PRACA ORYGINALNA Różnicowanie narkolepsji z innymi hipersomniami na podstawie obrazu klinicznego i badań neurofizjologicznych Differential diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias based on clinical features and neurophysiological assessment Aleksandra Wierzbicka 1, 2, Adam Wichniak 1, 3, Eugenia Szatkowska 1, Iwona Musińska 1, Krystyna Czasak 1, Elżbieta Waliniowska 1, Tomasz Jakubczyk 1, Wojciech Jernajczyk 1 1 Poradnia Zaburzeń Snu, Zakład Neurofizjologii Klinicznej, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie 2 I Klinika Neurologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie 3 III Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie t Abstract Differential diagnosis of narcolepsy Introduction. Hypersomnia not related to somatic, neurologic or psychiatric disorder should be an indication for neurophysiological examination in sleep laboratory. Polysomnography (PSG) and multiple sleep latency test (MSLT) are of great importance in differential diagnosis of narcolepsy from other hypersomnias. Material and methods. We studied 33 consecutive patients (mean age 37.9 ± 14.6; 15 f, 18 m), referred to the neurological department with suspected diagnosis of narcolepsy. The analysis included clinical features, PSG and MSLT parameters and results of Epworth Sleepiness Scale (ESS), Sheehan Disability Scale, Clinical Global Impression of Severity Scale (CGI-S) and Beck Depression Inventory (BDI). Results. The diagnosis of narcolepsy could be confirmed in only 17 patients, in 16 cases other types of hipersomnia were found. Cataplexy occurred only in subjects with narcolepsy; moreover, narcoleptic patients presented significantly more frequent hypnagogic hallucinations and sleep paralysis in comparison to subjects with other hypersomnias. Shortened REM sleep latency (27.6 vs. 74.6 min; p < 0.005) differed the narcolepsy group from other hypersomnias in the PSG. In the MSLT patients with narcolepsy showed shorter mean sleep latency (3.6 vs. 7.6 min; p < 0.001) and higher number of sleep onset REM periods (SOREMP) (3.5 vs. 0.3; p < 0.001) than other types of hypersomnia. The differences between both groups were also found in ESS (20.0 vs. 17.1 points; p < 0.05), CGI-S (4.3 vs. 3.2 points; p < 0.01) and the Sheehan scale concerning the influence of illness on working and learning ability (7.8 vs. 2.6 points; p < 0.005). Conclusions. The polysomnographic and MSLT examinations performed in sleep laboratories should be indicated in all patients suspected of narcolepsy, especially when cataplexy and/or hypnagogic hallucinations or sleep paralysis are absent. Key words: hypersomnia, narcolepsy, cataplexy, polysomnography, multiple sleep latency test, MSLT, Epworth Sleepiness Scale Adres do korespondencji: Aleksandra Wierzbicka Zakład Neurofizjologii Klinicznej Instytut Psychiatrii i Neurologii Al. Sobieskiego 9, 02 957 Warszawa tel.: +48 22 458 26 34 faks: +48 22 458 28 17 e-mail: awierzb@amwaw.edu.pl ISSN 1641 6007 Sen 2006, Tom 6, Nr 2, 47 53 Copyright 2006 Via Medica www.sen.viamedica.pl 47
SEN 2006, Tom 6, Nr 2 t Wstęp Uczucie przewlekłego zmęczenia oraz nadmierna senność w ciągu dnia są jednymi z najczęściej zgłaszanych objawów przez pacjentów w poradniach rodzinnych, neurologicznych i poradniach zdrowia psychicznego. Wyniki badań przeprowadzonych w Europie Zachodniej i Stanach Zjednoczonych wskazują, że w populacji ogólnej około 40% osób dorosłych skarży się na nadmierną senność w ciągu dnia, przy czym w 5 8% przypadków nadmierna senność zaburza funkcjonowanie zawodowe i społeczne codziennie lub prawie codziennie [1]. W różnicowaniu nadmiernej senności w ciągu dnia należy wziąć pod uwagę wiele przyczyn, z których najczęstszymi są niedobór snu lub zła higiena snu. Następnie trzeba rozważyć przyczyny wtórnej hipersomnii, występującej w chorobach somatycznych, neurologicznych i zaburzeniach psychicznych oraz związanej z przyjmowanymi lekami. W ustaleniu rozpoznania w tych przypadkach często wystarczą dobrze zebrany wywiad i ogólnodostępne badania dodatkowe. Znacznie trudniejsza jest diagnostyka hipersomnii będącej objawem pierwotnych zaburzeń snu, takich jak zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu, narkolepsja, zespół niespokojnych nóg, okresowe ruchy kończyn w czasie snu. Rozpoznanie tych zaburzeń często wymaga wykonania specjalistycznych badań, do których należy między innymi badanie polisomnograficzne (PSG, polysomnography). Badanie polisomnograficzne oraz test wielokrotnej latencji snu (MSLT, multiple sleep latency test) wykonuje się standardowo w diagnostyce narkolepsji oraz jej różnicowaniu z innymi hipersomniami [2]. Narkolepsja jest chorobą związaną z uszkodzeniem neuronów zlokalizowanych w bocznych częściach podwzgórza, zawierających oreksynę. Objawy choroby obejmują: nadmierną senność w ciągu dnia z napadowym zasypianiem, katapleksje polegające na nagłym obniżeniu napięcia mięśniowego pod wpływem silnych emocji, halucynacje hipnagogiczne i paraliż przysenny [3 6]. Rozpoznawanie i leczenie nadmiernej senności, w tym narkolepsji, jest nadal w Polsce mało docenianym zagadnieniem, podczas gdy w licznych publikacjach zagranicznych wyraźnie podkreśla się, jak duży problem społeczny stanowi hipersomnia. Nadmierna senność w ciągu dnia, napadowe niekontrolowane zasypianie, katapleksje, zaburzenia koncentracji u młodych pacjentów chorych na narkolepsję znacznie zaburzają naukę, pracę zawodową, kontakty społeczne oraz życie rodzinne. Pacjenci często przerywają naukę, tracą pracę, nie mogą pełnić ról społecznych [7]. Niezwykle poważny problem stanowią wypadki samochodowe lub wypadki w czasie pracy z urządzeniami mechanicznymi, powodowane przez pacjentów z hipersomnią [8]. Małe zainteresowanie polskich klinicystów obiektywną oceną i diagnozowaniem nadmiernej senności może wynikać przede wszystkim ze stosunkowo ograniczonej dostępności do PSG. Jedynie kilka ośrodków w Polsce dysponuje odpowiednim sprzętem oraz kadrą doświadczoną w przeprowadzaniu takich badań, ich interpretowaniu i leczeniu zaburzeń przebiegających z hipersomnią. W opisywanym badaniu przedstawiono ocenę objawów klinicznych, wyniki badań PSG, MSLT oraz skal: skali senności Epworth (ESS, Epworth Sleepiness Scale), skali niepełnosprawności Sheehana, skali ogólnego wrażenia klinicznego (CGI-S, Clinical Global Impression of Severity Scale) i inwentarza depresji Becka (BDI, Beck Depression Inventory). Badania były wykonane w ośrodku autorów niniejszej pracy w ciągu ostatnich 2 lat u kolejnych pacjentów kierowanych na diagnostykę z powodu podejrzenia narkolepsji. t Materiał i metody Analizie poddano wyniki badań kolejnych pacjentów kierowanych do I Kliniki Neurologicznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii, u których lekarz kierujący podejrzewał narkolepsję. Przed przyjęciem do szpitala diagnoza lekarza kierującego była poddana weryfikacji przez lekarza ośrodka medycyny snu w czasie 30 45-minutowej kwalifikacji. W ciągu 2 lat przebadano 33 pacjentów (śr. wiek 37,9 ± 14,6 roku), w tym 15 kobiet i 18 mężczyzn. Ocena kliniczna obejmowała dokładny wywiad, z uwzględnieniem cech charakterystycznych dla narkolepsji, badanie przedmiotowe i badanie neurologiczne. U wszystkich chorych wykonano rutynowe badania laboratoryjne, oznaczono stężenie hormonów tarczycy, wykonywano badanie EKG, RTG klatki piersiowej oraz rezonans magnetyczny (NMR, nuclear magnetic resonance) mózgu w celu wykluczenia zmian organicznych ośrodkowego układu nerwowego. Następnie u wszystkich badanych przeprowadzono diagnostykę neurofizjologiczną: badanie PSG, a w dniu następnym MSLT. Badanie polisomnograficzne wykonywano w warunkach standardowych, w pomieszczeniu przeznaczonym do badań snu, zawsze w tych samych godzinach (22.00 6.00). W czasie badania rejestrowano następujące parametry: elektroencefalogram (EEG) z odprowadzeń centralnych i potylicznych, elektrookulogram (EOG) z elektrod umieszczonych przy zewnętrznych kącikach oczu, elektromiogram (EMG) z mięśnia podbródkowego, EKG, przepływ powietrza przez nos, ruchy oddechowe klatki piersiowej i brzucha, pulsoksymetrię oraz EMG znad mięśni piszczelowych przednich. W następującym po badaniu PSG dniu przeprowadzano u chorych badanie MSLT-30 [9]. Badanie polegało na wykonaniu pięciu 30-minutowych PSG w ciągu dnia, w odstępach 2-godzinnych, zaczynając od godziny 8.00. Każde badanie wykonywano w zaciemnionym i cichym pomieszczeniu, pacjent pozostawał w pozycji leżącej, otrzymywał polecenie próby 48 www.sen.viamedica.pl
Aleksandra Wierzbicka i wsp., Różnicowanie narkolepsji SEN Tabela 1. Dane demograficzne i objawy kliniczne w grupie chorych na narkolepsję i w grupie chorych na hipersomnie innego pochodzenia Narkolepsja Inne hipersomnie Wartość p Wiek 37,9 ± 14,4 35,9 ± 15,1 NS Kobiety/mężczyźni 6/11 9/7 NS Katapleksja 35% 0% < 0,001 Ataki snu 70,6% 56,3% NS Halucynacje 52,9% 6,3% < 0,01 Paraliż przysenny 29,4% 0% < 0,05 Upojenie przysenne 17,6% 37,5% NS Zachowania automatyczne 23,5% 31,3% NS zaśnięcia podczas badania. Badania PSG i MSLT oceniała osoba doświadczona w ich interpretowaniu. Na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań neurofizjologicznych podzielono pacjentów na dwie grupy: chorych z narkolepsją oraz chorych z hipersomnią innego typu. Rozpoznania stawiano zgodnie z kryteriami klasyfikacji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych w rewizji dziesiątej (ICD-10) [10] i Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu (ICSD) [11]. Obie grupy porównano pod względem objawów klinicznych, parametrów uzyskanych w badaniach neurofizjologicznych oraz wyników uzyskanych w skalach: ESS, skali niepełnosprawności Sheehana, skali CGI-S oraz BDI. Do analizy porównawczej grup użyto testu χ 2 lub dokładnego testu Fishera dla zmiennych niemierzalnych, dla zmiennych mierzalnych stosowano test nieparametryczny Manna-Whitneya. Za poziom istotności statystycznej przyjęto p poniżej 0,05. t Wyniki Na podstawie obrazu klinicznego i wyników wykonanych badań dodatkowych podejrzenie narkolepsji potwierdzono u 17 osób (śr. wiek 37,9 ± 14,4 roku), spośród pozostałych 16 osób (śr. wiek 35,8 ± 15,1 roku) 2 osoby nie spełniły kryteriów dla hipersomnii w badaniu MSLT, w którym wykazano średnią latencję równą 17 i 14,5 minuty, mimo iż w ESS pacjenci ci uzyskali wysokie wartości, odpowiednio 16 i 15 pkt, odpowiadające patologicznie nasilonej senności. Po dokładnej analizie objawów klinicznych i badań dodatkowych u pierwszej osoby rozpoznano obturacyjny bezdech podczas snu, u drugiej rozpoznano depresję. U kolejnego chorego rozpoznano okresowe ruchy kończyn w czasie snu z wtórną nadmierną sennością w ciągu dnia, natomiast u pozostałych 13 pacjentów nie udało się stwierdzić przyczyny hipersomnii i rozpoznano u nich hipersomnię nieorganiczną. Obie grupy nie różniły się istotnie pod względem wieku i płci. Katapleksja występowała tylko u pajentów z narkolepsją. Ponadto osoby z narkolepsją cechowały się istotnie częstszym występowaniem halucynacji hipnagogicznych i hipnopompicznych (p < 0,01) oraz paraliżu przysennego (p < 0,05) w porównaniu z chorymi z innymi typami hipersomnii. Nie stwierdzono natomiast istotnych statystycznie różnic między grupami w występowaniu ataków snu, upojenia przysennego i zachowań automatycznych (tab. 1). Sen pacjentów z narkolepsją w porównaniu z pozostałymi pacjentami różnił się istotnie krótszą latencją snu REM (rapid eye movement) (27,6 vs. 74,6 min; p < 0,005). Skrócenie całkowitego czasu snu (429,1 vs. 440,5 min) oraz zmniejszenie czasu snu głębokiego (78,4 vs. 92,1 min) nie osiągnęły poziomu istotności statystycznej. Pozostałe analizowane parametry snu: latencja snu, wydajność snu, czas trwania czuwania oraz stadiów snu 1 4 NREM (non-rapid eye movement) i REM były podobne w obu grupach. W badaniu MSLT u pacjentów z narkolepsją stwierdzono istotnie krótszą średnią latencję snu (3,6 vs. 7,6 min; p < 0,001) (ryc. 1) oraz zwiększoną liczbę okresów snu REM (SOREMP, sleep onset REM periods) (3,5 vs. 0,3; p < 0,001) (tab. 2). Różnice między obiema grupami dotyczyły również wyników wypełnianych przez pacjentów skal. Pacjenci z narkolepsją uzyskali wyższe wyniki we wszystkich skalach w porównaniu z chorymi z hipersomnią o innej przyczynie (tab. 3). Stwierdzone różnice były istotne statystycznie w odniesieniu do ESS (20,0 vs. 17,1; p < 0,05), skali CGI-S oraz części skali niepełnosprawności Sheehana dotyczącej wpływu choroby na pracę lub naukę (7,8 vs. 2,6; p < 0,005). t Dyskusja W badaniu wykazano, że postawienie prawidłowego rozpoznania narkolepsji jest możliwe przez każdego klinicystę w pełnoobjawowych przypadkach. Cechami szczególnie wyróżniającymi chorych z narkolepsją od tych, u których rozpoznano inne postacie hipersomnii, www.sen.viamedica.pl 49
SEN 2006, Tom 6, Nr 2 Rycina 1. Wartości średniej latencji snu w teście wielokrotnej latencji snu (MSLT) w grupie chorych na narkolepsję i w grupie chorych na hipersomnie innego pochodzenia. Linie wskazują wartość średnią dla całej grupy są: obecność katapleksji oraz zaburzeń związanych ze snem REM, takich jak halucynacje hipnagogiczne i paraliż przysenny. Natomiast objawy pod postacią napadowych drzemek, upojenia przysennego i zachowań automatycznych występują z podobną częstością w narkolepsji i innych hipersomniach. Należy jednak pamiętać, że katapleksja występuje tylko u około 60 70% pacjentów z narkolepsją, a paraliż przysenny i halucynacje hipnagogiczne tylko u około 25 30% pacjentów. Ponadto, w pierwszym okresie choroby pacjent może skarżyć się jedynie na nadmierną senność, a katapleksja i inne objawy pojawiają się wraz z czasem trwania choroby i mogą wystąpić dopiero po kilku, a nawet kilkunastu latach od jej rozpoczęcia [12]. Prawdopodobnie z tego powodu w badanej przez autorów niniejszej pracy grupie chorych z narkolepsją katapleksja występowała tylko u 35% chorych. Badana grupa w dużej części składała się z osób młodych. O ile ustalenie diagnozy narkolepsji u osoby, u której występuje katapleksja, jest zadaniem łatwym, przedstawione powyżej wyniki pokazują, że w przypadku obecności tylko nadmiernej senności bez katapleksji łatwo jest popełnić pomyłkę diagnostyczną. W badanej przez autorów grupie 33 osób, kierowanych do kliniki z podejrzeniem narkolepsji, tylko u połowy chorych potwierdzono to rozpoznanie na podstawie wyników badań neurofizjologicznych, ponownego zebrania dokładnego wywiadu, badania somatycznego i stanu psychicznego. Stało się tak, mimo iż pacjenci byli kwalifikowani do przyjęcia przez lekarzy z ośrodka autorów pracy. Bez procesu kwalifikacji odsetek prawidłowych rozpoznań narkolepsji byłby prawdopodobnie jeszcze niższy. Zatem biorąc pod uwagę opisane trudności diagnostyczne hipersomnii bez kataleksji, wydaje się celo- Tabela 2. Wyniki badania polisomnograficznego (PSG) i badanie wielokrotnej latencji snu (MSLT) w grupie chorych na narkolepsję i w grupie chorych na hipersomnie innego pochodzenia Narkolepsja Inne hipersomnie Średnia ± SD Średnia ± SD Wartość p Latencja snu [min] 20,5 ± 28,8 18,2 ± 14,0 NS Latencja REM [min] 27,6 ± 47,1 74,6 ± 15,9 < 0,005 SPT [min] 474,9 ± 24,9 484,4 ± 29,6 NS TST [min] 429,1 ± 51,6 440,5 ± 24,8 NS Wydajność snu (%) 90,1 ± 8,0 90,8 ± 5,3 NS Czuwanie [min] 44,4 ± 36,9 41,3 ± 28,4 NS Czas S1 [min] 50,9 ± 28,8 40,6 ± 15,4 NS Czas S2 [min] 223,8 ± 55,2 219,5 ± 42,1 NS Czas S3 [min] 35,8 ± 12,3 48,8 ± 21,4 NS Czas S4 [min] 42,7 ± 27,4 43,4 ± 20,9 NS SWS [min] 78,5 ± 26,7 95,5 ± 31,9 NS Czas REM [min] 75,8 ± 34,7 73,1 ± 32,6 NS MSL [min] 3,7 ± 1,8 7,7 ± 3,7 < 0,001 SOREMP 3,5 ± 1,0 0,3 ± 0,5 < 0,001 SPT (sleep period time) okres snu, TST (total sleep time) całkowity czas snu, wydajność snu (sleep efficiency) = TST/czas trwania badania 100%, MSL (mean sleep latency) średnia latencja snu w MSLT, SOREMP (sleep onset REM periods) zasypianie snem REM w MSLT 50 www.sen.viamedica.pl
Aleksandra Wierzbicka i wsp., Różnicowanie narkolepsji SEN Tabela 3. Wyniki skal psychometrycznych w grupie chorych na narkolepsję i w grupie chorych na hipersomnie innego pochodzenia Narkolepsja Inne hipersomnie Średnia ± SD Średnia ± SD Wartość p BDI 11,7 ± 9,7 7,8 ± 5,5 NS CGI-S 4,3 ± 1,0 3,2 ± 0,7 < 0,01 Sheehan 1 7,8 ± 2,0 2,6 ± 2,1 < 0,005 Sheehan 2 5,7 ± 2,4 5,0 ± 2,5 NS Sheehan 3 5,3 ± 2,9 3,2 ± 3,6 NS ESS 20,0 ± 2,6 17,1 ± 3,6 < 0,05 BDI (Beck Depression Inventory) skala depresji Becka, CGI-S (Clinical Global Impression of Severity Scale) skala ogólnego wrażenia klinicznego, Sheehan 1 3 skala niepełnosprawności Sheehana: pytanie 1 upośledzenie w pracy/nauce, pytanie 2 upośledzenie w życiu towarzyskim, pytanie 3 upośledzenie w życiu rodzinnym/obowiązkach domowych, ESS (Epworth Sleepiness Scale) skala senności Epworth we, aby wykonywać pełną diagnostykę PSG i MSLT w każdym przypadku podejrzenia narkolepsji bez obecności katapleksji. W przypadku pacjentów prezentujących typowy obraz kliniczny narkolepsji z katapleksjami wykonanie PSG powinno być również rozważane ze względu na częste współwystępowanie z narkolepsją zaburzeń oddychania podczas snu [13] oraz okresowych ruchów kończyn podczas snu [14]. Obecność tych dodatkowych zaburzeń snu może nasilać senność pacjentów z narkolepsją. Wyniki analizy badań PSG i MSLT w badanej przez autorów grupie pacjentów wskazują na skróconą latencję snu REM w badaniu PSG oraz średnią latencję snu poniżej 5 minut i wystąpienie co najmniej 2 SOREMP w badaniu MSLT jako parametry wyraźnie różnicujące narkolepsję od innych hipersomnii. W przypadkach niepewnych diagnostycznie, to znaczy w sytuacji niezgodności objawów klinicznych z wynikami badań neurofizjologicznych, niepełnego spełniania kryteriów dla narkolepsji przez pacjenta, warto rozważyć wykonanie oznaczenia stężenia neuropeptydu oreksyny w płynie mózgowo-rdzeniowym, który jest znacznie obniżony u ponad 90% pacjentów z narkolepsją [15]. Oznaczenie obecności specyficznych antygenów HLA w różnicowaniu hipersomnii z praktycznego punktu widzenia wydaje się znacznie mniej przydatne. Występowanie antygenu DQB1*0602 u osób z narkolepsją z katapleksją opisywano u ponad 90% pacjentów, ale w narkolepsji bez katapleksji tylko u około 50% chorych. Ponadto antygen ten stwierdza się również u osób zdrowych z częstością około 20% [16, 17]. W związku z częstym występowaniem antygenu HLA DQB1*0602 w populacji ogólnej, nie można potwierdzać rozpoznania narkolepsji na podstawie jego obecności. W ocenie nasilenia senności pomocne jest wykonanie skal senności, z których najczęściej stosowaną jest ESS [18]. Ze względu na szybkość i łatwość jej wypełnienia może być ona powszechnie traktowana jako narzędzie przesiewowe w ocenie stopnia senności. Wynik powyżej 10 pkt. na tej skali uzyskany przez pacjenta wskazuje na obecność u niego nadmiernej senności; jeśli wartość ta przekroczy 15 pkt. jest to wskazanie do podjęcia dalszej diagnostyki hipersomnii u takiej osoby. Wyniki ESS mogą jednak często nie przekładać się na wyniki badań obiektywnych nadmiernej senności, badania MSLT oraz badań psychomotorycznych. W prezentowanym badaniu sytuacja taka miała miejsce u 2 pacjentów. Problem ten poruszano również we wcześniejszych badaniach [19, 20]. Wyniki uzyskane w skali Sheehana pokazują, że nadmierna senność w ciągu dnia znacznie zaburza codzienne funkcjonowanie, zwłaszcza zawodowe lub naukę w szkole, przy czym chorzy na narkolepsję oceniają negatywny wpływ choroby na jakość życia w nieco większym stopniu niż osoby z innymi typami hipersomnii. Z tego powodu pacjenci z hipersomniami często mają obniżony nastrój oraz inne objawy zespołu depresyjnego. U osób zgłaszających się do lekarza z powodu nadmiernej senności niezwykle ważna jest zatem ocena stanu psychicznego. Nie wolno również zapominać o tym, że jedną z częstszych przyczyn hipersomnii może być depresja. W prezentowanym badaniu atypowy epizod depresyjny zdiagnozowano u 1 pacjenta. Przepisanie aktywizującego leczenia wenlafaksyną, lekiem przeciwdepresyjnym z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI, Serotonin Noradrenaline Reuptake Inhibitor), spowodowało ustąpienie objawów hipersomnii u tego pacjenta. W ostatnich latach opracowano kilka skal umożliwiających bardziej precyzyjne różnicowanie narkolepsji z innymi hipersomniami. Należą do nich: szwajcarska skala narkolepsji [21] oraz skala narkolepsji Ullanlinna [22]. Skale te kładą duży nacisk na pytania nie tylko na temat nadmiernej senności, napadowych drzemek w cią- www.sen.viamedica.pl 51
SEN 2006, Tom 6, Nr 2 gu dnia, ale przede wszystkim na pytania dotyczące występowania katapleksji. Uzyskane przez autorów niniejszej pracy wyniki są zgodne z tymi wcześniejszymi obserwacjami. t Wnioski Objawami pozwalającymi na ustalenie rozpoznania narkolepsji u pacjenta z hipersomnią jest obecność katapleksji i/lub innych objawów związanych ze snem REM. W przypadku braku tych objawów różnicowanie narkolepsji z innymi hipersomniami może okazać się trudne, nawet dla doświadczonego specjalisty medycyny snu. Wskazane jest wówczas wykonanie diagnostyki neurofizjologicznej w wyspecjalizowanym ośrodku medycyny snu. t Streszczenie Różnicowanie narkolepsji Wstęp. Obecność hipersomnii niezwiązanej z chorobą somatyczną, neurologiczną lub psychiczną jest wskazaniem do wykonania specjalistycznych badań neurofizjologicznych w ośrodku medycyny snu. W diagnostyce różnicowej narkolepsji z innymi hipersomniami szczególne zastosowanie znajdują badanie polisomnograficzne (PSG, polysomnography) i test wielokrotnej latencji snu (MSLT, multiple sleep latency test). Materiał i metody. W grupie 33 kolejnych pacjentów (śr. wiek 37,9 ± 14,6 roku; 15 k, 18 m), kierowanych do kliniki neurologicznej z podejrzeniem narkolepsji, oceniono i poddano analizie statystycznej objawy kliniczne, wyniki badań PSG, MSLT oraz skal: senności Epworth (ESS, Epworth Sleepiness Scale), niepełnosprawności Sheehana, ogólnego wrażenia klinicznego (CGI-S, Clinical Global Impression of Severity Scale) oraz inwentarza depresji Becka (BDI, Beck Depression Inventory). Wyniki. Podejrzenie narkolepsji potwierdzono tylko u 17 osób, w pozostałych 16 przypadkach stwierdzono inną przyczynę hipersomnii. Katapleksja występowała jedynie u osób z narkolepsją, chorzy na narkolepsję cechowali się ponadto istotnie częstszym występowaniem halucynacji hipnagogicznych i paraliżu przysennego w porównaniu z chorymi z innymi hipersomniami. Sen pacjentów z narkolepsją w porównaniu z pozostałymi pacjentami różnił się istotnie krótszą latencją snu REM (27,6 vs. 74,6 min; p < 0,005). W badaniu MSLT u pacjentów z narkolepsją stwierdzono istotnie krótszą średnią latencję snu (3,6 vs. 7,6 min; p < 0,001) oraz zwiększoną liczbę okresów snu REM (SOREMP, sleep onset REM periods) (3,5 vs. 0,3; p < 0,001). Różnice między obiema grupami dotyczyły również wyników wypełnianych przez pacjentów skal: ESS (20,0 vs. 17,1 pkt; p < < 0,05), CGI-S (4,3 vs. 3,2 pkt; p < 0,01) oraz części skali Sheehana dotyczącej wpływu choroby na pracę lub naukę (7,8 vs. 2,6 pkt; p < 0,005). Wnioski. W przypadku podejrzenia narkolepsji, zwłaszcza przy nieobecności katapleksji i/lub halucynacji hipnagogicznych lub paraliżu przysennego, wskazane jest wykonanie pełnej diagnostyki PSG i MSLT w ośrodku medycyny snu. Słowa kluczowe: hipersomnia, narkolepsja, katapleksja, polisomnografia, test wielokrotnej latencji snu, MSLT, skala senności Epworth t Piśmiennictwo 1. National Sleep Foundation. Sleep in America Poll 2005. National Sleep Foundation, Washington, DC 2005. 2. Dauvilliers Y. Differential diagnosis in hypersomnia. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2006; 6: 156 162. 3. American Academy of Sleep Medicine. Hypersomnias of central origin not due to a circadian rhythm sleep disorder, sleep related breathing disorder, or other cause of disturbed nocturnal sleep. W: International Classification of Sleep Disorders, wyd. 2, wersja kieszonkowa: Diagnostic and coding manual. American Academy of Sleep Medicine, Westchester, IL 2006; 56 76. 4. Mignot E. Sleep, sleep disorders and hypocretin (orexin). Sleep Med. 2004; 5 (supl. 1): S2 S8. 5. Walacik E., Michalak G. Narkolepsja aktualny stan wiedzy i perspektywy. Sen 2004; 4: 55 70. 6. Overeem S., Mignot E., van Dijk J.G., Lammers G.J. Narcolepsy: clinical features, new pathophysiologic insights, and future perspectives. J. Clin. Neurophysiol. 2001; 18: 78 105. 7. Dodel R., Peter H., Walbert T. i wsp. The socioeconomic impact of narcolepsy. Sleep 2004; 27: 1123 1128. 8. Howard M., Desai A., Grunstein R. i wsp. Sleepeiness, sleepdisordered breathing, and accident risk factors in commercial vehicle drivers. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 170 (9): 1014 1021. 9. Geisler P., Tracik F., Cronlein T. i wsp. The influence of age and sex on sleep latency in the MSLT-30 a normative study. Sleep 2006; 29: 687 692. 10. Światowa Organizacja Zdrowia. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. W: Pużyński S., Wciórka J. (red.). Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków Warszawa 2000. 11. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, wyd. 2, wersja kieszonkowa: Diagnostic and coding manual. American Academy of Sleep Medicine, Westchester, IL 2006. 12. Bassetti C., Aldrich M.S. Narcolepsy. Neurol. Clin. 1996; 14: 545 571. 13. Chokroverty S. Sleep apnea in narcolepsy. Sleep 1986; 9: 250 253. 14. Chakravorty S.S., Rye D.B. Narcolepsy in the older adult: epidemiology, diagnosis and management. Drugs Aging. 2003; 20: 361 376. 15. Mignot E., Lammers G.J., Ripley B. i wsp. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias. Arch. Neurol. 2002; 59: 1553 1562. 52 www.sen.viamedica.pl
Aleksandra Wierzbicka i wsp., Różnicowanie narkolepsji SEN 16. Mignot E., Hayduk R., Black J., Grumet F.C., Guilleminault C. HLA DQB1*0602 is associated with cataplexy in 509 narcoleptic patients. Sleep 1997; 20: 1012 1020. 17. Mignot E., Young T., Lin L., Finn L. Nocturnal sleep and daytime sleepiness in normal subjects with HLA-DQB1*0602. Sleep 1999; 22: 347 352. 18. Johns M.W. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14: 540 545. 19. Chervin R.D., Aldrich M.S., Pickett R., Guilleminault C. Comparison of the results of the Epworth Sleepiness Scale and the Multiple Sleep Latency Test. J. Psychosom. Res. 1997; 42: 145 155. 20. Benbadis S.R., Mascha E., Perry M.C., Wolgamuth B.R., Smolley L.A., Dinner D.S. Association between the Epworth Sleepiness Scale and the multiple sleep latency test in a clinical population. Ann. Intern. Med. 1999; 130: 289 292. 21. Sturzenegger C., Bassetti C.L. The clinical spectrum of narcolepsy with cataplexy: a reappraisal. J. Sleep Res. 2004; 13: 395 406. 22. Hublin C., Kaprio J., Partinen M., Koskenvuo M., Heikkila K. The Ullanlinna Narcolepsy Scale: validation of a measure of symptoms in the narcoleptic syndrome. J. Sleep Res. 1994; 3: 52 59. www.sen.viamedica.pl 53