jednoczesnym rzutowaniem bólu na skórę nerwami tego samego dermatomu. Inne struktury śródpiersia mogą powodować ból identyczny z sercowym będący konsekwencją tych samych dróg nerwowych. BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ POCHODZENIA POZASERCOWEGO Ściana klatki piersiowej 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5
Półpasiec - rzadki u dzieci, powoduje początkowo neuralgię międzyżebrową, W następnym okresie choroby pojawia się typowa wysypka. Zespół Tietze'a występuje rzadko u dzieci i polega na bolesnym obrzęku chrząstek stawów II i III żebra, na przedniej ścianie klatki piersiowej. Przyczyna choroby jest nieznana a przebieg jest łagodny. Costochondritis - bolesność chrząstek stawów II-V żebra bez obrzęku. Zespół ślizgającego się żebra (slipping rib syndrom) - ból spowodowany nadmierną ruchomością w stawie mostkowo-żebrowym X żebra. Uraz - częsta przyczyna. Obecne uszkodzenia naskórka i zasinienia. Wzmożone napięcie mięśniowe wywołane wysiłkiem fizycznym Pleurodynia - infekcja wirusowa Układ oddechowy Astma - częsta przyczyna u dzieci. Ból może być spowodowany przez duszność, wzmożone napięcie mięśniowe wywołane kaszlem lub przez pneumotorax. Ból w klatce piersiowej obserwowany podczas próby wysiłkowej może być spowodowany napadem astmy. Zapalenie opłucnej daje ból podczas wdechu. Często daje się wysłuchać szmer tarcia opłucnej. W związku z dwufazowym przebiegiem choroby, w wywiadzie często stwierdza się poprzedzającą infekcję górnych dróg oddechowych (niekiedy nawet o kilka tygodni). Płatowe zapalenie płuc daje silny i długotrwały ból. Charakterystyczne jest układanie się pacjenta na,,chorym" boku. Podrażnienie przepony - klasycznie rzutuje ból do ramienia lub dolnej części klatki piersiowej. W diagnostyce różnicowej tego typu bólu, należy uwzględnić ropień podprzeponowy lub wątrobowy. Zawał śledziony daje ból lewego ramienia.,,kłucie" (kolka) w prawym górnym kwadrancie brzucha związana z bieganiem, jest częstą przyczyną bólu. Spowodowane jest napięciem w więzadłach otrzewnowych łączących przeponę z trzewiami brzusznymi. Zator płucny może być sugerowany przez ból w klatce piersiowej, gorączkę i duszność (oczywiście w odpowiednich okolicznościach klinicznych). Układ pokarmowy Schorzenia przełyku, żołądka, dwunastnicy i dróg żółciowych oraz rzadziej okrężnicy, trzustki, wątroby i otrzewnej mogą powodować ból zlokalizowany w górnej części brzucha lub w klatce piersiowej. Typowy problem diagnostyczny polega na różnicowaniu dolegliwości spowodowanych zaburzeniami czynnościowymi z zaburzeniami wynikającymi z patologicznej struktury. Schorzenia przełyku dają często jeden z trzech typów bólu w klatce piersiowej: ból podczas spożywania posiłków, zgagę lub spontaniczny spazm przełyku. Zgaga charakteryzuje się zamostkowym pieczeniem, które pojawia się po spożyciu pewnych pokarmów i może nasilać się przy zwiększeniu ciśnienia wewnątrz żołądka (np. pochylona pozycja ciała). Refluks przełykowy i zapalenie przełyku można potwierdzić rtg przełyku, testem Bernsteina, ph-metrią lub ezofagoskopią. Kolka żółciowa może powodować ból zlokalizowany w nadbrzuszu, występujący kilka godzin po spożyciu pokarmu, może również wystąpić spontanicznie. Ostre zapalenie trzustki 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5
daje długotrwały ból promieniujący do pleców. Typowy jest wzrost stężenia amylazy w surowicy i w moczu. Psychogenne przyczyny Przyczyny psychogenne występują u ok. 1/3 pacjentów z bólem w klatce piersiowej. Typowe sytuacje stresogenne uważane za przyczynę bólu dają się wyodrębnić na początku objawów. W ok. 2/3 przypadków stres związany jest ze śmiercią, przemocą, separacją lub kalectwem. U ok. 1/2 pacjentów z psychogennym bólem w klatce piersiowej podobne objawy występowały u członka rodziny. Zespół hyperwentylacji może być przyczyną bólu w klatce piersiowej, jak również innych objawów sugerujących chorobę serca - omdleń i kołatań serca. Reakcja konwersyjna i depresja także mogą powodować ból w klatce piersiowej oraz, jak wyżej, omdleń i kołatań serca. BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ Z PRZYCZYN SERCOWYCH Dodatni wywiad w kierunku omdlenia, zasłabnięcia,,,kołatania" serca, zabiegu kardiochirurgicznego, nagłego niewyjaśnionego lub sercowego zgonu w rodzinie, sugeruje możliwość sercowej przyczyny bólu w klatce piersiowej. Zwłaszcza wysiłkowy ból z powyższymi, wymaga starannej diagnostyki. Zespoły Ogólny wygląd pacjenta może być wskazówką najbardziej prawdopodobnych nieprawidłowości sercowych. Zespół Marfana - należy liczyć się z ostrym rozwarstwiającym tętniakiem aorty, schorzeniem obarczonym dużą śmiertelnością pomimo chirurgicznego leczenia. Po wykluczeniu tętniaka ból zazwyczaj związany jest z zespołem wypadania płatków zastawki mitralnej (typowym dla zespołu Marfana). Zespoły LEOPARD Turnera Friedreicha Noonan są związane z kardiomiopatią przerostową. Ból pojawia się typowo podczas wysiłku i jest to ból niedokrwienny. Powstaje w wyniku dysproporcji zapotrzebowania na tlen przerośniętego mięśnia sercowego i dostarczania tlenu przez proporcjonalnie mniejszą sieć naczyń krwionośnych. Stwardnienie guzowate często łączy się z guzem serca rhabdomyoma. Ból często powstaje w przerośniętym mięśniu sercowym na skutek utrudnienia odpływu krwi z lewej komory. Żółtaki sugerują hypercholesterolemię i miażdżycę naczyń wieńcowych. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5
Osierdzie. Choroby osierdzia dające ból w klatce piersiowej to najczęściej zapalenia. Najczęstsze są infekcje wirusowe, także bakteryjne. Ból może być wtedy objawem pierwszoplanowym, stanowiącym powód zgłoszenia się do lekarza.. Przyczyną zapalenia osierdzia może być również choroba reumatyczna i schorzenia autoimmunologiczne. Zespół po perikardiotomii, typowe następstwo chirurgicznego otwarcia worka osierdziowego, występuje kilka dni do tygodni po zabiegu kardiochirurgicznym i przebiega z gorączką, bólem w klatce piersiowej oraz wysiękiem w worku osierdziowym. Pourazowy wysięk w worku osierdziowym oraz ostra białaczka limfoblastyczna i chłoniaki są rzadkimi przyczynami. Stwierdzany w badaniu fizykalnym szmer tarcia osierdzia często poprzedza pojawienie się wysięku w worku osierdziowym. Po pojawieniu się wysięku osierdziowego szmer zanika, tony serca są cichsze, sylwetka serca ulega poszerzeniu (opukowo i w rtg). W rtg charakterystyczny jest jej,,butelkowaty" kształt. Naczynia wieńcowe Nieprawidłowości wrodzone naczyń wieńcowych (najczęstsze jest odejście lewej t. wieńcowej od pnia płucnego) zwykle dają burzliwe objawy w 1rż. Prawidłowa lewa t. wieńcowa może mieć nieprawidłowo odchodzić o przedniej zatoki Valsalvy aorty i przebiegać pomiędzy aortą a pniem płucnym. Objawy występują podczas znacznego napięcia ścian pni naczyniowych wtórnego do wysiłku fizycznego Tzw.,,mostki" mięśniowe przebiegające ponad t. wieńcowymi dają objawy podczas częstoskurczu. Wrodzone przetoki wieńcowe mogą być powodować,,podkradanie" z krążenia wieńcowego. Hyperbetalipoproteinemia typ II może być przyczyną miażdżycy t. wieńcowych we wczesnym wieku. U dzieci po przebytej chorobie Kawasaki mogą występować tętniaki i zwężenia t wieńcowych powodujące utrudnienia przepływu wieńcowego. Mięsień sercowy Dzieci z nierozpoznanym ostrym zapaleniem mięśnia sercowego lub kardiomiopatią przerostową są wśród pacjentów z bólem w klatce piersiowej grupą narażoną na nagły zgon W kardiomiopatii zastoinowej (rozstrzeniowej) także może występować ból w klatce piersiowej. Ból spowodowany jest zaburzeniem równowagi między przepływem wieńcowym a zapotrzebowaniem m. sercowego na tlen. Kokaina może powodować ból w klatce piersiowej a także zawał m. sercowego. Zastawki Znaczne zwężenie lewego i prawego ujścia tętniczego (podzastawkowe, zastawkowe i nadzastawkowe) objawia się zazwyczaj bólem wysiłkowym. Ból spowodowany jest niedokrwieniem przerosłego mięśnia sercowego. W badaniu fizykalnym charakterystyczny jest szorstki szmer skurczowy po prawej lub lewej stronie mostka. U 18% z prolapsem zastawki mitralnej występuje ból niecharakterystyczny i pojawiający się w spoczynku. Układ przewodzący Częstoskurcz napadowy nadkomorowy lub komorowy może rozpocząć się zarówno w spoczynku 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5
jak również podczas wysiłku fizycznego. Charakterystyczne objawy to,,kołatanie" serca, ból w klatce piersiowej, zasłabnięcie lub omdlenie. Wybrane badania w diagnostyce sercowej przyczyny bólu w klatce piersiowej Zdjęcie rtg klatki piersiowej. Pozwala wykluczyć patologię płucną, bądź sugerować nieprawidłowości w układzie krążenia (np.: wzmożenie przepływu płucnego, nieprawidłowa sylwetka serca), ew. wykazać zmiany w ukł. kostnym. Elektrokardiogram. U niektórych pacjentów może wykazać przerost komory, nieprawidłowości przewodzenia (np.: zespół WPW), nieprawidłowości załamka T ( mogą pojawić się w zespole wypadania płatka/-ów zastawki mitralnej). wydłużenie odstępu QT (może wystąpić częstoskurcz komorowy wielokształtny,,torsades de pointes". Echokardiografia. Pozwala rozpoznać anatomiczne przyczyny sercowego bólu w klatce piersiowej np.: wady zastawkowe, kardiomiopatie, wysięk w worku osierdziowym. Badanie wysiłkowe. Dostarcza danych zaburzeniach repolaryzacji mięśnia sercowego (zmiany odcinka ST) występujących np. jednocześnie z bólem wysiłkowym. Pozwala także określić wydolność wysiłkową, maksymalną częstość serca, zmiany ciśnienia tętniczego, wykonaną pracę. U niektórych pacjentów pojawić się mogą napady częstoskurczu. Próba wysiłkowa może także prowokować inne pozasercowe przyczyny bólu w klatce piersiowej (np. napad astmy oskrzelowej). Dostępne raporty na temat bólu w klatce piersiowej u dzieci, znacznie różnią się częstością występowania poszczególnych przyczyn (np. mięśniowo-szkieletowe 23% i 79%). Przyczyny sercowe występują u ok. 5% pacjentów zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu. U ok. 40% pacjentów nie udaje się określić przyczyny bólu w klatce piersiowej, jednak rokowanie pomimo nawrotów jest dobre. Literatura Brown. RT. Reccurent Chest Pain in Adolescens. Pediatric Annals 20:4/April 1991 194:199 Duster MC. Chest Pain in Practice and Science in Pediatric Cardiology. Wiliams&Witkins 1997 Kocis, Keith C.: Chest Pain in Pediatrics. Pediatric Clinics of North America Volume 46 (2): 189-201, 1999 Oschner Clinic. www.oschnerclin.chestpaininchildren.htm Selbst SM. Pediatric Cardiac Pain: A Prospective Study. Pediatrics Vol. 82 No. 3 319:323 Sharkey AM. Common Complaints with Cardiac Implications in Children. Pediatric Clinic of North America Vol.38 No. 3 June 1991 657:667 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5