Nazwisko Imiona PESEL FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie nr POKL.0 9.05.00-14-119/10 TEATR- HISTORIA. WIEM-TWORZĘ współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki realizowanym przez Gminne Centrum Kultury i Kultury Fizycznej w Jedlińsku do projektu Podpis Beneficjenta Ostatecznego Dane Wnioskodawcy dziecka Data urodzenia Płeć (zakreślić właściwy) M / K Wiek (w chwili przystąpienia do projektu): Ulica / Nr domu Miejscowość zamieszkania Kod pocztowy, poczta Powiat Województwo Telefon, e-mail Szkoła Ja, niżej podpisany(a),... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie opiekuna prawnego) Oświadczam, że jestem zainteresowany udziałem mojego dziecka (Imię i nazwisko dziecka) w oferowanych mu zajęciach w ramach projektu,, TEATR-HISTORIA. WIEM-TWORZĘ zgodnie z zawartym w Regulaminie wsparciem przewidzianym dla uczestnika projektu oraz we wniosku o dofinansowanie... Miejscowość i data... podpis rodzica / opiekuna prawnego Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że: 1. Zapoznałem(łam) się z zasadami rekrutacji i udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie projektu i akceptuję je.
2. Zostałem poinformowany(na), że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Jestem świadomy/świadoma, iż złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem mojego dziecka do udziału w projekcie. 4. Oświadczam, że dziecko jest mieszkańcem gminy Jedlińsk 5. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego oświadczam, że, że ww. dane są zgodne z prawdą. 6. Zobowiązuję się w przypadku zakwalifikowania mojego dziecka do projektu, iż będzie ono systematycznie uczestniczyć w zajęciach z oraz sumiennie wykonywać wszystkie powierzone zadania. Ponadto oświadczam, że stan zdrowia dziecka umożliwia udział w zajęciach dodatkowych. Ponoszę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo swojego dziecka w drodze do miejsca oraz z miejsca prowadzenia zajęć Miejscowość..., dnia...,... czytelny podpis beneficjenta ostatecznego i opiekuna prawnego Data przyjęcia dokumentu rekrutacyjnego Podpis osoby przyjmującej.. WYNIK REKRUTACJI KANDYDAT/-KA ZAKWALIFIKOWANY-/A POZYTYWNIE UZASADNIENIE: NEGATYWNIE: DATA:
Załącznik nr 2 Do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie,,teatr-historia.wiem-tworzę DEKLARACJA UCZESTNICTWA - Umowa w projekcie TEATR-HISTORIA.WIEM-TWORZĘ nr projektu POKL.09.05.00-14-119/10 realizowanego przez Gminne Centrum Kultury i Kultury Fizycznej w Jedlińsku Część A- należy wpisać dane dziecka Data i miejscowość Imię i nazwisko Uczestnika projektu Płeć Adres zamieszkania Województwo Powiat Miejscowość i kod pocztowy ulica Obszar należy wskazać na jakim obszarze dziecko zamieszkuje Obszar (teren) miejski gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. Mieszkańców (obszar) położony w granicach Obszar wiejski gminy wiejskie,wiejskomiejskie i miasta do 25 tys..mieszkańców (obszar ten należy rozumieć zgodnie z definicja GUS i jest to teren położony poza granicami administracyjnymi miast) Miejsce urodzenia PESEL Wykształcenie : należy wpisać tylko najwyższy ukończony stopień wykształcenia - Brak { brak formalnego wykształcenia - Podstawowe{kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej - Gimnazjalne {kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Nazwa szkoły, klasa nr telefonu kontaktowego do dziecka Adres poczty elektronicznej
Część B - dane opiekuna prawnego nr telefonu kontaktowego do opiekuna prawnego stacjonarny i komórkowy imię i nazwisko rodzica/ opiekuna prawnego adres do korespondencji OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany(a) że: 1 Zobowiązuję się, iż mojego dziecko będzie systematycznie uczestniczyć we wszystkich działaniach projektowych oraz sumiennie wykonywać wszystkie powierzone zadania w ramach projektu. 2 Ponadto oświadczam, że stan zdrowia dziecka umożliwia mu udział w zajęciach w ramach projektu 3 Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo swojego dziecka w drodze do miejsca oraz z miejsca prowadzenia zajęć 4 Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie,, TEATR.HISTORIA-WIEM.TWORZĘ 5 Oświadczam, że dziecko zamieszkuje na terenie gminy Jedlińsk 6 Oświadczam, że zostałem/am poinformowana, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 7 Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział dziecka we wszystkich badaniach ankietowych oraz w badaniu ewaluacyjnym (ankietowym), które odbędzie się po zakończeniu projektu. 9. Zapoznałem(łam) się z zasadami rekrutacji i udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie projektu i akceptuję je. Pouczony(a)o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nie prawdziwych danych lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że podane przeze mnie powyżej dane i złożone oświadczenia są zgodne z prawdą i stanem faktycznym... Czytelny podpis opiekuna prawnego Oświadczam, że samodzielnie (z własnej inicjatywy) zgłaszam chęć uczestnictwa w projekcie poza godzinami nauki.. Czytelny podpis beneficjenta ostatecznego (dziecka ) Biuro Projektu TEATR-HISTORIA. WIEM-TWORZĘ : Gminne Centrum Kultury i Kultury Fizycznej w Jedlińsku,ul. Krótka 1,26-660 Jedlińsk, tel./fax.{ 48-3213052} e-mail: jedlinskgckikf@vp.pl
ZAŁĄCZNIK NR1DO DEKLARACJI UCZESTNICTWA - Umowy w projekcie TEATR-HISTORIA.WIEM-TWORZĘ OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu TEATR-HISTORIA. WIEM-TWORZĘ nr projektu POKL.09.05.00-14-119/10 realizowanego wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą w Warszawie, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) dane osobowe mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu TEATR.HISTORIA-WIEM.TWORZĘ ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) dane osobowe mojego dziecka mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu TEATR-HISTORIA. WIEM-TWORZĘ ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści danych mojego dziecka i ich poprawiania. PODPIS RODZICA UCZESTNIKA PROJEKTU PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU (BO)
.. MIEJSCOWOŚĆ I DATA Załącznik nr2 do DEKLARACJI UCZESTNICTWA - Umowy w projekcie TEATR-HISTORIA.WIEM-TWORZĘ ZEZWOLENIE NA PUBLIKACJĘ WIZERUNKU Ja. ur... (imię i nazwisko) (data i miejsce urodzenia) legitymująca się dowodem osobistym.. (wpisać serie i numer dokumentu w przypadku osoby nieletniej nr legitymacji) wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku przez realizatorów projektu pt.,,teatr-histori.-wiem-tworzę nr projektu POKL.09.05.00-14-119/10 z Europejskiego Funduszu Społecznego. współfinansowanego. (podpis osoby wyrażającej zgodę). Podpis opiekuna prawnego
Oświadczenie o rezygnacji Załącznik nr 2 do deklaracji Ja, niżej podpisany/a/ /Imię i nazwisko opiekuna prawnego uczestnika projektu/ zamieszkały/a/ /Adres zamieszkania/ legitymująca się dowodem osobistym... (wpisać serie i numer dokumentu osobistego oświadczam, że w przypadku nieuzasadnionej rezygnacji mojego dziecka z udziału w projekcie z POKL,,TEATR.HISTORIA-WIEM.TWORZĘ nr projektu POKL.09.05.00-14-119/10 realizowanego przez GCKiKF w Jedlińsku zobowiązuję się do zwrotu kosztów poniesionych w ramach projektu na jego szkolenie w wysokości: 1111,00 zł Uczestnik nie ponosi kosztów warsztatów pod warunkiem, że: a) wycofał swoje uczestnictwo w projekcie, nie później niż na 5 dni od jego rozpoczęcia b) będzie uczestniczył w minimum 95% godzin warsztatowych c) wypełni w terminie wymagane prze beneficjenta i związane z realizacją projektu dokumenty, sprawozdania i ankiety Data i czytelny podpis opiekuna prawnego uczestnika projektu
Ankieta Źródło informacji o projekcie: Plakaty Ulotki Ogłoszenie w prasie -.. (nazwa gazety) Internet Środki komunikacji publicznej Przesyłka listowna Znajomi Inne (jakie?)...