Obecnie 4 przyczyna zgonów na świecie Marcin Grabicki Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu (wg Murray CJI, Lopez AD. Lancet. 1997: 349; 1269-1276) Zmiany płucne charakteryzujące się niecałkowicie odwracalnym, postępującym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe związane z nieprawidłową odpowiedzią na zapalenie Zmiany pozapłucne i choroby współistniejące Choroba małych oskrzeli: - zapalenie - przebudowa Zapalenie Zniszczenie miąŝszu płucnego: - utrata przyczepów - zmniejszenie spręŝystości płuc Ograniczenie przepływu powietrza duszność kaszel odkrztuszanie plwociny ograniczona wydolność fizyczna zmęczenie zaostrzenia naraŝenie na substancje toksyczne geny wzrost i rozwój płuc stres oksydacyjny płeć wiek zakaŝenia układu oddechowego status społeczno-ekonomiczny odŝywienie choroby współistniejące 1
mogą znacznie utrudniać leczenie POChP dym papierosowy pyły i substancje chemiczne w pracy palenie bierne zanieczyszczenie powietrza leczenie POChP moŝe pogarszać przebieg chorób współistniejących przewlekła obturacja niezaleŝnym czynnikiem ryzyka innych chorób np. rak płuca przewlekła obturacja związana z komplikacjami np. niewydolność serca Badanie podmiotowe: czynniki ryzyka wywiad chorobowy wywiad rodzinny dotychczasowy przebieg choroby dotychczasowe leczenie wpływ objawów na aktywność pacjenta Badanie przedmiotowe Spirometria Po podaniu wziewnym 400 mcg salbutamolu FEV1/FVC < 70% (DGN = 5 percentyl) Stopnie cięŝkości POChP wg FEV1 [% w.n.]: Łagodny 80 Umiarkowany 50 79 CięŜki 30 49 Bardzo cięŝki 29 49 + PNO (PaO2 < 60 mmhg) Skala BODE: RTG klatki piersiowej Gazometria Oznaczenie α1-antytrypsyny Badania dodatkowe B: BMI indeks masy ciała O: stopień ograniczenia wentylacji FEV1 D: stopień duszności skala MMRC (0-4) E: tolerancja wysiłku odległość w teście 6- minutowego chodu 2
Edukacja Ograniczenie czynników ryzyka Farmakoterapia Tlenoterapia domowa Szczepienia ochronne Rehabilitacja Leczenie operacyjne Lekka Umiarkowana CięŜka B. cięŝka zwalczanie czynników ryzyka szczepienia p-grypie krótko działający lek rozszerzający oskrzela (w razie potrzeby) dodać regularne leczenie długo działającym lekiem rozszerzającym oskrzela dodać rehabilitację dodać steryd wziewny przy nawracających zaostrzeniach dodać DLT operacja? GOLD zapobieganie objawom łagodzenie objawów zmniejszanie częstości i cięŝkości zaostrzeń poprawa ogólnego stanu zdrowia zwiększenie tolerancji wysiłku podstawę farmakoterapii stanowią leki rozszerzające oskrzela głównie droga wziewna waŝna jest technika w razie potrzeby lub regularnie wg stopnia stosowanie leków o długim czasie działania jest skuteczniejsze i wygodniejsze (1x, 2x/ dobę) łączenie leków rozszerzających oskrzela moŝe zwiększyć skuteczność leczenia i zmniejszyć ryzyko skutków ubocznych Leki rozszerzające oskrzela: β2- mimetyki: Krótkodziałające (SABA): fenoterol, salbutamol Długodziałające (LABA): formoterol, salmeterol Leki przeciwcholinergiczne: Krótkodziałające: ipratropium Długodziałające: tiotropium Metyloksantyny: aminofilina teofilina Steroidy wziewne: beklometazon budezonid flutikazon cyklezonid Steroidy systemowe: hydrokortyzon metyloprednizolon prednizolon prednizon 3
DLT: kryteria wdroŝenia - bardzo cięŝka POChP: PaO2 < 55 mmhg lub SO2 < 88%, z hiperkapnią lub bez PaO2 55-60 mmhg lub SO2 = 88%, z objawami nadciśnienia płucnego, obrzęków obwodowych lub Hct > 55% maska lub cewnik donosowy czas > 15 godz./dz. cel: SO2 > 90% efekty: wydłuŝenie czasu wysiłku zmniejszenie duszności korzystny wpływ na długość Ŝycia Korzyści: poprawa wydolności wysiłkowej zmniejszenie duszności zmniejszenie liczby i czasu hospitalizacji zmniejszenie lęku i depresji zwiększenie sprawności kończyn górnych korzystne efekty są nadal po zakończeniu ćwiczeń poprawa przeŝycia (?) przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych bullektomia operacyjne zmniejszenie objętości płuca (OZOP) przeszczepienie płuc nadreaktywność oskrzeli nawracające epizody świszczącego oddechu, duszności, uczucia ściskania w klatce piersiowej i kaszlu głównie w nocy i nad ranem rozlane, zmienne ograniczenie przepływu powietrza w płucach ustępujące samoistnie lub pod wpływem leczenia osobnicze: genetyczne otyłość płeć środowiskowe: alergeny czynniki zawodowe dym tytoniowy zanieczyszczenia powietrza dieta napadowe: duszność świszczący oddech kaszel uczucie ściskania w klatce piersiowej naraŝenie na alergen, wysiłek, czynniki draŝniące, zapachy sezonowa zmienność dodatni wywiad rodzinny 4
bez zmian świsty zaostrzenie: sinica zaburzenia świadomości tachykardia wdechowe ustawienie klatki piersiowej praca dodatkowych mięśni oddechowych badania czynnościowe: spirometria podstawowa próba rozkurczowa test prowokacyjny próba wysiłkowa diagnostyka alergii: próby skórne IgE całkowite, specyficzne eozynofile sporadyczna: objawy < 1/tydz.; zaostrzenia krótkie, objawy nocne 2/m-c FEV1 lub PEF 80 w.n.; zmienność FEV1 lub PEF < 20% przewlekła lekka: objawy > 1x/tydz., ale < 1x/dz.; zaostrzenia zaburzają sen i aktywność dzienną, objawy nocne > 2/m-c FEV1 lub PEF 80 w.n.; zmienność FEV1 lub PEF < 20-30% przewlekła umiarkowana: objawy codziennie; zaostrzenia zaburzają sen i aktywność dzienną, objawy nocne > 1/tydz.; konieczność inhalacji krótko działającego β2-mimetyku codziennie FEV1 lub PEF 60-80% w.n.; zmienność FEV1 lub PEF > 30% przewlekła cięŝka: objawy codziennie; częste zaostrzenia; częste objawy nocne; ograniczenie aktywności FEV1 lub PEF 60% w.n.; zmienność FEV1 lub PEF > 30% 5