WNIOSEK O ORGANIZOWANIE ROBÓT PUBLICZNYCH

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻUROMINIE ul. Lidzbarska 27A, Żuromin, tel. (023) , fax wew.34 wazu@praca.gov.pl ( pieczęć organizatora) Żuromin, Starosta Żuromiński za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Żurominie WNIOSEK O ORGANIZOWANIE ROBÓT PUBLICZNYCH na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 674 ze zmianami) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne ( Dz. U. z 2014 r., poz. 864 ) wnoszę o zorganizowanie robót publicznych i skierowanie bezrobotnych do ich wykonywania oraz refundację kosztów wynagrodzenia oraz składki na ubezpieczenie społeczne od ustalonej kwoty refundacji. I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA ROBÓT PUBLICZNYCH 1. Nazwa i adres Organizatora robót publicznych. tel..fax Miejsce prowadzenia działalności... NIP REGON..PKD/EKD. Forma prawna. 2. Wniosek złożony na zasadach*: Pomocy de minimis na zasadach rozporządzenia KE (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r ( Dz. Urz. UE L 352 z , str.1 ) Wsparcia ( dla jednostek nie będących beneficjentem pomocy publicznej ) * zaznaczyć właściwe 3. Liczba zatrudnionych pracowników na dzień składania wniosku ogółem.. w tym: na czas określony czas nieokreślony.

2 II. INFORMACJE DOTYCZĄCE SKIEROWANIA I ZATRUDNIENIA BEZROBOTNYCH 1. Liczba bezrobotnych proponowana do zatrudnienia w ramach robót publicznych.. 2. Okres zatrudnienie ( okres refundacji ): od.do. od.do.. 3. Miejsce wykonywania robót publicznych:. 4. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych.. 5. Kwalifikacje pożądane i inne niezbędne wymagania przy wykonywaniu robót publicznych przez bezrobotnego (wykształcenie, staż pracy, specjalność, inne ): 6. Proponowana miesięczna wysokość wynagrodzenia dla skierowanych bezrobotnych: 7. Wnioskowana wysokość refundowanego wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych ( wysokość wynagrodzenia + (ZUS ) + liczba osób + ilość miesięcy +łączna kwota zabezpieczenia środków z Funduszu Pracy ( wysokość wynagrodzenia + (ZUS ) + liczba osób + ilość miesięcy +łączna kwota zabezpieczenia środków z Funduszu Pracy 8. Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe:.% 9. Po upływie okresu refundacji zapewniam zatrudnienie dla..osób bezrobotnych na okres.. III. ORGANIZATOR WSKAZUJE I UPOWAŻNIA DO ZAWARCIA UMOWY Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY PRACODAWCĘ U KTÓREGO BĘDĄ WYKONYWANE ROBOTY PUBLICZNE 1. Nazwa pracodawcy 2.Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności 3. NIP.. REGON PKD. 4.Forma prawna 5.Liczba zatrudnionych pracowników na dzień składania wniosku 6.Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe wynosi. % 7. Osoba reprezentująca Pracodawcę Stanowisko... Wskazany Pracodawca do wniosku załącza oświadczenie stanowiące załącznik nr 1 do wniosku

3 Oświadczam, że: 1...warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia ( spełniam/nie spełniam) 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne; 2. dane zawarte we wniosku są..ze stanem faktycznym; ( zgodne/ niezgodne) 3..w dniu złożenia wniosku z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych ( zalegam / nie zalegam) składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Funduszu Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych. 4.z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych w Urzędzie Skarbowym; ( zalegam/ nie zalegam ) 5. zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z (wyrażam / nie wyrażam ) wykonywaniem osobowych; zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Żurominie zgodnie z ustawa o ochronie danych Świadomy odpowiedzialności karnej, za składanie nieprawdziwych danych art. 233 k.k. ( Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 lat ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.. ( data ) ( podpis organizatora )

4 Załączniki: 1. Kserokopia aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną organizatora lub wskazanego pracodawcy ( KRS, Uchwała, Statut), 2. Dokument potwierdzający REGON, NIP, 3. Pełnomocnictwo do reprezentowania pracodawcy, 4. Zgłoszenie krajowej oferty pracy, 5. Beneficjent pomocy publicznej do wniosku dołącza: a. Oświadczenie o otrzymani/ nie otrzymaniu pomocy de minimis, b. Formularz informacji przedstawianych przy ubiegani się o pomoc de minimis, Uwaga: Kserokopie przedkładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę upoważnioną do reprezentowania Wnioskodawcy. Zgodnie z 4ust. 9 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U.z 2014, poz. 864 ) w przypadku gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, starosta wyznacza wnioskodawcy co najmniej 7 dniowy termin na ich uzupełnienie. Wnioski nieuzupełnione we wskazanym terminie pozostawia się bez rozpatrzenia. Powiatowy Urząd Pracy w Żurominie, informuje, iż na podstawie art.59 b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy podaje do publicznej wiadomości wykaz pracodawców i osób, z którymi zawarto umowy o zorganizowanie zatrudnienia w ramach robót publicznych poprzez wywieszenie na tablicy ogłoszeń w siedzibie urzędu na okres 30 dni. Zbiorczy wykaz pracodawców i osób przekazywany jest właściwej powiatowej radzie rynku pracy.

5 Załącznik nr 1 do wniosku o organizowanie robót publicznych O Ś W I A D C Z A M ŻE:... (adres, pełna nazwa organizatora lub pracodawcy u którego wykonywane będą roboty publiczne) Jestem / nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz. U. z 2007 r, Nr 59, poz. 404 ze zmianami 1...warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia ( spełniam /nie spełniam) 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne; 2. dane zawarte we wniosku są..ze stanem faktycznym; ( zgodne/ niezgodne) 3..w dniu złożenia wniosku z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych ( zalegam / nie zalegam) składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Funduszu Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych. 4.z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych w Urzędzie Skarbowym; ( zalegam/ nie zalegam ) 5. Pracodawca pomocy de minimis oraz pomoc de minimis w rolnictwie / ( otrzymał nie otrzymał ) rybołówstwie w wysokości.w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych, 6. Pracodawca..warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 352 z r. ); 7. Pracodawca..warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408 / 2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym ( Dz. Urz. UE L 352 z r. ); 8. Pracodawca..warunki rozporządzenia Komisji (WE) Nr 875 / 2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis w sektorze rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenia ( WE) nr 1860 /2004 ( Dz. Urz. UE L 193 z r. ); 9. Pracodawca zobowiązuje się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Żurominie otrzymał pomoc publiczna lub pomoc de minimis 10.. zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z (wyrażam / nie wyrażam ) wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Żurominie zgodnie z ustawa o ochronie danych osobowych; Świadomy odpowiedzialności karnej, za składanie nieprawdziwych danych art. 233 k.k. ( Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 lat ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. ( data ) ( pieczątka i podpis pracodawcy) * niepotrzebne skreślić