WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Kościelec Wójt Gminy Kościelec ul. Turecka 7/ Kościelec WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec I. Dane osobowe wnioskodawcy: na rok szkolny / 1. Imię i nazwisko Adres zamieszkania:. 3. Telefon kontaktowy... II. Lp Dane ucznia/ słuchacza ubiegającego się o przyznanie pomocy materialnej: Imię i nazwisko ucznia Data urodzenia Nazwa i adres szkoły Klasa III.Wniosek uzasadniam trudną sytuacją materialną, wynikającą z niskich dochodów na osobę w rodzinie a także występującymi w rodzinie ( proszę zaznaczyć znakiem x) niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność rodzina jest niepełna bezrobocie alkoholizm wystąpiło zdarzenie losowe /podać jakie/.. narkomania

2 brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych IV. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej (zaznaczyć znakiem x) całkowite / częściowe* pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą:. /rodzaj zajęć oraz nazwa i adres podmiotu prowadzącego zajęcia/ pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, i innych pomocy naukowych całkowite / częściowe* pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania świadczenia pieniężne * niepotrzebne skreślić V. Oświadczenie o liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie oraz źródłach dochodu: Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Status członka rodziny*) Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu netto (w zł**) Łączny dochód całego gospodarstwa domowego ***)

3 *) pracujący, bezrobotny zarejestrowany bądź niezarejestrowany, rolnik, emeryt, rencista, uczeń, student, gospodyni domowa **) W przypadku gospodarstwa rolnego dochód wylicza się następująco: - powierzchnia gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych x dochód miesięczny z 1 ha przeliczeniowego - Dochód z gospodarstwa rolnego ha przeliczeniowe x 207 zł = Średni łączny dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi miesięcznie zł***) ***) wypełnia gmina VI. Do wniosku załączam następujące dokumenty (proszę zakreślić): 1. Zaświadczenie/a z zakładów pracy, 2. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego w przypadku uzyskiwania dochodu z działalności gospodarczej, 3. Odcinek od renty, emerytury bądź decyzja z ZUS-u, 4. Zaświadczenie z Urzędu Pracy o statusie bezrobotnego, 5. Zaświadczenie z Urzędu Gminy o posiadanej powierzchni ha przeliczeniowych gospodarstwa rolnego lub nakaz płatniczy, 6. Zaświadczenia o wysokości otrzymywanych alimentów, 7. Zaświadczenia o pobieranych świadczeniach rodzinnych,, 8. Zaświadczenia o pobieranych zasiłkach i dodatkach z pomocy społecznej, 9. Zaświadczenie o pobieranych stypendiach o charakterze socjalnym ze środków publicznych, 10. Zaświadczenie o innych dochodach uzyskanych przez członków rodziny, 11. Zaświadczenie o kwocie świadczonych alimentów na rzecz innych osób, 12. Zaświadczenia ze szkół uczniów ubiegających się o stypendium oraz członków rodziny będących studentami, POUCZENIE Dochód w przeliczeniu na członka rodziny ustala się zgodnie z zapisami art. 8 ust ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U Nr 64 poz. 593 ze zm.) informacja jako załącznik do wniosku. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne są zobowiązani niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Do wniosku należy dołączyć zaświadczenie o dochodach z ostatniego miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku ze wszystkich źródeł, zaświadczenie o ha przeliczeniowych, lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej i inne dokumenty. Do dochodów zalicza się w szczególności dochody z tytułu:

4 pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło ( w tym pracy za granicą) świadczeń z pomocy społecznej, prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalone z zastosowaniem hektarów przeliczeniowych według zasad określonych w przepisach o podatku rolnym alimentów, stypendiów, emerytur i rent, w tym rent zagranicznych, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby z poza rodziny dochody z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowej dokumenty potwierdzające utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu jeżeli dochód rodziny został obniżony na skutek utraty dochodów przez członka rodziny w przypadku gdy członek rodziny jest osobą bezrobotną decyzja z Urzędu Pracy o uznaniu jej za bezrobotną. Świadoma/y o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego, zgodnie z którym Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 1997r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)... (miejscowość i data) ( podpis osoby składającej wniosek)

5 Załącznik nr 2 do Regulaminu udzielania pomocy o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Kościelec Wójt Gminy Kościelec ul. Turecka 7/ Kościelec I. Dane osobowe wnioskodawcy: WNIOSEK o przyznanie zasiłku szkolnego na rok szkolny / 1. Imię i nazwisko Adres zamieszkania:. 3. Telefon kontaktowy... II. Lp Dane ucznia/ słuchacza ubiegającego się o przyznanie pomocy materialnej: Imię i nazwisko ucznia Data urodzenia Nazwa i adres szkoły Klasa III. Pożądana forma zasiłku szkolnego (zaznaczyć znakiem x) świadczenia pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym IV. Uzasadnienie ubiegania się o zasiłek szkolny... V. Przyczyny zdarzeń będące podstawą przyznania zasiłku śmierć członka rodziny nagła lub długotrwała choroba członka rodziny

6 wypadek drogowy, wypadek w szkole członka rodziny klęski żywiołowe Świadoma/y o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego, zgodnie z którym Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 1997r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)... (miejscowość i data) ( podpis osoby składającej wniosek)