(wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany)

Transkrypt

1 (miejscowość, data) pieczęć pracodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Sztumie z siedzibą w Dzierzgoniu ul. Zawadzkiego Dzierzgoń WNIOSEK o organizowanie prac interwencyjnych na zasadach określonych w art. 51, 56, 59 ustawy z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2015r. poz. 149) (wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany) UWAGA! W przypadku, gdy wnioskodawca podlega przepisom o pomocy publicznej, zastosowanie ma rozporządzenie: 1. Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r. str. 1) 2. Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z r. str. 9) A. PODSTAWA PRAWNA ZAWARCIA UMOWY ART. 51 ART. 56 ART. 59 (znakiem X zaznaczyć wybrany artykuł zgodnie z informacją umieszczoną w części F) Rodzaj zatrudnienia w ramach refundacji (t.j. okres trwania prac interwencyjnych): obowiązek zatrudnienia przez okres 9 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy - refundacja na okres do 6 miesięcy części kosztów wynagrodzenia i składek ZUS + dalsze zatrudnienie po refundacji na okres 3 miesięcy (art. 51 ust. 1) obowiązek zatrudnienia przez okres 9 miesięcy co najmniej w połowie wymiaru czasu pracy refundacja na okres 6 miesięcy kosztów wynagrodzenia i składek ZUS w wysokości nieprzekraczającej połowy minimalnego wynagrodzenia i składek ZUS + dalsze zatrudnienie po refundacji na okres 3 miesięcy (art. 51 ust. 2) obowiązek zatrudnienia przez okres 15 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy refundacja co drugi miesiąc na okres do 12 miesięcy części kosztów wynagrodzenia i składek ZUS w wysokości nieprzekraczającej minimalnego wynagrodzenia i składek ZUS + dalsze zatrudnienie na okres 3 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy (art. 51 ust. 3) obowiązek zatrudnienia przez okres 18 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy refundacja przez okres do 12 miesięcy części kosztów wynagrodzenia i składek ZUS w wysokości nieprzekraczającej kwoty zasiłku dla bezrobotnych i składek ZUS+ dalsze zatrudnienie po refundacji na okres 6 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy (art. 56 ust. 1) obowiązek zatrudnienia przez okres 24 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy refundacja co drugi miesiąc przez okres do 18 miesięcy części kosztów wynagrodzenia i składek ZUS w wysokości nieprzekraczającej minimalnego wynagrodzenia i składek ZUS + dalsze zatrudnienie po refundacji na okres 6 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy (art. 56 ust. 2) obowiązek zatrudnienia przez okres 30 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy refundacja części poniesionych kosztów na wynagrodzenia i składki ZUS przez okres do 24 miesięcy + dalsze zatrudnienie po refundacji na okres 6 miesięcy (art. 59 ust. 1) obowiązek zatrudnienia przez okres 4 lat i 6-ciu miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy refundacja co drugi miesiąc części kosztów poniesionych na wynagrodzenia i składki ZUS przez okres 24 miesięcy + dalsze zatrudnienie przez okres 6-ciu miesięcy (art. 59 ust. 2) (znakiem X zaznaczyć wybrany rodzaj) Zobowiązuję się / Nie zobowiązuje się do dalszego zatrudnienia po zakończeniu trwania prac interwencyjnych. 1

2 B. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa pracodawcy 2. Adres siedziby pracodawcy i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, numer telefonu 3. Forma organizacyjno- prawna prowadzonej działalności 4. Rodzaj przeważającej działalności (zgodnie z zaświadczeniem o numerze REGON) 5. KOD PKD 6. REGON NIP 7. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe 8. Nazwa banku i numer rachunku bankowego pracodawcy *niepotrzebne skreślić 9. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do podpisania umowy (upoważnienie to musi wynikać z dokumentów rejestrowych podmiotu lub stosownych pełnomocnictw) 10. Imię i nazwisko osoby wyznaczonej do kontaktu z urzędem, nr telefonu 11. Forma opodatkowania pełna księgowość %... księga przychodów i rozchodów %... ryczałt od przychodów ewidencjonowanych karta podatkowa (znakiem X zaznaczyć wybraną formę) 12. Wielkość przedsiębiorstwa mikro małe średnie inne (jakie?) (znakiem X zaznaczyć wybraną wielkość) C. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZOWANEGO MIEJSCA ZATRUDNIENIA BEZROBOTNYCH 1. Wnioskowana liczba bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia osób. 2. Pożądane kwalifikacje: poziom wykształcenia. kierunek wykształcenia. dodatkowe wymogi.. 3. Stanowiska pracy przewidziane dla bezrobotnych: nazwa stanowiska (zgodna z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności).. liczba osób nazwa stanowiska (zgodna z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności).. liczba osób.. 2

3 4. Zakres obowiązków (rodzaj prac/czynności wykonywanych na stanowiskach): 5. Miejsce zatrudnienia bezrobotnego (-ych) 6. Proponowane wynagrodzenie (brutto) zł/m-c. 7. Wnioskowana wysokość refundacji wynagrodzenia (brutto) zł/m-c. plus obowiązkowe składki na ubezpieczenie społeczne zł/m-c. 8. Termin wypłaty wynagrodzenia: do ostatniego dnia miesiąca za miesiąc bieżący, do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni. (znakiem X zaznaczyć wybrany termin) 9. Godziny pracy /zmianowość/ od do / / 10. Okres zatrudnienia (data).. (pieczątka imienna i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym) D. OŚWIADCZENIA PRACODAWCY ** pkt 5, 9, 10 - dotyczy podmiotów podlegających przepisom o pomocy publicznej Zgodnie z art Kodeksu postępowania administracyjnego, uprzedzony o odpowiedzialności karnej art Kodeksu karnego za fałszywe zeznania 1, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, że: 1) zalegam / nie zalegam* z opłacaniem: - danin publicznoprawnych (np. podatki, opłaty lokalne), - składek na ubezpieczenie społeczne, - składek na ubezpieczenie zdrowotne, - składek na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, 2) podmiot nie jest: 1) partią lub organizacją polityczną, 2) posłem lub senatorem prowadzącym biuro poselsko-senatorskie, 3) organizacją związków zawodowych, z wyjątkiem upoważnionych do prowadzenia pośrednictwa pracy związkowych biur pracy oraz klubów pracy, 4) organizacją pracodawców, z wyjątkiem upoważnionych do prowadzenia pośrednictwa pracy biur oraz klubów pracy, 5) urzędem naczelnych i centralnych organów administracji państwowej, 6) kościołem lub związkiem wyznaniowym, z wyłączeniem osób prawnych i jednostek organizacyjnych, o których mowa w art. 3 ust. 3 pkt 1 Ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2010r., Nr 234, poz. 1536, ze zmianami), 7) przedstawicielstwem państw obcych, 3) podmiot składający niniejszy wniosek był / nie był* karany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy oraz jest / nie jest* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy, przyjmuję do wiadomości, że powiatowy urząd pracy nie może przyjąć oferty pracy jeżeli pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną, przyjmuję do wiadomości, że powiatowy urząd pracy może nie przyjąć oferty pracy w szczególności jeżeli pracodawca w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy został ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jest objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia prawa pracy, 1 Art Kodeksu karnego stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 3

4 4) znana jest mi treść i spełniam warunki określone: a) w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 roku w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów, z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r., poz. 864), b) w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r.), c) w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z r.), 5) zobowiązuję się do zwrotu otrzymanej refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne, wraz z odsetkami ustawowymi, naliczonymi od całości kwoty udzielonej pomocy od dnia wypłaty pierwszej kwoty udostępnionych środków, w terminie 30 dni od dnia otrzymania wezwania starosty, zgodnie z 5 ust. 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 roku w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z2014r., poz. 864), w przypadku złożenia niezgodnych z prawdą informacji, zaświadczeń lub oświadczeń w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jedn. Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 ze zmianami), ** 6) zobowiązuję się do zwrotu otrzymanej refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne oraz odsetek ustawowych, naliczonych od całości kwoty udzielonej pomocy w przypadku niewywiązania się z warunków określonych w art. 51 ust. 7 i 9, art. 56 ust. 4 i 6 oraz art. 59 ust. 5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2015r. poz. 149), 7) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Sztumie z/s w Dzierzgoniu, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 roku w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014r. poz. 864), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zmianami), 8) Powiatowy Urząd Pracy w terminie 30 dni od dnia otrzymania kompletnego wniosku informuje pracodawcę o sposobie jego rozpatrzenia. Przyjmuję do wiadomości, że wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie jeżeli wniosek lub przedłożone w załączeniu dokumenty są niekompletne lub nieprawidłowe i mimo wezwania nie przedłożę poprawnego wniosku lub właściwych dokumentów w terminie wyznaczonym przez Urząd, 9) jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy Sztumie z/s w Dzierzgoniu otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, zobowiązuję się wówczas do niezwłocznego złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy,** 10) zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu Pracy jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Sztumie z/s w Dzierzgoniu zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku.** Dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Ponadto oświadczam, że posiadam wszystkie niezbędne dokumenty wymagane w zakresie prowadzonej działalności w tym m.in.: koncesje, licencje, zezwolenia, certyfikaty, a także wpisy do stosownych rejestrów. Uwaga: Dodatkowo z uwagi na fakt, iż wnioskowana pomoc jest pomocą publiczną należy wypełnić i załączyć: 1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wzór formularza sporządzony na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia r., zmieniającego Rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis(dz. U. z 2014 r., poz. 1543) Niezłożenie w/w formularza stanowi podstawę do nieuwzględnienia przedmiotowego wniosku. (data).. (pieczątka imienna i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym) * niepotrzebne skreślić 4

5 E. ZAŁĄCZNIKI DO ZŁOŻENIA WRAZ Z WNIOSKIEM ** zał. nr 1, 2, 7- dotyczy podmiotów podlegających przepisom o pomocy publicznej 1. Załącznik nr 1 - Oświadczenie o otrzymaniu lub nie otrzymaniu pomocy de minimis w roku bieżącym i w dwóch poprzedzających go latach. 2. Załącznik nr 2 - Upoważnienie do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą. 4. Umowa spółki cywilnej, jeżeli wniosek składa spółka cywilna. 5. Statut podmiotu gdy odrębne przepisy wymagają działania podmiotu na podstawie niniejszego dokumentu. 6. Uwierzytelniona kserokopia koncesji, licencji, zezwolenia, certyfikatu, lub innych wpisów do stosownych rejestrów, jeżeli profil prowadzonej działalności tego wymaga. 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wzór formularza sporządzony na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia r., zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis, Dz. U. z 2014 r., poz. 1543) formularz dostępny na stronie internetowej: 8. Uwierzytelniona kserokopia pełnomocnictwa do reprezentowania Pracodawcy oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. Jeżeli pełnomocnictwo nie jest sporządzone w formie pisemnej z notarialnie poświadczonym podpisem należy go podpisać w obecności pracownika Powiatowego Urzędu Pracy Sztumie z/s w Dzierzgoniu w celu stwierdzenia własnoręczności podpisu. 9. Zgłoszenie wolnego miejsca zatrudnienia krajowej oferty pracy. F. INFORMACJA O ZASADACH ORGANIZOWANIA PRAC INTERWENCYJNYCH UWAGA! W ramach prac interwencyjnych zatrudnione mogą być osoby bezrobotne, dla których został ustalony profil pomocy II. ART 51: Starosta może zwrócić pracodawcy, który zatrudnił w ramach prac interwencyjnych bezrobotnych przez okres: do 6-ciu miesięcy refundacja za każdy miesiąc zatrudnienia- nie przekraczająca jednak kwoty zasiłku, obowiązującej w ostatnim dniu zatrudnienia każdego rozliczanego miesiąca i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia + obowiązek dalszego zatrudnienia po refundacji na okres 3 miesięcy lub do 6-ciu miesięcy refundacja za każdy miesiąc zatrudnienia- nie przekraczająca jednak kwoty połowy minimalnego wynagrodzenia za pracę i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia za każda osobę bezrobotną + dalsze zatrudnienie po refundacji na okres 3 miesięcy lub do 12-tu miesięcy refundacja za co drugi miesiąc zatrudnienia- nie przekraczająca jednak minimalnego wynagrodzenia za pracę i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia za każdego bezrobotnego. Pracodawca jest obowiązany, stosownie do zawartej umowy, do utrzymania w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres 3 miesięcy po zakończeniu refundacji wynagrodzeń i składek na ubezpieczenia społeczne. ART 56: Starosta może zwrócić pracodawcy, który zatrudnił w ramach prac interwencyjnych bezrobotnych przez okres: do 12 - tu miesięcy refundacja za każdy miesiąc zatrudnienia- nie przekraczająca jednak kwoty zasiłku, obowiązującej w ostatnim dniu zatrudnienia każdego rozliczanego miesiąca i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia lub do 18 - tu miesięcy refundacja za co drugi miesiąc zatrudnienia- nie przekraczająca jednak minimalnego wynagrodzenia za pracę i składek na ubezpieczenia społeczne od tego wynagrodzenia, za każdego bezrobotnego. Pracodawca jest obowiązany, stosownie do zawartej umowy, do utrzymania w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres 6 miesięcy po zakończeniu refundacji wynagrodzeń i składek na ubezpieczenia społeczne. ART 59: Starosta może zwrócić pracodawcy, który zatrudnił w ramach prac interwencyjnych bezrobotnych o których mowa w art. 49, pkt. 3 tj. bezrobotny powyżej 50 roku życia przez okres: do 24 miesięcy - refundacja za każdy miesiąc zatrudnienia lub do 4 lat- refundacja za co drugi miesiąc zatrudnienia- jeżeli do pracy w ramach prac interwencyjnych są kierowani bezrobotni, którzy: a) spełniają warunki konieczne do nabycia prawa do świadczenia przedemerytalnego- refundacja jest przyznawana w wysokości do 80% minimalnego wynagrodzenia za pracę i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia; b) nie spełniają warunków koniecznych do uzyskania świadczenia przedemerytalnego- refundacja jest przyznawana w wysokości do 50% minimalnego wynagrodzenia za pracę i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia. Pracodawca jest obowiązany, stosownie do zawartej umowy, do utrzymania w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres 6 miesięcy po zakończeniu refundacji wynagrodzeń i składek na ubezpieczenia społeczne. Podstawa prawna: 1. Ustawa o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r. (t. j. Dz. U. z 2015r. poz. 149), 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 roku w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r., poz. 864), 3. Ustawa o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30 kwietnia 2004 r. (t. j. Dz. U. z 2007r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), 4. Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r.), 5. Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z r.), 6. Ustawa o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004 r. (Dz. U. z 2010r., Nr 220, poz. 1447, ze zmianami). 7. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia r., zmieniające Rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014r., poz. 1543). 5

6 Załącznik nr 1 do wniosku o organizowanie prac interwencyjnych OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANEJ PRZEZ PODMIOT W ROKU, W KTÓRYM UBIEGA SIĘ O POMOC ORAZ W CIĄGU 2 POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT A. Informacje dotyczące podmiotu 1. Pełna nazwa podmiotu 2. Adres lub siedziba Województwo powiat Gmina miejscowość Ulica nr domu 3. Numer identyfikacyjny REGON 4.Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 5. PKD Forma prawna podmiotu B. Na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jedn. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.): Oświadczam, iż w okresie od dnia do dnia. podmiot, który reprezentuję otrzymał / nie otrzymał* pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis we wskazanym wyżej okresie należy: dołączyć wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis lub wskazać łączną wysokość otrzymanej pomocy de minimis: o w złotych:... (słownie:...), o równowartość w euro:... (słownie:...). C. Dane osoby upoważnionej do udzielania informacji:... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe) (podpis podmiotu lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu) * niepotrzebne skreślić

7 Załącznik nr 2 do wniosku o organizowanie prac interwencyjnych... (imię i nazwisko).. (miejscowość i data)... (adres).. (PESEL osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą) UPOWAŻNIENIE Ja, niżej podpisany/a upoważniam: POWIATOWY URZĄD PRACY w Sztumie z/s w Dzierzgoniu Dzierzgoń, ul. Al. Zawadzkiego 11 do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby.. (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)

8

9 pieczęć pracodawcy (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zobowiązuję się do zatrudnienia... osoby/osób po zakończeniu trwania prac interwencyjnych zawierając z nią/nimi umowę o pracę na okres 4 miesięcy w... wymiaru/wymiarze czasu pracy. (czytelny podpis pracodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania)