Krwawienie: Najczęstsze powikłanie - powody: Zwykłe czynności mogące być przyczyną krwawień: Rola PLT i fibrynogenu

Transkrypt

1

2 Krwawienie: ECMO -powikłania Najczęstsze powikłanie - powody: małopłytkowość trombocytopatia fibrynoliza antykoagulacja (rzadko sama w sobie) Zwykłe czynności mogące być przyczyną krwawień: Nakłucie żyły, włośniczek Odsysanie dróg oddechowych Cewnikowanie pęcherza moczowego Rola PLT i fibrynogenu

3 ECMO -powikłania Krwawienie - najczęstsze źródła: Miejsce kaniulacji - objaw postępującej dekaniulacji Krwawienia ze śluzówek nosogardła, tchawicy, rectum, pęcherza Rana pooperacyjna szczególnie po sternotomii Agresywne leczenie czasami konieczne częste rewizje -> ryzyko infekcji mniejsze od następstw krwawienia Rewizja wskazana jeśli krwawienie obecne przy prawidłowych parametrach krzepnięcia i poziomach PLT. Przewód pokarmowy - endoskopia Do CUN zwykle masywne i rokowniczo złe Możliwość zatrzymania heparynizacji Zastosowanie autotransfuzji

4 ECMO -powikłania Krwawienie - zapobieganie: ACT = 1,5 x ACT wyjściowe Temperatura = 37 C, hypotermia osłabia krzepnięcie PLT > 80 tys./ml 3 normofibrynogenemia aprotynina Exacyl Czynnik VII mimo braku reakcji na w/w

5 Krwawienie do CUN noworodki / dzieci: Ultrasonografia przezciemieniowa codziennie ECMO -powikłania Małe krwawienie: ultrasonografia przezciemieniowa 2 x dziennie Optymalizacja parametrów krzepnięcia Duże i rozległe krwawienie: konwencjonalna terapia zakończenie ECLS => złe rokowanie neurologiczne Diagnostyka obrazowa CUN przed wypisem po skutecznym ECLS

6 Hemoliza: Objawy: ECMO -powikłania Zmiana koloru moczu Wzrost wolnej Hgb (>10mg/dl), spadek haptoglobin Przyczyny: Ciśnienie na linii żylnej < -300mmHg Skrzepliny w komorze pompy odśrodkowej Wysokie opory na linii tętniczej > 300mmHg Podłączony dodatkowy hemofiltr o wysokim przepływie

7 ECMO -bezpieczeństwo Podstawy zapewnienia bezpieczeństwa: Współpraca zespołu: lekarzy intensywistów chirurgów perfuzjonistów pielęgniarek Szkolenie personelu, w tym: regularne treningi w ECMO labie - symulacje awarii time out przed rozpoczęciem ECMO debriefing po rozpoczęciu ECMO

8 ECMO problemy techniczne Wysokie ciśnienie: Nadciśnienie w układzie > 400mmHg ryzyko przecieków / eksplozji Ciśnienie > 300mmHg dla określonego rzutu: wysokie ABP pacjenta opór kaniuli doprowadzającej opór przewodów opór oksygenatora nagłe pojawienie się -> czasowa okluzja w/w układów -> zatrzymanie / zmniejszenie rzutu -> stopniowy powrót + lokalizacja problemu

9 ECMO problemy techniczne Zapowietrzenie układu: detektor pęcherzyków / widoczne makroskopowo najczęstsze powody: przed oksygenatorem mniej groźne: aspiracja powietrza przez linię żylną w miejscu kaniiulacji aspiracja przez trójnik do pobierania krwi infuzje dożylne podawane pacjentowi linia tętnicza: zapowietrzenie oksygenatora ciśnienie gazów > ciśnienia w układzie wymaga szybkiej reakcji i usunięcia przyczyny

10 ECMO problemy techniczne Wykrzepianie w układzie: Dokładna kontrola całego układu (latarka ) ciemne, nieruchome obszary na powierzchni układu białe obszary skrzepliny płytkowo-fibrynowe trójniki, łączniki, miejsca wolniejszego przepływu krwi drobne skrzepliny do 5mm nie wymagają interwencji, podlegają obserwacji powiększające się, liczne obszary -> wymiana części lub całości układu

11 ECMO problemy techniczne Brak zasilania: zapewnić stałe zasilanie z sieci podtrzymanie bateryjne 30-60min wyłączenie wymiennika ciepła oszczędność energii pompa ręczna

12 ECMO problemy techniczne Przypadkowa dekaniulacja: Powikłanie groźne dla życia: Objawy: krwawienie zapowietrzenie linii spadek ciśnienia perfuzji, utrata objętości Zapobieganie: odpowiednie przymocowanie kaniul do skóry częsta kontrola mocowania kaniul odpowiednia sedacja pacjenta Postępowanie: zatrzymanie układu, zaklemowanie linii, jak najszybsza ponowna kaniulacja

13 ECMO problemy techniczne Recyrkulacja podczas VV-ECMO: zależy od liniowo od rzutu pompy występuje w przypadku kaniul dwuświatłowych objawy: wysoka SpO 2 i PaO 2 przed i za oksygenatorem niska SpO 2 i PaO 2 obwodowa, brak dostarczania tlenu brak różnic w kolorze linii żylnej i tętniczej powody: wysokie położenie kaniuli w SVC niski rzut serca - wolny przepływ krwi postępowanie: zmiana położenia kaniuli / dodatkowa kaniula

14 ECMO wymiana układu Wymiana całości lub części układu: U pacjenta całkowicie zależnego od ECLS Możliwa w czasie krótszym niż minuta (trening!) Przygotowanie nowego układu (części) + priming Powrót do maksymalnego wspomagania respiratorem i lekami, zatrzymanie rzutu pompy Zaklemowanie linii tętniczej i żylnej Warunki jałowe Usunięcie starego elementu i podłączenie nowego Odpowietrzenie -> przywrócenie rzutu pompy

15 Wewnątrzszpitalny: ECMO transport Zaplanowanie drogi Usunięcie przeszkód Zawiadomienie oddziału przyjmującego Naładowanie baterii Pełna butla z O 2 Monitoring: SpO 2, EKG, ABP Minimalizacja koniecznych infuzji Co najmniej 3 osoby: łóżko, aparat ECMO + pomiędzy nadzór nad liniami!

16 ECMO -odłą łączenie Rola ECHO-kardiografii: ocena rzutu serca podczas VV-ECMO ocena kruczliwości serca podczas VA-ECMO ocena zastawek, konduitów ocena położenia kaniul detekcja skrzeplin w obrębie jam serca

17 ECMO -odłą łączenie Konieczność ustalenia maksymalnego czasu możliwej regeneracji narządu już na początku trwania ECLS regeneracja serca zwykle do dni u pacjenta niebędącego kandydatem do przeszczepu lub VAD regeneracja płuc 2 tygodnie u pacjenta niebędącego kandydatem do przeszczepu

18 ECMO -odłą łączenie Odłączenie z uwagi na bezcelowość dalszej terapii : Brak możliwości przeżycia nawet przy skutecznym ECLS: ciężkie uszkodzenie mózgu brak poprawy stanu serca / płuc przy braku możliwości przeszczepu lub zastosowania innej formy ECLS, np. VAD

19 ECMO -odłą łączenie Odłączenie możliwe przy wspomaganiu < 30%: wskazana próba zatrzymania ECMO. Wspomaganie w granicach 30-50% - próba niewskazana! Odłączenie od VV-ECMO: Ustawienie odpowiednich parametrów respiratora Zatrzymanie przepływu gazów w oksygenatorze Obserwacja gazometrii Jeśli funkcja płuc prawidłowa >1h i dłużej => zakończenie ECMO

20 ECMO -odłą łączenie Po odłączeniu od VV-ECMO: Pacjenci z dużym uszkodzeniem płuc (necrotizing pneumonia) lub z wysokimi ciśnieniami oddechowymi przed ECMO: zwiększona przestrzeń martwa w obrębie pęcherzyków prawidłowe natlenianie przy niskim FiO 2 wysokie pco 2, kwasica oddechowa konieczność hyperwentylacji samoistnej lub mechanicznej rozedmowy obraz płuc w RTG lub KT cechy charakterystyczne dla nieodwracalnego uszkodzenia płuca zjawisko to zwykle ulega regresji w ciągu 1-6 tygodni

21 ECMO -odłą łączenie Odłączenie od VA-ECMO -> wyzdrowienie: Codzienna ocena pracy serca za pomocą bad. ECHO Objawy poprawy kurczliwości w ciągu ok. tygodnia pulsacyjny przepływ w aorcie poprawa kurczliwości serca w ECHO zmniejszenie niedomykalności MV

22 ECMO -odłą łączenie Próba odłączenia od VA-ECMO: ustawienie odpowiednich parametrów respiratora wznowienie podaży katecholamin redukcja rzutu pompy do 50%, następnie 25% - pod kontrolą ECHO zaklemowanie obwodu + recyrkulacja przez bypass: 30min 4h przepłukiwanie kaniul heparyną lub z układu ECMO co 10 min obserwacja ABP, perfuzji obwodowej, gazometrii prawidłowa hemodynamika oraz dowóz tlenu przy niemaksymalnych dawkach katecholamin => rozważyć dekaniulację, Próba zakończona sukcesem + małe ryzyko powrotu do ECLS => dekaniulacja Próba zakończona sukcesem, ale pacjent w ciężkim stanie => możliwość pozostawienia zabezpieczonych i zheparynizowanych kaniul (+ antykoagulacja systemowa)

23 ECMO- wyniki Noworodki wspomaganie płuc: Przeżycie ECLS = 85%, wypis ze szpitala = 75% Dorośli- wspomaganie płuc: CESAR trial - UK: ECMO = 63% vs 47% - 6mies. przeżycie Dorośli / dzieci - wspomaganie serca: 34 / 47% przeżycie do wypisu

24 ECMO- wyniki

25 Ośrodek ECMO Ośrodek III referencji, posiadający NICU - noworodki PICU - dzieci AICU dorośli Co najmniej 6 przypadków rocznie Sugerowana optymalna struktura: ECMO team - multidyscyplinarny zespół specjalistów formalne procedury: wskazania, p-wskazania, zakończenie ECMO, konserwacja sprzętu, follow-up możliwość prowadzenia warsztatów szkoleniowych

26 Ośrodek ECMO -wymagania Personel Wyposażenie Szkolenia personelu - ciągła edukacja - CME Lokalne kryteria rozpoczęcia / zakończenia ECMO Lokalne wytyczne odnośnie transportu pacjenta z ECMO Follow-up Audyt - ocena programu