Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

Transkrypt

1 Nr wniosku.../... Bobrowniki, dnia... Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/ Dane osobowe WNIOSKODAWCY Nazwisko PESEL 1.1. Adres stałego zameldowania Imię NIP 1.2. Adres zamieszkania (wypełnić,w przypadku gdy jest inny niż adres zameldowania) Telefon kontaktowy 2. Dane osobowe ucznia Nazwisko PESEL Imię NIP Data i miejsce urodzenia Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki 2.1. Adres stałego zameldowania 2.2. Adres zamieszkania( wypełnić w przypadku gdy jest inny niż adres zameldowania) 1

2 3. Informacje o szkole, do której uczeń uczęszcza Nazwa szkoły Ulica Nr Klasa, w której uczeń pobiera naukę W roku szkolnym.../... Typ szkoły ( proszę zaznaczyć X) szkoła gimnazjum liceum liceum technikum zasadnicza inne podstawowa profilowane ogólnokształcące szkoła zawodowa 4. Wniosek dotyczy następującej formy świadczenia pomocy materialnej (proszę wybrać formę zaznaczając znakiem X) Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania Świadczenie pieniężne. 5. Sytuacja rodzinna i materialna ucznia Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (wysokość dochodów netto każdego członka rodziny należy potwierdzić odpowiednim zaświadczeniem za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku**). Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia 1. Status zawodowy (nazwa)* Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu miesięcznie w zł.(kwota NETTO)**

3 Łączny całkowity dochód gospodarstwa domowego ( netto ) Dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość zamieszczonych danych w niniejszym oświadczeniu.... miejscowość... czytelny podpis ucznia pełnoletniego lub rodzica bądź opiekuna prawnego ucznia niepełnosprawnego * Zakład pracy, szkoła, uczelnia, bezrobotny, emeryt, rencista, prowadzący własną działalność gospodarczą. ** Źródłami DOCHODU NETTO w rodzinie są: wynagrodzenie netto za pracę z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku, świadczenia rodzinne, emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne, świadczenia przedemerytalne, stałe zasiłki z pomocy społecznej, dodatek mieszkaniowy, alimenty i świadczenia alimentacyjne, zasiłek dla bezrobotnych, dochody z gospodarstwa rolnego, dochody z działalności gospodarczej, inne dochody. 6. Informacja o innych stypendiach o charakterze socjalnym ze środków publicznych pobieranych w roku szkolnym 2010/2011 przez ucznia ubiegającego się o stypendium szkolne. Rodzaj stypendium socjalnego otrzymanego w roku szkolnym, 2010/2011. Stypendium zostało przyznane na okres: Łączna kwota przyznanego stypendium w roku szkolnym 2010/2011 wyniesie: 7. Oświadczenie Ja,. niżej podpisana(y) zam.. (imię i nazwisko Wnioskodawcy) oświadczam, że w ciągu dwunastu miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku o przyznanie stypendium szkolnego rodzina moja uzyskała/nie uzyskała (właściwe podkreślić) dochód jednorazowy przekraczający pięciokrotnie kryterium dochodowe rodziny (tj. 5 x 351 zł = 1 755,00 zł netto/osobę) w wysokości.. z tytułu... (w przypadku przekroczenia w/w kwoty proszę podać dokładną kwotę i źródło dochodu). (czytelny podpis Wnioskodawcy) 8. Uzasadnienie złożenia wniosku ( opisać okoliczności powodujące trudną sytuację materialną, a w szczególności gdy w rodzinie występuje, bezrobocie, ciężka lub długotrwała choroba, rodzina jest niepełna, wielodzietność, narkomania, alkoholizm, zdarzenia losowe- udokumentowane stosownym zaświadczeniem). 3

4 9. Do wniosku załączam następujące dokumenty: Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rozpoznania powyższego wniosku. Bobrowniki, dnia ( podpis Wnioskodawcy ) 4

5 Pouczenie 1.Na podstawie art. 90b. ust. 1-4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz ze zm.) świadczenia pomocy materialnej przysługują: a)uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia. b)wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży upośledzonych umysłowo w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizującymi odpowiednio obowiązek szkolny i obowiązek nauki do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki. c)uczniom szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki. d)słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do 24 roku życia. 2.Do złożenia wniosku o przyznanie pomocy materialnej uprawniony jest podmiot, wnioskodawca (pełnoletni uczeń/ rodzic/ opiekun prawny /dyrektor szkoły). 3.O stypendium szkolne może ubiegać się osoba, jeżeli miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (t.j. Dz.U. z 2009 r. Nr 175, poz ze zmianami ) tj. 351 zł. 4.Dochód z gospodarstwa rolnego jest obliczany zgodnie z art. 8 ust. 9 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz ze zmianami), tzn. przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł. 5.Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego należy składać do 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października danego roku szkolnego. W uzasadnionych przypadkach, wniosek o przyznanie stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu. 6.Pomoc materialna o charakterze socjalnym jest udzielana na cele edukacyjne, dlatego też każda osoba otrzymująca taką pomoc ma obowiązek wykorzystać stypendium zgodnie z jego przeznaczeniem. Wnioskodawca jest zobowiązany do dokumentowania i przedstawienia rachunków potwierdzających celowość wydatków w Gminnym Zespole Oświaty. 7.W przypadku zmiany adresu Wnioskodawcy lub ucznia oraz zmiany szkoły lub zaprzestania nauki osoba wnioskująca zobowiązana jest niezwłocznie powiadomić o zaistniałej sytuacji Gminny Zespół Oświaty w Bobrownikach. 8.Wnioskodawca zobowiązany jest do niezwłocznego poinformowania Gminny Zespół Oświaty o każdej zmianie sytuacji dochodowej rodziny, która wiąże się z przyznaniem stypendium szkolnego. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę jego przyznania. 9.Należności z tytułu pobranych świadczeń podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu administracyjnym. 5