POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE ul. Tadeusza Kościuszki 141 tel. (16) REGON Lubaczów (16) NIP pup@puplubaczow.pl (16) faks: wew Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: Znak sprawy: (miejscowość i data) Starosta Lubaczowski Powiatowy Urząd Pracy w Lubaczowie WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O REFUNDOWANIE PRACODAWCY LUB PRZEDSIĘBIORCY PRZEZ OKRES 12 MIESIĘCY CZĘŚCI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIA, NAGRODY ORAZ SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH DO 30 ROKU ŻYCIA Podstawa prawna: art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 645, z późn. zm.) I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY LUB PRZEDSIĘBIORCY 1. Nazwa pracodawcy lub przedsiębiorcy: 2. Adres siedziby: 3. Miejsce prowadzenia działalności: 4. Numer identyfikacyjny nadany w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej REGON: Numer identyfikacji podatkowej NIP, jeżeli został nadany: Forma organizacyjno prawna prowadzonej działalności: Numer rachunku bankowego: Imię i nazwisko, telefon osoby odpowiedzialnej za współpracę z urzędem: Osoby uprawnione do zawarcia umowy:. 10. Forma opodatkowania i stawka podatku (właściwe zaznaczyć): zasady ogólne (podatkowa księga przychodów i rozchodów): - stawka podatkowa: 18% 32 % 19% (jednolita stawka podatku) ryczałt od przychodów ewidencjonowanych: - stawka ryczałtu: 20% 17% 8,5% 5,5% 3% karta podatkowa księgi rachunkowe, prowadzone zgodnie z przepisami o rachunkowości: - stawka podatkowa: 18% 32 % 19% (jednolita stawka podatku); 19% (w przypadku podatku dochodowego osób prawnych). 11. Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego: Liczba pracowników:... 1

2 II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISK PRACY, NA KTÓRYCH MAJĄ BYĆ ZATRUDNIENI SKIEROWANI BEZROBOTNI DO 30 ROKU ŻYCIA 1. Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia: Liczba bezrobotnych Okres zatrudnienia 2. Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych, z podziałem na stanowiska pracy: Nazwa stanowiska pracy Miejsce wykonywania pracy Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych 3. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje bezrobotnych z podziałem na stanowiska pracy: Niezbędne lub pożądane kwalifikacje bezrobotnych 2

3 4. Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanych bezrobotnych wg stanowisk pracy: Wysokość proponowanego wynagrodzenia Wypłata wynagrodzenia u pracodawcy następuje (właściwe zaznaczyć): w miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie w miesiącu następnym po miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie 5. Wnioskowana wysokość refundowanych kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych (Uwaga: wnioskowana kwota refundacji nie może przekraczać kwoty minimalnego wynagrodzenia za pracę i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia) Wynagrodzenie Wnioskowana kwota do refundacji Składki na ubezpieczenia Łączna kwota do refundacji społeczne III. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 Kodeksu karnego), oświadczam (właściwe zaznaczyć): 1. W dniu złożenia niniejszego wniosku pracodawca zalega / nie zalega z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, oraz innych danin publicznych. 2. Pracodawca postawiony / nie postawiony w stan likwidacji. 3. W stosunku do pracodawcy ogłoszono / nie ogłoszono upadłości. 4. Pracodawca zmniejszył / nie zmniejszył w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, zatrudnienie(a) z przyczyn dotyczących zakładu pracy. pieczęć i podpis pracodawcy lub przedsiębiorcy 3

4 Załączniki 1. Oświadczenie o pomocy de minimis Załącznik nr Pełnomocnictwo w przypadku upoważnienia osoby do podpisania umowy. 3. Oferta pracy. Oferta pracy zostanie przyjęta do realizacji po zawarciu umowy. 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (wzór formularza dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej 5. Formularz informacji przedstawionych przez wnioskodawcę w przypadku ubiegania się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (wzór formularza dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej UWAGA 1. Oświadczenie, o którym mowa w pkt 1, wypełnia wnioskodawca będący beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jedn. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) 2. Formularze, o których mowa w pkt 4 5 składają wnioskodawcy będący beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. (Art. 2 pkt 16 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznych stanowi, że beneficjentem pomocy jest podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną.) Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: I. Wnioskodawca posiada wpis: 1. w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej: TAK NIE 2. w Krajowym Rejestrze Sądowym: - rejestr przedsiębiorców: TAK NIE - rejestr stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej: TAK NIE 3. w rejestrze REGON (jeżeli wnioskodawca nie posiada wpisu w powyższych rejestrach): TAK NIE II. Wniosek kompletny: TAK NIE... data i podpis pracownika weryfikującego wniosek II. Adnotacja pośrednika pracy wniosek zweryfikowałem / nie zweryfikowałem z informacjami zawartymi w karcie pracodawcy... data i podpis pośrednika pracy 4

5 Załącznik nr 1 Oświadczenie o pomocy de minimis miejscowość i data OŚWIADCZENIE Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 Kodeksu karnego), oświadczam: W bieżącym roku kalendarzowym i w poprzedzających go dwóch latach: * - otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) * pomocy de minimis, - otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) * pomocy de minimis w rolnictwie lub w sektorze rybołówstwa i akwakultury. W przypadku otrzymania pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub w sektorze rybołówstwa i akwakultury w okresie, o którym mowa w zdaniu poprzednim, zobowiązuję się przedłożyć kserokopię stosownych zaświadczeń. (pieczęć i podpis składającego oświadczenie) * Właściwe zaznaczyć znakiem X 1