Zasady postępowania chirurgicznego z regionalnymi węzłami chłonnymi PROF TOMASZ DEMKOW CENTRUM ONKOLOGII INSTYTUT
Fakty Rak prącia charakteryzuje się stosunkowo powolnym rozwojem lokoregionalnym Drogi szerzenia się komórek raka są przewidywalne
Spływ chłonki reguły Pamiętać
Fakty cn0-25% chorych z mikroprzerzuty cn0 niepotrzebne leczenie -70% brak mikroprzerzutów cn+ 30-50% chorych z brak mikroprzerzutów Slaton 2001, Leijte 2007, Persky 1986, Pettaway 1995
ROZPOZNANIE
Badanie fizykalne (lekarze)!!!! Badanie fizykalne (chorzy)!!!! PRĄCIE PACHWINY
Badanie fizykalne - węzły chłonne konsystencja umiejscowienie średnica jednostronne/obustronne ruchome / nieruchome obrzęk kończyny / moszna
Diagnostyka węzłów chłonnych
c NO
Badania obrazowe Limfografia, usg, CT, MRI, PET, FNAC Nie pozwalają na wykrycie mikroprzerzutów!!!
Wykrycie mikroprzerzutów DSLNB Zmodyfikowana limfadenektomia Badanie mikroskopowe
DSNB Wyniki fałszywie neg 17-22% 4,8% Kroon 2004, 2005
Dynamic sentinel node biopsy Podsumowanie Prawdopodobieństwo wykrycia mikroprzerztów? Tak fałszywie neg 5% Powikłania? Tak <10% Rutynowe stosowanie? Tak High volume centers Specjalistyczny sprzęt Krzywa uczenia
c N+
Diagnostyka zmian cn + Badanie fizykalne Czułość (%) Specyficzność (%) Predictive value of positive findings 82 79 72 Lymfografia 31 100 100 CT scan 36 100 100 LNMRI 100 97 81 Pet/CT-scan 91 100 100 Us 39 100 100 Ogólnie 63,2 96 96,2 Wysokie prawdopodobieństwo przerzutów u chorych z cn+ gdy badanie obrazowe wykazało zmiany patologiczne Horenblas 2008
CZYNNIKI RYZYKA N+
Czynniki ryzyka N+ G1 0-29% G3 33-50% pt1 <50% pt2 50-70% pt3/pt4 50-100% Cubilla 2008, Ornellas 2008, Velazquez 2008, Ficarra 2006
Czynniki ryzyka N+ Komórki raka w przestrzeni okołonerwowej Czopy komórek raka w naczyniach Głębokość naciekania Umiejscowienie Wielkość Typ wzrostu Pozytywny margines chirurgiczny Naciekanie cewki Cubilla 2008, Ornellas 2008, Velazquez 2008, Ficarra 2006
Prawdopodob. przerzutów do reg. węzłów chłonnych w zależności od grubości tk. guza Autor <5mm >5mm Lopes 1996 33% 58% Slaton 2001 36% 38% Lopes 2002 35% 55% Ficarra 2005 22% 50% Guimaraes 2006 44% 51% Campos 2006 28% 49% Średnio 22-44% 38-58%
Grupy ryzyka N+ Niskie ryzyko ptis, pta, pt1 G1 Pośrednie ryzyko pt1 G2, pt2,pt3 G1-2 Guz pierwotny Wysokie ryzyko pt2,pt3, pt4,g2-3
Grypy ryzyka N+ Niskie ryzyko 0% (N+/M+) Pośrednie ryzyko 36-50% (N+/M+) Wysokie ryzyko 80% (N+/M+) Solsona 2001
Limfadenektomia
Usunięcie węzłów chłonnych pachwinowych
Zakres limfadenektomii
Limfadenektomia radykalna Pierścień pachw zew. Kolec biodrowy górny Górny margines Kolec biodrowy górny Cięcie 20 CM. w dół Boczny margines Spojenie łonowe Cięcie 15 CM. w dół Przyśrodkowy margines Usunięcie żyły odpiszczelowej Repozycja mięśnia krawieckiego
Kolec biodrowy górny Usunięcie żyły odpiszczelowej (+) Repozycja mięśnia krawieckiego (+) Pierścień pachw zew.
Zmodyfikowana limfadenektomia pachwinowa (Catalona) Krótkie cięcie skóry Zachowanie żyły odpiszczelowej Brak repozycji mięśnia krawieckiego Ograniczenie obszaru resekcji Badanie śródoper. gdy N+ radykalna limfadenektomia Wyniki fałszywie neg.0-5,5% Central, superior zones
Powikłania Nekroza skóry 2,5%-64% Rozejście się rany 3%-70% Limfocele 2,5%-80% Chłonkotok 33% Obrzęk kończyn, moszny 5%-100% Zakrzepica żył głębokich 6%-9% Razem 24%-100%
30 dni po limfadenektomii
30 dni po limfadenektomii
Postępowanie zmniejszające liczbę powikłań Powierzchowna / zamodyfikowana limfad. Laparoscopowa lymfadenektomia Dynamic sentinel node biopsy Kwalifikacja chorych do zabiegu
Postępowanie zmniejszające liczbę powikłań Profilaktyczna antybiotykoterapia Drenaż ssący < 50 ml. Elastyczne pończochy Wczesne uruchamianie Pooperacyjne lecz. przeciwzakrzepowe?
Powikłania Zmod. Ing. Lymp. Radykal wycię. Wczesne 6,8 % v 41,1% Późne 3,4 % v 43,1% Bouchot 2004
Badanie fizykalne Węzły chłonne pachwinowe niepowiększone cno Węzły chłonne pachwinowe powiększone cn+ Węzły chłonne pachwinowe nieruchome
Węzły chłonne pachwinowe niepowiększone (w badaniu klinicznym) cno
Aktywna obserwacja Zaawansowanie guza pierwotnego ptis, pta, G1, G2, pt1g1 Ryzyko mikroprzerzutów < 17% EAU GUIDELINES
Zmodyfikowana limf. pachwinowa Zaawansowanie guza pierwotnego pt1g2, Ryzyko mikroprzerzutów 50% pt1g3, pt2-4 G1-3 Ryzyko mikroprzerzutów 80% Naumann 2008
W grupie o pośrednim i wysokim ryzyku mikroprzerzutów gdy cn0 powinna być wykonana wczesna limfadenektomia
Kiedy usuwać węzły chłonne? Wczesna limfadenektomia (równocześnie z leczeniem guza pierwotnego, w okresie 2 tyg lub 4-6 tyg. po leczeniu guza pierwotnego) 5 letnie przeżycie 57-88% Późna limfadenektomia (gdy stwierdzi się powiększone węzły) 5 letnie przeżycie 8-38%
Węzły chłonne pachwinowe powiększone ( w badaniu klinicznym) cn+
Radykalne wycięcie węzłów gdy N+ standardowa procedura
Węzły chłonne pachwinowe nieruchome
Chorzy z zaawansowaną chorobą nowotworową Cisplatyna, Methotrexate, Bleomycyna ok. 50% RR, czas odpowiedzi- 6 miesięcy średni okres przeżycia -1 rok Taxany? Miejscowo zaawansowany rak Chemoterapia +Chirurgia i/lub Radiaterapia Brak badań randomizowanych
Limfadenektomia miednicza
Węzły chłonne w miednicy niepowiększone (w badaniach dodatkowych)
Limfadenektomia miednicza-wskazania 2 węzły pachwinowe (+) Wychodzenie komórek raka poza torebkę węzła Zakres przyśrodkowo - pęcherz, prostata proksymalnie - naczynia biodrowe wspólne dystalnie - dół zasłonowy bocznie - nerw biodrowo-pachwinowy
Limfadenektomia miednicza <2 węzły pachwin N (+) 23% węzły miednicy N (+) >2 węzły pachwin N (+) 56% węzły miednicy N (+) Kiedy limfadenektomia węzłów miednicy? Jedno/obu stronna? Ornellas 1994, Culkin 2003, Lopes 2000
Węzły chłonne w miednicy powiększone (w badaniach dodatkowych)
Wyleczenie = 0 Nieuzasadniona limfadenektomia
WYNIKI
5 letnie przeżycie (%) w zależności od stanu patologicznego węzłów chłonnych pachwinowych Autor pno pn+ Ravi 95 53 Ornelas 87 29 Lopes 70 40 Villavicencio 74 16 Derakhshani 88 29 Bezerra 89 45 Lont 94 60 Dai 78 33 Pandey 96 51 Ornellas 96 35 Średnio 70-96 16-60
Prawdopodobieństwo przeżycia chorych w zależności od stanu patol. węzłów chłonnych Stan węzłów 2 lata os (%) 3 lata os (%) 5-lat os (%) N+ 1-3 82 75 75 N+4-5 41 18 8 pachwin>5 12 12 0 Pachw.węzły N+ 97 72 64 Miednicze węzły N + 28 0 0 Extranodal ext. (-) 98 96 90 Extranodal ext. (+) 58 18 9 Pandey 2006
5 letnie przeżycie USA Cała grupa (TNM) 50% pn0 66% pn+ węzły pachwinowe 25-30% pn+ węzły miedniczne 0% Barocas 2010
WNIOSKI Żadne badanie obrazowe nie wykryje mikroprzerzuty w regionalnych węzłach chłonnych DSNB powinna być wykonywana w wyspecjalizowanych ośrodkach
WNIOSKI Jeżeli są wskazania, wczesna limfadenektomia (cn0) istotny wpływ na przeżycie chorych pt, G są istotnymi czynnikami rokowniczymi u chorych na raka prącia Stan patologiczny regionalnych węzłów chłonnych jest czynnikiem istotnie wpływającym na przeżycie chorych
Dziękuję