... dnia... (Imię i nazwisko bezrobotnego) W N I O S E K

Transkrypt

1 ... dnia... (Imię i nazwisko bezrobotnego) (Adres zameldowania) Dyrektor POWIATOWEGO URZĘDU PRACY w Przemyślu W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków z Funduszu Pracy na założenie spółdzielni socjalnej bądź na przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Wniosek sporządzono w oparciu o Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012r. poz. 456.) I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY. 1. Data i miejsce urodzenia:.. 2. Nr ewidencyjny (PESEL).. 3. Seria i numer dowodu osobistego: wydany przez...dnia NIP Stan cywilny:.. 6. Stosunki majątkowe: wspólność ustawowa /rozdzielność majątkowa* W przypadku wspólności majątkowej imię i nazwisko współmałżonka i adres Zameldowania Przygotowanie merytoryczne wnioskodawcy / wskazać wykształcenie, odbyte kursy i szkolenia, doświadczenie zawodowe/ :......

2 8. Miejsce zamieszkania : a) pobyt stały... b) pobyt tymczasowy.. 9. Adres do korespondencji:.. II. DANE DOTYCZĄCE ŚRODKÓW I ICH WYKORZYSTANIA. Uwaga: W przypadku gdy działalność jest podejmowana na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych w rozumieniu przepisów prawa spółdzielczego wysokość przyznanych środków nie może przekroczyć 4 -krotnego przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka założyciela spółdzielni oraz 3-krotnego przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka przystępującego do spółdzielni po jej założeniu. III. 1. Kwota wnioskowanych środków :... słownie: Rodzaj działalności gospodarczej. a. Symbol podklasy rodzaju działalności Informacje o przeznaczeniu wnioskowanych środków: Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności na zasadach spółdzielni socjalnej dla członka założyciela spółdzielni socjalnej bądź członka przystępującego do spółdzielni socjalnej oraz źródła ich finansowania. Lp. Wyszczególnienie, rodzaj wydatków. Środki własne w zł. Środki z Funduszu Pracy Inne źródła Razem

3 IV. Specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków: Lp. Rodzaj wydatku Kwota w zł. Planowany termin wydatku Razem:

4 V. PROPONOWANA FOMA ZABEZBIECZENIA W PRZYPADKU ZWROTU ŚRODKÓW OTRZYMANYCH NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI NA ZASADACH OKREŚLONYCH DLA SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ. - weksel własny in blanco wraz z poręczeniem wekslowym: Dane poręczycieli: 1. Imię i nazwisko:. Adres zameldowania: Nr Dowodu osobistego PESEL 2. Imię i nazwisko:.. Adres zameldowania: Nr Dowodu osobistego PESEL i / lub - blokada środków na rachunku bankowym: VI. INFORMACJE DOTYCZĄCE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ* 1. Nazwa i adres siedziby spółdzielni: Podstawa prawna działania: Bezrobotny przystępujący do spółdzielni socjalnej dołącza: 1. pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do przyjęcia na okres co najmniej 12 miesięcy bezrobotnego do spółdzielni socjalnej jako członka, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w zobowiązaniu, 2. pisemną informację spółdzielni socjalnej o niezaleganiu przez nią, w dniu wydania informacji, z opłaceniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, FGŚP, innych danin publicznych oraz nieposiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, 3. pisemną informację spółdzielni socjalnej o nieznajdowaniu sie jej w stanie likwidacji..., dnia * Wypełnia bezrobotny zamierzający przystąpić do istniejącej spółdzielni socjalnej Pouczenie: podpis wnioskodawcy 1. Wniosek należy wypełnić drukowanym literami. 2. Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania wnioskowanej kwoty jednorazowych środków z Funduszu Pracy. 4. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu nie przysługuje odwołanie. 5. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi.

5 OŚWIADCZENIE Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego oświadczam, że: 1. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (j. t. Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.), zwanej dalej ustawą, 2. Z własnej winy nie przerwałem/am szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, 3. Po skierowaniu podjąłem/am szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie, 4. Nie otrzymałem/a dotychczas z Funduszu Pracy lub innych środków publicznych bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 5. W okresie ostatnich 3 lat przed złożeniem wniosku nie otrzymałem/ otrzymałem/am pomoc de minimis w kwocie... euro w rozumieniu przepisów Rozporządzenia Komisji WE nr 1998/2006 dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z dnia 28 grudnia 2006r.), 6. Nie prowadziłem/am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, 7. Nie zostałem/am wpisany do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel innej spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, 8. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, 9. Przyznane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem, 10. Nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia r.- Kodeks karny, 11. Nie złożyłem/am wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, do innego starosty, 12. Zapoznałem się z zasadami przyznawania jednorazowo środków na działalność podejmowaną na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przemyślu. 13. Zapoznałem się i spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej 23 kwietnia 2012r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012r. poz. 456.) data podpis

6 Lista załączników do wniosku 1. Ksero odpisu o wpisie Spółdzielni do Krajowego rejestru Sądowego 2. Zaświadczenie o numerze REGON 3. Protokół z Zebrania Założycielskiego Spółdzielni Socjalnej 4. Statut Spółdzielni 5. Uchwała o powołaniu Spółdzielni 6. Uchwała o przyjęciu Statutu 7. Uchwała o powołaniu Zarządu 8. Deklaracje członkowskie 9. Biznes Plan 10. Uchwała Zarządu o rozpoczęciu działalności