... Nr wniosku miejscowość i data. Wniosek

Transkrypt

1 Nr wniosku miejscowość i data Wniosek o refundacje pracodawcy kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego (art.46 ust. 1 pkt 1 ustawy z r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 poz z późn. zm.), Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dn. 21 listopada 2005 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawaniu bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz.U. Z 2005 r. Nr 236 poz.2002), oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dn r. (Dz.U. Z 2006 r. Nr 251 poz. 1853) I. Dane dotyczące podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą i prowadzonej działalności : 1.Nazwa podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą: NIP: Regon:... EKD:..., PKD: Adres: Nr telefonu (fax): Forma prawna prowadzonej działalności: Imię, nazwisko i stanowisko osoby uprawnionej do składania do składania oświadczeń w imieniu podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą: Rodzaj i zakres prowadzonej działalności gospodarczej (krótki opis charakteru,rynku zbytu, odbiorców usług itp.) Data rozpoczęcia działalności gospodarczej: Nazwa banku:..., nr rachunku:. 11.Forma opodatkowania Wielkość przedsiębiorcy w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 70/2001 z dn r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy 1

2 państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. WE L 10 z dn z późn. zm.)... II. Informacje dotyczące zatrudnienia: 1. Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia wniosku: Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku: Lp. 1 Miesiąc, rok Liczba osób zatrudnionych Liczba osób zatrudnionych w przeliczeniu na pełne etaty Na czas Na czas nieokreślony określony Średnia Średnia z ostatnich 12 m-cy W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej przez okres krótszy niż 12 miesięcy należy podać liczbę zatrudnionych pracowników w poszczególnych miesiącach prowadzenia tej działalności. Prowadzenie działalności przez okres krótszy niż 6 miesięcy uniemożliwia ubieganie się o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy. 3. Średnia liczba pracowników z ostatnich 12 miesięcy wynosi... 1 (AWU)- a w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej przez okres krótszy niż 12 miesięcy, średnią liczbę pracowników z okresu prowadzenia tej działalności. 1 Przez liczbę pracowników należy rozumieć roczną liczbę jednostek pracujących tzn. liczbę osób zatrudnionych na pełnym etacie w ciągu jednego roku, przy czym ilość osób zatrudnionych w niepełnym wymiarze i praca sezonowa stanowi ułamkowe części jednostki pracującej (AWU) art. 2 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 2204/2002r. z dnia 5 grudnia 2002r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa w zakresie zatrudnienia, Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1976/2006 z r. 2

3 4. Aktualna liczba pracowników wynosi...(awu), a po zatrudnieniu dodatkowych osób wyniesie...(awu). III. Informacja dotycząca wyposażonych doposażonych stanowisk pracy, na które mają być zatrudnieni skierowani bezrobotni. 1. Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych:... 2.Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych na stanowisku: Miejsce wykonywania pracy przez bezrobotnego Wymagania kwalifikacyjne i inne wymagania niezbędne w pracy, jakie powinni spełnić bezrobotni skierowani przez PUP w Nisku: Planowany termin zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy, co najmniej 2 lata (dla małych i średnich przedsiębiorstw) lub 3 lata (dla dużych przedsiębiorstw): od... do Przewidywane zatrudnienie pracowników (po zakończeniu umowy o refundację kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla bezrobotnych) na czas: - nie określony:... osób, - określony:... osób, - nie przewidywane zatrudnienie... osób, 7. Planowane wyposażenie, doposażenie stanowisk(a) pracy będą /nie będą/* utworzone w związku z realizacją nowej inwestycji lub dużego projektu inwestycyjnego w rozumieniu przepisów wydanych na podstawie art. 10 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. Z 2004r. Nr 123, poz 1291) 8. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji * niepotrzebne skreślić 3

4 IV. Koszty z tytułu zatrudnienia skierowanych na stanowiska pracy bezrobotnych, obejmujące wypłatę wynagrodzeń brutto oraz opłacanych od tych wynagrodzeń składek na ubezpieczenie społeczne w okresie 24 miesięcy (dla małych i średnich przedsiębiorstw) lub 36 m-cy (dla dużych przedsiębiorstw). Lp Okres Liczba bezrobotnych Koszty wynagrodzeń (brutto) Koszty składek na ubezpieczenie społeczne (od wynagrodzeń) Ogółem (rubr. 4+ rubr. 5) m-c zatrudnienia 2 24 m-ce zatrudnienia 4

5 V. Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania: Lp. Nazwa stanowiska Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy Przedmiot Środki własne Środki z FP Inne źródła Ogółem zakupu Razem wydatki VI. Kwota kosztów wyposażenia i doposażenia stanowisk pracy ogółem:... (ilość stanowisk x kwota) 5

6 VII. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów wyposażenia i doposażenia stanowisk(a) pracy w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii: Lp. Nazwa zakupionego wyposażenia, doposażenia Przewidywany termin zakupu Kwota środków z Funduszu Pracy Uwagi Ogółem wartość zakupów: 6

7 VIII. Informacja o intensywności pomocy publicznej. 1) Otrzymaną w okresie ostatnich 3 lat wielkość pomocy publicznej, z którą związane jest utworzenie tych(ego) stanowisk(a) pracy w wysokości...zł. 2) Planowaną wysokość refundacji kosztów wyposażenia, doposażenia stanowisk(a) pracy w wysokości...zł. 3) Koszty z tytułu zatrudnienia w okresie 24 m-cy skierowanych bezrobotnych obejmujące koszty wynagrodzenia brutto i składek na ubezpieczenia społeczne w wysokości...zł. 4) Stosunek kwoty z pkt-u (1+2) rozdz. VIII przez pkt 3 rozdz. VIII w wysokości... zł. IX. Informacja o sytuacji finansowej zakładu: (gł. księgowy lub osoba prowa- (data, podpis wnioskodawcy) dząca dokumentację księgową) 7

8 X. Załączniki: 1. Oświadczenie Nr Oświadczenie Nr Oświadczenie Nr Oświadczenie Nr Oświadczenie Nr Oświadczenie Nr Oświadczenie Nr Oświadczenie Nr Wpis do rejestru działalności gospodarczej lub inny dokument potwierdzający status prawny zakładu pracy (aktualny) 10. Zaświadczenie o nadaniu nr-u statystycznego Regon 11. Decyzja w sprawie nadania numeru identyfikacyjnego NIP 12. Zaświadczenie ZUS, US i Gminy o braku zaległości 13. Tytuł prawny do budynku\gruntu na którym położony jest zakład pracy. 14. Kserokopie dokumentów wymienionych w pkt 9-13 Podmiot poświadcza za zgodność z oryginałem 15. Dokumenty zabezpieczające. 16. Inne. 17. DRA z ostatnich 12 miesięcy. 8

9 Załącznik Nr 1... imię i nazwisko adres Oświadczenie Nr 1 Oświadczam, że: Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych... podpis składającego oświadczenie 9

10 Załącznik Nr 2... imię i nazwisko adres Oświadczenie Nr 2 Oświadczam, że: publicznych. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin... podpis składającego oświadczenie 10

11 Załącznik Nr 3... imię i nazwisko adres Oświadczenie Nr 3 Oświadczam, że: Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.... podpis składającego oświadczenie 11

12 Załącznik Nr 4... imię i nazwisko adres Oświadczenie Nr 4 Oświadczam, że: Nie otrzymałem /otrzymałem/* w okresie 3 lat poprzedzających złożenie wniosku, pożyczki ze środków Funduszu Pracy na utworzenie dodatkowych stanowisk pracy. Dotrzymałem warunków umowy i w całości spłaciłem pożyczki, o których mowa wyżej.... podpis składającego oświadczenie * niepotrzebne skreślić Załącznik Nr

13 imię i nazwisko adres Oświadczenie Nr 5 Oświadczam, że: Prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej.... podpis składającego oświadczenie Załącznik Nr 6... imię i nazwisko 13

14 adres Oświadczenie Nr 6 Oświadczam, że: Nie byłem(am) karany(a) w okresie ostatnich 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553, z poźn. zmianami).... podpis składającego oświadczenie Załącznik Nr 7... imię i nazwisko 14

15 adres Oświadczenie Nr 7 Oświadczam, że: Spełniam warunki do otrzymania wnioskowanej refundacji na wyposażenie, doposażenie stanowisk(a) pracy określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia, doposażenia stanowisk(a) pracy dla skierowanego(ych) bezrobotnego(ych), przyznawania bezrobotnemu(ym) środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz.U. z 2005r Nr 236 poz. 2002) oraz w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 2204/2002 z dnia 12 grudnia 2002r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa w zakresie zatrudnienia.... podpis składającego oświadczenie Załącznik Nr 8... imię i nazwisko 15

16 adres Oświadczenie Nr 8 Oświadczam, że: Skierowanego(ych) bezrobotnego(ych) zatrudnię na stanowisku... co spowoduje wzrost zatrudnienia w tej grupie pracowników mimo, że liczba zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku jest niższa od przeciętnej liczby zatrudnionych w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku.... podpis składającego oświadczenie 16