ECMO Prowadzenie intensywna terapia pacjenta z ECLS Bartłomiej Kociński
ECMO - prowadzenie Rzut minutowy VA ECMO: Po podłą łączeniu stopniowe zwiększanie rzutu Określenie rzutu maksymalnego Ustalenie najniższego efektywnego rzutu SaO 2 > 95%, SvO 2 > 80% + odpowiednie średnie ABP
ECMO - prowadzenie Rzut minutowy VA ECMO: po kaniulacji stopniowe zmniejszanie dawek leków w inotropowych niski rzut + słaba s perfuzja => małe e dawki presorów lub wazodylatory Nadal niski rzut (SvO 2 < 70%) => zwiększy kszyćrzut pompy Uzupełniać niedobory objęto tości wewnątrznaczyniowej
ECMO - prowadzenie Start VV ECMO: Kaniule największe możliwe, przepływ maksymalny SpO2 > 90% + stabilny przepływ => wentylacja oszczędzaj dzająca => zmniejszyć przepływ do SpO2 >80% SpO2 < 90% -dodatkowa kaniula konieczna?, anemia?, recyrkulacja? -SpO2 > 90% SpO2 nadal < 90% => pogłę łębić sedację, zwiotczenie, hypotermia
ECMO - prowadzenie Usuwanie CO 2 : Zależne od szybkości przepływu gazów w przez układ CO 2 usuwany łatwiej i szybciej niżo 2! (alkaloza oddechowa -Carbogen: 5% CO 2 +95% O 2 ) Spadek usuwania CO 2 => akumulacja pary wodnej (konieczne okresowe przedmuchanie oksygenatora) Stopniowe usuwanie CO 2 perfuzja CUN! (nie więcej niż 20mmHg/h)
ECMO - prowadzenie Monitorowanie: VA ECMO: SaO2, SvO2, ScO2, CVP, MAP, diureza, etco2, temperatura VV ECMO dodatkowo CO SvO2: ok 75% SvO2 wzrost: spadek VO2 lub uruchomienie płucp SvO2 spadek: wzrost VO2 pogłę łębić sedację, ewentualne zwiotczenie, hipotermia, zwiększy kszyćdo2 / rzut pompy EtCO2 > 35mmHg próba odłą łączenia ECMO?
ECMO - prowadzenie Antykoagulacja: Heparyna początkowy bolus + wlew ciągły Pod kontrolą ACT: 150-180s 180s (1,5 x ACT wyjściowe) Dodatkowo APTT (1,5 2,5 x wyjściowe), anty Xa (0,2 do 0,5 u/ml), tromboelastogram coated circuits do 24h bez heparyny AT-III na poziomie 80-120% Fibrynogen >100mg/dL PLT > 80 tys. Alternatywa dla heparyny: Inhibitor trombiny np. Bivalirudina wg APTT. Zwiększy kszyć2x gdy HDF
Hemodynamika: VV- ECMO - pacjent zależny od własnego w rzutu serca VA-ECMO hemodynamika zależy y od: przepływu pompy i rzutu natywnego oporu obwodowego pacjenta średnie ABP: 40-50 mmhg -noworodek 50-70 mmhg- dziecko / dorosły (zwykle początkowo brak przepływu pulsacyjnego )
Hemodynamika: VA-ECMO: początkowo duże e opory obwodowe katecholaminy z okresu przed ECMO stopniowy spadek oporów -> > spadek ABP niskie ciśnienie perfuzji -> > małe e dawki katecholamin mimo niskiego ABP perfuzja obwodowa może e być prawidłowa -> SvO2 >75%
Hemodynamika niefunkcjonująca ca lewa komora: brak otwarcia AoV gromadzenie się krwi z krąż ążenia oskrzelowego stopniowe narastanie ciśnie nieńw LV i LA LAP >20-30mmHg => obrzęk k płucp brak opróżniania LV wskazaniem do wentowania LV próba poprawy kurczliwości ci LV: inotropy wazodilatatory klatka otwarta dodatkowa kaniula do LA klatka zamknięta punkcja transseptalna, septostomia balonowa zapobieganie powstawaniu skrzeplin w jamach serca
Wentylacja mechaniczna: VV-ECMO / VA-ECMO: odpoczynek dla płucp u u pacjentów w z niewydolności cią oddechową na VV- ECMO, w czasie ostrej fazy zapalnej, angażowanie płuc p w wymianę gazową jest typowym błęb łędem! Wentylacja oszczędzaj dzająca Profilaktyka obrzęków, VAP Prawidłowe żywienie
Wentylacja mechaniczna - PEEP:
Wentylacja mechaniczna - noworodki: VV-ECMO / VA-ECMO - ustawienie respiratora: FiO 2 < 30% Plateau: <30cmH2O Częstość oddechów: 12-20/min 20/min I:E: 1:2 PEEP: 10-15 15 cm H 2 O Zbyt mały y PEEP -> > zapadanie pęcherzykp cherzyków w + obrzęk k płucp Zbyt duży y PEEP -> > zmniejszenie powrotu żylnego (VV-ECMO) Wentylacja dużej częstotliwo stotliwości
Wentylacja IPPV + HFV: Ciśnienie średnie 2-3cm2 3cmH 2 Opowyżej mpaw respiratora Częstotliwość 10Hz Rekrutacja pęcherzykp cherzyków w co 4 6h: HFV -standby Pi alarm 50cmH 2 O PEEP 20-25cmH2O 25cmH2O lub mpaw 40-60cmH 2 O 40-60sek Przerwać gdy spadek MAP > 20mmHg
Wentylacja dużej częstotliwo stotliwości:
Wentylacja mechaniczna: Wysoki PEEP zmniejsza napływ żylny i wpływa na hemodynamikę pacjenci na VV-ECMO Alternatywa ekstubacja => pacjenci do przeszczepu płucp => pacjenci na VA-ECMO z prawidłow owąfunkcją płuc, wybudzeni Wskazania do całkowitego wyłą łączenia respiratora: Znacząca ca ucieczka powietrza Rozedma śródmiąższowa Odma / płyn p w opłucnej -> > ostrożnie z drenażem em -> możliwo liwość krwawienia odma o małym nasileniu obserwacja
Wentylacja mechaniczna: CO, FiO2 i wentylacja w ECMO stałe e a wzrasta PaO2, spada Pco2=> RTG klatki piersiowej Płuca bez istotnych zmian Zmniejszyć rzut do 20 30% => większo kszość wymiany gazowej w płucach Nadal prawidłowa oksygenacja tkanek =>odłą łączyć ECMO
Badania: Pacjent poddany ECMO Gazometria, morfologia, układ krzepnięcia co 12h po uzyskaniu stabilizacji Ocena funkcji nerek, wątroby w 1x dziennie Unikanie zbędnych badań Badania bezpróbkowe: bkowe: brak jatrogennej niedokrwistości
Gazometria - VV-ECMO: Utlenowana krew miesza się z krwią żylną w stosunku ok. 3:1 Skutkuje to zwykle: pco2= 41 mmhg po2 = 40-55 mmhg SpO2 >=80% (tylko!) Przy zachowaniu HCT>40% i dobrym rzucie serca dostawa tlenu będzie b wystarczająca ca nie należy y zwiększa kszaćparametrów respiratora aby poprawić w/w odchylenia! Działające płuca p pacjenta mogą zwiększy kszyćspo 2 ponad 80% - zmniejszyć rzut
Gazometria - VA-ECMO: Utlenowana krew miesza się z krwią w aorcie w stosunku ok. 8:1 Jeśli płuca p działaj ają prawidłowo, to przy FiO 2 =0,21: pco 2 = 40 mmhg; po2 = 200 mmhg; SpO 2 = 100 % Jeśli płuca p nie działaj ają: pco 2 = 40,5 mmhg; po2 = 100 mmhg; SpO 2 = 98% Kaniulacja obwodowa (udowa) może e skutkować gorszym natlenianiem górnej g częś ęści ciała a (przy gorszej funkcji płuc) p konieczność zastosowania VVA-ECMO
Sedacja: Pacjent poddany ECMO Pierwsze 12-24 24 h -głęboka sedacja komfort pacjenta, redukcja metabolizmu spadek VO2 o ok 15% uniknięcie spontanicznych ruchów ryzyko dekaniulacji rzadko zwiotczenie tylko w celu zabezpieczenia kaniul Zwiększona objęto tość dystrybucji, absorpcja na membranie oksygenatora (FN i BDA), redystrybucja do tkanek => osłabione i przedłużone działanie anie dawkowanie wg zapotrzebowania Spłycanie sedacji w dzień => rytm dzień/noc i ocena neurologiczna Środki: opioidy, benzodwuazepiny, barbiturtany, dexmedetomidyna, Propofol doraźnie
Temperatura: ECMO podczas niedotlenienia mózgu m => 32-34 34 C C przez 24-72h Zaburzona termoregulacja + układ ECLS przypadkowa hypotermia Hypotermia planowa => sedacja + zwiotczenie -termogeneza drżeniowa daje wzrost VO2 o 40 100% Hypotermia: koagulopatia (brak odchyleń laboratoryjnych), insulinooporność (uwaga przy ogrzewaniu), spadek odporności Gorączka / hypertermia => leki, gdy trzeba kontrolowana wymiennikiem ciepła unikanie hipermetabolizmu
Żywienie: Żywienie - > konieczne pełne pokrycie zapotrzebowania kalorycznego oraz białkowego Włączane po 12h od startu ECMO (jeżeli eli stabilny przepływ i stałe e dawki presorów) Droga preferowana: ENTERALNA, ewentualnie dodatkowo prokinetyki, jeżeli eli niewystarczająca ca podaż => TPN Droga enteralna: profilaktyka translokacji bakteryjnych, zespołów w hiperalimentacji CRRT utrata ok 20% aminokwasów w przez hemofiltr => podaż białka >2g/kg/dobę
Antybiotykoterapia: Cefalosporyna I generacji (np. cephazolina) iv 30' przed nacięciem ciem skóry Brak dalszych jednoznacznych zaleceń co do terapii empirycznej Kaniulacja centralna, konieczność TPN, czas>2 tygodni terapia empiryczna przeciwgrzybicza. Profilaktyka zapaleńpłuc typowa Zapobieganie translokacji bakteryjnej Zawsze aseptyczna pielęgnacja kaniul.
Płynoterapia: Utrzymać Hgb 14-15g% Spadek Hgb spadek DO2 konieczność zwiększenia rzutu Uszkodzenie po zwiększeniu RPM > ryzyko transfuzji Prawidłowa wolemia (rzut ECMO) Uwaga na systemy płuczp uczące ce (ABP, CVP, prze i za oksygenatorem) 4x3ml/h= 288ml/dobę! Rozpuszczalniki do leków, priming ECMO kolejne objęto tości Ciężki stan pacjenta -capillary leak => pogorszenie pracy serca i płuc oraz pozostałych narządów
Wskazania do leczenia nerkozastępczego: przewodnienie pacjent po CPB SIRS,MODS, ARDS Piorunująca niewydolność wątroby Rabdomioliza Ciężkie oparzenia Tumor Lysis Syndrome niewydolność krąż ążenia kwasica mleczanowa ostra niewydolność nerek w toku MOSF sepsa
Leczenie nerkozastępcze podczas ECMO
Pacjent po CPR: Protekcja CUN hypotermia przez 24-48h 48h Analgosedacja, pozycja Fowlera obłożenie głowy g lodem ocena neurologiczna procedury diagnostyczne: znalezienie przyczny NZK, jeśli jeszcze nie zdiagnozowano ECHO, cewnikowanie, KT