Prezydent Miasta Lublin. ...,... miejscowość. ... Pieczęć Wnioskodawcy

Transkrypt

1 ... Pieczęć Wnioskodawcy... nr telefonu Wniosek należy złożyć w Miejskim Urzędzie Pracy w Lublinie, ul. Niecała 14...,... miejscowość data Prezydent Miasta Lublin WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO (obowiązuje od XII.2014 r.) Podstawa Prawna: - Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z r., poz. 674 z późn. zm.), - Rozporządzenie MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z dnia r., poz. 457 z późn. zm.), - Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 59 z 2007 r. poz. 404 z późn. zm.) I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Nazwa podmiotu / imię i nazwisko osoby fizycznej Siedziba i adres: Miejsce zamieszkania i adres(dot. osób fizycznych):. 4. Adres do korespondencji: Nazwisko i imię, stanowisko służbowe, numer telefonu, adres osoby upoważnionej do kontaktów z Urzędem Numer ewidencyjny PESEL w przypadku osoby fizycznej:. 7. Numer REGON Numer NIP Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) 9. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności. 10. Forma prawna prowadzonej działalności:... 1

2 11. Forma opodatkowania (zaznaczyć właściwe): karta podatkowa; księga przychodów i rozchodów - % podatku..; ryczałt od przychodów ewidencjonowanych - % podatku...; pełna księgowość. 12. Podleganie podatkowi od towarów i usług (zaznaczyć właściwe): jestem płatnikiem podatku od towarów i usług (VAT); nie jestem płatnikiem podatku od towarów i usług (VAT); 13. Nazwa banku i nr konta bankowego: Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy (umowy o pracę)..... II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISKA PRACY 1. Opis stanowiska pracy: Lp. Nazwa stanowiska pracy Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy; poziom wykształcenia Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana Liczba stanowisk pracy Proponowana wysokość wynagrodzenia (brutto) Zmiano wość, godziny pracy 2. Adres miejsca, w którym zostanie utworzone stanowisko pracy:... 2

3 III. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU REFUNDACJI: 1. Liczba tworzonych stanowisk pracy:. 2. Wnioskowana kwota refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy: zł brutto 3. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania: Lp. Nazwa stanowiska Nazwa wyposażenia Ilość sztuk Cena jednostkowa brutto Wartość ogółem brutto Źródła finansowania wyposażanego lub doposażanego stanowiska pracy Środki Wnioskodawcy Środki Funduszu Pracy RAZEM: Uwaga: W przypadku ubiegania się o więcej niż jedno stanowisko, należy sporządzić osobną kalkulację wydatków do każdego stanowiska 3

4 4. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii; Lp. Nazwa stanowiska Nazwa wyposażenia Cena jednostkowa brutto Ilość sztuk Kwota do refundacji z Funduszu Pracy Ogółem kwota do refundacji z Funduszu Pracy: Uwaga: W przypadku ubiegania się o więcej niż jedno stanowisko, należy sporządzić osobną specyfikację wydatków do każdego stanowiska 4

5 IV. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI*: a) poręczenie b) weksel z poręczeniem wekslowym (awal) c) blokada rachunku bankowego d) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika e) gwarancja bankowa f) zastaw na prawach lub rzeczach * zaznaczyć wybraną formę W przypadku, gdy Wnioskodawca proponuje jako formę zabezpieczenia zwrotu refundacji - akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika, powinien wypełnić Załącznik Nr 1 do wniosku tj. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ WNIOSKODAWCY. UWAGA! Jeżeli Wnioskodawca posiada kandydata (-ów) do zatrudnienia na wnioskowane stanowisko pracy, proszę o podanie poniżej danych identyfikacyjnych tj. imię, nazwisko, datę urodzenia V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: 1. W dniu złożenia wniosku nie zalegam / zalegam* z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 2. W dniu złożenia wniosku nie zalegam / zalegam* z opłacaniem innych danin publicznych. 3. W dniu złożenia wniosku nie posiadam / posiadam* nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 4. Prowadzę / nie prowadzę* działalność(i) gospodarczą(ej), w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej). 5. Prowadzę / nie prowadzę* działalność(i) na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku (dotyczy niepublicznych przedszkoli i niepublicznych szkół). 6. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem / byłem* karany za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o 5

6 odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.). 7. Nie zmniejszyłem / zmniejszyłem* wymiar(u) czasu pracy pracownika w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 8. Nie rozwiązałem/ rozwiązałem* stosunek pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez pracodawcę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracownika w okresie 6 miesięcy bezpośrednio dzień złożenia wniosku. 9. Oświadczam, że w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji na konto: - nie zmniejszę wymiaru czasu pracy pracownika, - nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez pracodawcę, - nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników. 10. W okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku: - nie zostałem / zostałem* ukarany za naruszenie przepisów prawa pracy lub - nie zostałem/ zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo - nie jestem/ jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 11. Tworzone stanowisko pracy nie jest finansowane/ jest finansowane* jednocześnie w ramach pożyczki na utworzenie stanowiska pracy. 12. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisana umowy otrzymam pomoc de minimis ( lub oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy). 13. Nie otrzymałem(am)/ otrzymałem(am)* decyzję(i) Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem. 14. Przyjmuję do wiadomości, że Prezydentowi m. Lublin, za pośrednictwem Dyrektora Miejskiego Urzędu Pracy w Lublinie przysługuje prawo do weryfikacji wiarygodności danych zamieszczonych we wniosku oraz zobowiązuję się na wezwanie przedłożyć niezbędne dokumenty lub oświadczenia. 15. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Miejski Urząd Pracy w Lublinie, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizację umowy o której mowa w Rozporządzeniu MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy 6

7 refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z dnia r., poz. 457 z późn. zm.), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U ). 16. Zapoznałem się i akceptuję warunki Regulaminu refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego obowiązującego w Miejskim Urzędzie Pracy w Lublinie zamieszonego na stronie internetowej tut. Urzędu www. mup.lublin.pl. w zakładce PRACODAWCA Formy wsparcia Refundacja kosztów wyposażenia * niewłaściwe skreślić Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z przepisem art Kodeksu Postępowania Administracyjnego oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.... Podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Dokument stanowiący podstawę prawną funkcjonowania Wnioskodawcy: - wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, - odpis aktualny z rejestru przedsiębiorców KRS z ostatnich 3 miesięcy, - dodatkowo w przypadku przedsiębiorców działających w formie spółki cywilnej proszę o dołączenie umowy spółki cywilnej. 2. Zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON. 3. W przypadku, gdy adres miejsca świadczenia pracy nie widnieje w dokumencie stanowiącym podstawę prawną funkcjonowania Wnioskodawcy - dokument potwierdzający formę prawną użytkowania tego lokalu. 4. Załącznik Nr 1 wypełnić w przypadku zaznaczenia aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika jako formy zabezpieczenia zwrotu refundacji. 5. Załącznik Nr 2 Oświadczenie o pomocy de minimis 6. Załącznik Nr 3 - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 7. Załącznik Nr 4 Oświadczenie producenta rolnego (wypełnia wnioskodawca będący producentem rolnym) Wszystkie załączniki do wniosku będące kserokopiami muszą być poświadczone przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem, wnioski nieczytelne i niekompletne nie będą rozpatrywane. 7