Augustów, dn.... Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie WNIOSEK o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia Na podstawie art. 66n ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r. ( Dz. U. z 2016, poz. 645 ) I Dane wnioskodawcy (osoby bezrobotnej) 1. Imię i nazwisko:...... 2. PESEL, a w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość:..... 3. Adres zamieszkania:....... 4. Nr telefonu:.... 5. E-mail:... 6. Adres do korespondencji: II Dane dotyczące podjęcia zatrudnienia innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej poza miejscem zamieszkania: 7. Miejscowość zamieszkania w związku z podjęciem: zatrudnienia / wykonywania innej pracy zarobkowej / prowadzenia działalność gospodarczej:... 8. Nazwa pracodawcy i adres podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej poza miejscem zamieszkania:... 9. Odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam wynosi. km. 10. Jako poręczyciela wskazuję Pana/Panią:, zamieszkałego/ą..., telefon:,którego/której średni dochód brutto z ostatnich 3 miesięcy wynosi: 11. Numer rachunku bankowego wnioskodawcy:. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeksu Karnego oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe, a ich wiarygodność potwierdzam własnoręcznym podpisem. * niepotrzebne skreślić
... (czytelny podpis Wnioskodawcy) Decyzja Dyrektora PUP Wniosek został rozpatrzony NEGATYWNIE / POZYTYWNIE Przyznana kwota brutto:... zł.... Dyrektor PUP (pieczątka i podpis)
OŚWIADCZENIA WIOSKODAWCY: Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeksu karnego, oświadczam, że: 1. zobowiązuję się podjąć zatrudnienie / inną pracę zarobkową / działalność gospodarczą* przez okres co najmniej 6 miesięcy 2. będę osiągał/nie będę osiągał* (w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej) wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będę podlegał/nie będę podlegał* ubezpieczeniom społecznym 3. odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie 4. zobowiązuję się do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty w przypadku, o którym mowa w art. 66n ust. 5 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016r., poz. 645) 5. zobowiązuję się do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawiania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu w przypadku, o którym mowa w art. 66n ust. 5 pkt 2 ustawy o promocji zatrudnienia instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016r., poz. 645) data i czytelny podpis osoby bezrobotnej 1 Art. 233 1 Kodeksu karnego stanowi: "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3".
ZASADY PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE Bon na zasiedlenie może zostać przyznany w związku z podjęciem przez osobę bezrobotną poza miejscem dotychczasowego zamieszkania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, jeżeli: a) z tytułu ich wykonywania będzie osiągała wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będzie podlegała ubezpieczeniom społecznym b) odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której osoba bezrobotna zamieszka w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie c) będzie pozostawała w zatrudnieniu, wykonywała inną pracę zarobkową lub będzie prowadziła działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy Wyżej wymienione przesłanki muszą zostać spełnione łącznie. Osoba bezrobotna po otrzymaniu bonu jest obowiązana w terminie: 1. do 30 dni od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie dostarczyć do powiatowego urzędu pracy dokument potwierdzający podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej i oświadczenie o spełnieniu warunku, o którym mowa w lit. b; 2. do 7 dni, odpowiednio od dnia utraty zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestania wykonywania działalności gospodarczej i od dnia podjęcia nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, przedstawić powiatowemu urzędowi pracy oświadczenie o utracie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestaniu wykonywania działalności gospodarczej i podjęciu nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej oraz oświadczenie o spełnieniu warunku, o którym mowa w lit. b; 3. do 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie udokumentować pozostawanie w zatrudnieniu, wykonywanie innej pracy zarobkowej lub prowadzenie działalności gospodarczej przez okres 6 miesięcy. W przypadku niewywiązania się z obowiązków związanych z przyznaniem bonu, o których mowa w: - pkt 1 i 2 - kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu; - pkt 3 - kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu. Bon na zasiedlenie może zostać przyznany na podstawie umowy po uprzednim złożeniu przez osobę bezrobotną wniosku, w wysokości w niej określonej, nie wyższej jednak niż 200% przeciętnego wynagrodzenia za pracę, z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zamieszkania. Bon na zasiedlenie może zostać przyznany jednie osobom bezrobotnym, dla których ustalono profil pomocy I lub II zgodnie z art. 33 ust. 2c pkt 1 i 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
Załącznik do wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA/ POWIERZENIA INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ OSOBIE BEZROBOTNEJ 1. Pełna nazwa pracodawcy:.. 2. Adres siedziby pracodawcy i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, numer telefonu:...... 3. REGON. 4. NIP 5. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do reprezentacji pracodawcy (upoważnienie to musi wynikać z dokumentów rejestrowych podmiotu lub stosownych pełnomocnictw 2 )... Przedstawiając powyższe informacje oświadczam, że deklaruję (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź): zatrudnienie 3 powierzenie innej pracy zarobkowej 4 Pana/Pani... na okres: od do. na stanowisku... miejsce zatrudnienia (adres)... za wynagrodzeniem miesięcznym..... (brutto) co najmniej w wysokości minimalnego wynagrodzenia 5. (data, podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym) Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 5 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny. 1-Należy dołączyć uwierzytelnioną kserokopię pełnomocnictwa do reprezentowania Pracodawcy oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca oświadczenie jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. Pełnomocnictwo powinno być sporządzone w formie pisemnej z notarialnie poświadczonym podpisem. 2-Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 43 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016r., poz. 645) zatrudnienie to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą 3-Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 11 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016r., poz. 645) inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umów cywilnoprawnych, w tym umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych. 4-Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 12a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016r., poz. 645) minimalne wynagrodzenie za pracę to kwota minimalnego wynagrodzenie za pracę pracowników przysługująca za pracę w pełnym miesięcznym wymiarze czasu pracy ogłaszana na podstawie ustawy z dnia 10 października 2002r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz. U. Nr 200, poz. 1679, z 2004r. Nr 240, poz. 2407 oraz z 2005r. Nr 157, poz. 1314). 5-Art. 233 1 Kodeksu karnego stanowi: "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3".