Mechaniczne wspomaganie ążenia i pozaustrojowa oksygenacja krwi ECLS i ECMO. Aspekty techniczne.

Transkrypt

1 Mechaniczne wspomaganie układu krąż ążenia i pozaustrojowa oksygenacja krwi ECLS i ECMO. Aspekty techniczne. M. Garbarczyk, P. Ładziński Klinika Kardiochirurgii Dziecięcej cej Katedry Kardio-Torakochirurgii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2 Pompy stosowane w Klinice Kardiochirurgii Dziecięcej cej w Poznaniu: 2 biopompy RotaFlow StÖckert SPC

3 Przygotowanie układu do pracy: 1) Wyliczenie optymalnego rzutu pompy: ECMO V V Przepływ ml/min Noworodki 150 x masa ciała a [kg] Dzieci < 10 kg ( ) x masa ciała a [kg] Dzieci > 10 kg 2400 x BSA [m²] Dorośli 2400 x BSA [m²] BSA = 0, x L 0,725 x M 0,425 L wzrost [cm], M masa ciała [kg] [BSA] = [m 2 ] ECMO V - A Masa pacjenta [kg] Indeks objęto tościowy [ml/kg] < 10 kg kg kg kg kg 65 > 50 kg 60 Wiek pacjenta [lata] Indeks sercowy [ml/m 2 /min] < >

4 2) Dobór kompatybilnego sterylnego zestawu do pompy a) oksygenator pediatryczny Oksygenatory pediatryczne Rodzaj oksygenatora Quadrox-iD Pediatric Membranowy Liliput 2 ECMO Membranowy Zakres przepływu krwi 0,2 2,8 l/min < 2,3 l/min Minimalna objęto tość wypełnienia Pole powierzchni membrany półprzepuszczalnejprzepuszczalnej Pole powierzchni na której zachodzi wymiana ciepła 81 ml 90 ml 0,8 m 2 0,67 m 2 0,15 m 2 0,02 m 2 Wejście 1/4 możliwe 3/8 1/4 Wyjście 1/4 możliwe 3/8 1/4 Walidacja oksygenatora 30 dni 5 dni

5 b) oksygenator dla dorosłych Oksygenatory dla dorosłych Rodzaj oksygenatora Quadrox PLS Membranowy Liliput 2 ECMO Membranowy Zakres przepływu krwi 0,5 7 l/min < 7 l/min Objęto tość wypełnienia 250 ml 150 ml Pole powierzchni membrany półprzepuszczalnejprzepuszczalnej Pole powierzchni na której zachodzi wymiana ciepła 1,8 m 2 1,2 m 2 0,6 m 2 0,14 m 2 Wejście 3/8 3/8 Wyjście 3/8 3/8 Walidacja oksygenatora 30 dni 5 dni

6 c) głowice Głowice RotaFlow Revolution 5 Rodzaj głowicyg Centryfugalna Centryfugalna Zakres przepływu krwi Zakres pracy głowicyg (liczba obrotów) 0 10 l/min 0-5 l/min RPM RPM Objęto tość wypełnienia 32 ml 57 ml Wejście 3/8 3/8 Wyjście 3/8 3/8 Walidacja głowicyg 30 dni 5 dni

7 3) Dobór r odpowiednich kaniul a) ECMO V-V Kaniulacja obwodowa RYZYKO SHUNTOWANIA!!! Przepływ [ml/min] Kaniule dwuświat wiatłowe Avalon Rozmiar [Fr] Średnica wewnętrzna [mm] , , , , , , ,3

8 b) ECMO V - A Kaniulacja centralna i obwodowa Przepływ ml/mim Kaniule tętniczetnicze Rozmiar [Fr] Średnica zewnętrzna mm , , , , ,33 > Przepływ ml/min Kaniule żylne Rozmi ar [Fr[ Fr] Średnica zewnętrz na mm , , , , , , , < ,66

9 Przygotowanie układu c.d. 4) Jałowe połą łączenie układu (oksygenator, linie z głowicg owicą) 5) Przygotowanie układu pomiarowego ciśnie nień z płuczkamip (500 ml PWE j. Heparyny) 6) Podłą łączenie oksygenatora do mieszalnika gazów w i wymiennika ciepła. 7) Przygotowanie primingu

10 Htc = (Ht pacjenta x obj. krwi pacjenta)/ (obj. krwi pacjenta + priming) 8) Przygotowanie primingu: a) ECMO V V: Wypełnienie układu PWE i odpowietrzenie układu. Szacowanie hemodilucji. W przypadku niskiej wartości wyliczonego hematokrytu (Htc<40%) usuwamy PWE, zastępuj pując c go KKCZ. Heparynizacja pacjenta 40 j. heparyny na 1 kg masy ciała. a. Heparynizacja układu j. heparyny na 1 ml primingu.

11 Htc = (Ht pacjenta x obj. krwi pacjenta)/ (obj. krwi pacjenta + priming) 8) Przygotowanie primingu: b) ECMO V - A : Wypełnienie układu PWE i odpowietrzenie układu. Szacowanie hemodilucji. W przypadku niskiej wartości wyliczonego hematokrytu (Htc<30%) usuwamy PWE, zastępuj pując c go KKCZ. Heparynizacja primingu tylko w przypadku pacjentów wspomaganych z innego powodu niż brak możliwo liwości zakończenia krąż ążenia pozaustrojowego!!!

12 9) Kaniulacja pacjenta W czasie kaniulacji heparynizacja pacjenta (ACT na poziomie 300 s) W przypadku wspomagania ECMO V - A po operacji prowadzonej w krąż ążeniu pozaustrojowym, u pacjenta, u którego nie stwierdzono ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej, oprócz kaniuli żylnej, zakładamy adamy kaniulę drenującą do jednej z żył płucnych w celu odbarczenia lewego przedsionka!

13 Różnice w terapii V-V V V i V-AV ECMO V-V ECLS po 2 we krwi tętniczejt tniczej mmhg mmhg Akceptowalna wartość hematokrytu > 40% > 30% Poziom saturacji Temperatura Wpływ na rzut serca Współistniej istniejący przeciek R - L Żylna > 70% Tętnicza > 80% Normotermia Brak wpływu na rzut serca Zwiększa Sat% Żylna > 80% Tętnicza > 95% -Normotermia -Po reanimacji hipotermia C C w celu ochrony OUN -Zmniejsza preload -Zwiększa obciąż ążenie następcze -Stanowi bypass całkowity lub częś ęściowy Zmniejsza Sat%

14 Rozpoczęcie cie procedury 1)Wygenerowanie optymalnego rzutu pompy (kierujemy się poziomem saturacji krwi żylnej pacjenta!!! >70%) - Maksymalna akceptowalna liczba obrotów w głowicy g na minutę (zwiększanie obrotów w pompy nie musi generować większego rzutu i powoduje znaczącą hemolizę!!!)!!!): - RotaFlow: : RPM, StÖckert SPC: RPM - Gdy pomimo wysokich często stości obrotów w pompy, drenażżylny jest niewystarczalny,, szukamy dodatkowego dostępu żylnego!!! - Maksymalne akceptowalnie ciśnienie w układnie po stronie tętniczej: tniczej: 300 mmhg - Minimalne akceptowalne ciśnienie negatywne w układzie po stronie żylnej: mmhg

15 2) Heparynizacja - Wlew heparyny do układu przed oksygenatorem w ilości 12 j./kg/h ( ACT s, max 200 s) - W razie znacznych krwawień można odstawić heparynę na h i bacznie obserwować wartość ciśnienia transmembranowego i wyniki gazometrii krwi tętniczejt tniczej pacjenta w celu monitorowania wydajności pracy oksygenatora.

16 3) Początkowe ustawienia oksygenacji krwi po wygenerowaniu optymalnego rzutu: a) ECMO V V: - FiO 2-100%, przepływ gazów 50% x rzut pompy - Odpowiednią oksygenację krwi uzyskujemy manipulując przepływem krwi!!! b) ECMO V - A : - FiO 2 50%, przepływ gazów 50% x rzut pompy - Odpowiednią oksygenację krwi uzyskujemy manipulując przepływem gazów na mieszalniku!!!

17 Moduły y dodatkowe 1) Hemofiltr stosowany w stanach hiperwolemii i znacznej hemodilucji, służy s wyłą łącznie zwiększeniu wartości hematokrytu Odpływ krwi Filtrat Napływ krwi

18 2) Hemodiafiltracja - stosowana w stanach kwasicy metabolicznej, wysokiego poziomu kreatyniny i mocznika, zaburzeń elektrolitowych szczególnie hiperkalemii oraz obrzęków.

19

20

21

22 Zakończenie procedury 1) Zakończenie ECMO V-V Stopniowe zmniejszanie Fi0 2 o 10% co półp godziny aża osiągniemy próg g 30%, jednocześnie nie co półp godziny wykonujemy gazometrię krwi tętniczej t tniczej pacjenta. Zamknięcie przepływu gazów przez oksygenator (tzw. obieg jałowy) i stopniowe zmniejszanie rzutu pompy do minimum, po 2h wyłą łączenie wlewu heparyny i dekaniulacja. 2) Zakończenie ECMO V - A Stopniowe zmniejszanie przepływu krwi na pompie o 10% co półp godziny aża osiągnie 30% przepływu wyliczonego, jednocześnie nie co pół godziny wykonujemy badanie echokardiograficzne. Zaklemowanie kaniul i recyrkulacja układu przez shunt (kaniule należy y przepłukiwa ukiwać heparyną lub co jakiś czas przywracać w nich przepływ aby nie wykrzepiły), po 2h wyłą łączenie wlewu heparyny i dekaniulacja.