, 0 R Z t t. [). <, i\1i ----~"1'('"E-1"'~ -~1i-T- '-v11.frrn;' 1- VVplyn~io.....,,,...~ l...-~""-.q IWIADaENIE MAJJ\TKOWE ~~~5q;) 1. jj~*~.:..-.:. radnego gmlny Jh~~...,dnla..lQ/JJ...wfi r. (miejscowo~) Uwaga: 1. Osoba sktadajilca o~wladczenle obowlilzana jest do zgodnego z prawdi(, starannego I zupetnego wypetnlenla kaidej z rubryk. 2. Jeiell poszczeg61ne rubrykl nle znajdujii w konkretnym przypadku zastosowanla, naleiy wplsac "nle dotyczy". 3. Osoba skfadajilca oswladczenle obowlilzana jest okresllt przynaleinost poszczeg61nych skfadnlk6w majiltkowych, dochod6w I zobowlilzan do majiltku odn:bnego I majiltku obj«:tego mafienskil wsp61noklil majfl1:kowil. 4. ~wladczenle 0 stanle majiltkowym dotyczy majiltku w kraju I za gran1aa. S. ~wladczenle 0 stanle majcttkowym obejmuje r6wnlei wlerzytelnoscl plenl,ine. 6. W czt:kl A o~ladczenla zawarte SCI Informacje jawne, w czt:kl B las Informacje nlejawne dotyclclce adresu zamleszkanla skfadajilcego oswladczenle oraz mlejsca pofoienla nleruchomokl. ~~e~podpisany{a},.... AvJ.::.f?~.. ~J><": 3:.(Q...nck.e... ~J;.,)':t.r.+..., [) (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) ). urodzony(a).....~...g..:....i..~...k... w... ~.S~... :::::::::::::::::::::::::::llo:~x.:::::::::;::::~:5:~u::::::;f):ae~l;):c:;:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~ (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzc1dzie gminnym (Oz. U. z 2017 r. poz. 187S), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ie posiadam wchodzc1ce w skfad mafienskiej wsp61nosci majc1tkowej lub stanowic1ce m6j majc1tek odr~bny: I. Zasoby pieni~ine: L/"'\ (\1') - srodki pieni~ine zgromadzone w walucie polskiej:...u...i..l...&t... : ~~~dki ~i; ~j~i~; ~~;~~~d~~~; ~ ~~i~~i; ~ b~;j; ::: ::::::::~~~:::::: :i:iq~:~c:i~ ::::::::: ::::::::::: ::.... 5.... =.:..~.~~~:.~~.~~~~.i.~:~~.::...~:::::::...~~:::~:==: ::::::..~~..:ft:...:::::::::::.~~:::::::..:.::::::::::.~:::::::...:..... na kwot~:...
II. 1. Dom 0 powierzchni:... m2, 0 wartoscl:... ~e...d..to.k\4.~... tytu. prawny:...d... 2. Mieszkanie 0 powierzchni:... m2, 0 wartosci:... ~..:.g...cw..~~ tytu. prawny:..... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj go~podarstwa:...\a..a..:..f:... J&.~c..JU:a:...,powierzchnia:.... o wartoscl:..... rodzaj zabudowy:.... tytu. prawny:..... Z tego tytu.u osiqgnq.em(~am) w roku ubiegfym przych6d i doch6d w wysokosci:..... 4. Inne nieruchomosci:. powierzchnia:... ~.~...~.tl1.~... o wartosci:.... tytu. prawny:.... III. 1. Posiadam udziafy w sp6fkach handlowych z udzla.em gminnych os6b prawnych lub przedsic::biorc6w, w kt6rych uczestniczq takle osoby - naleiy podac liczbc:: i emitenta udzia.6w:...~.e...cl.i>..l.'l:j.c.~... udziafy te stanowiq paklet wic::kszy nli 10% udzia.6w w sp6fce:..... Z tego tytu.u osiqgnq.em(~am) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci:..... 2. Posiadam udziafy w innych sp6.kach handlowych - naleiy podac liczbc:: I emitenta udzia.6w:.......~..!2...~.t V c.~..... Z tego tytu.u osiclgnq.em(c::.am) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci:..... IV. 1. Posiadam akcje w sp6.kach handlowych z udziafem gminnych os6b prawnych lub przedsic::blorc6w, w kt6rych uczestniczq takie osoby - naleiy podac liczbc:: i emitenta akcji: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~~:::::::::::::~~:jr.:~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: akcje te stanowiq pakiet wic::kszy nit 10% akcji w sp6fce:.... Z tego tytu.u osiqgnclfem(~am) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci:..... 2. Posiadam akcje w innych sp6fkach handlowyct naleiy podac liczbc:: i emitenta akcji:.......~.:e...c..,i.../::)...~c:;::,.l~... Z tego tytufu osiqgncl.em(~am) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci:....
V. Nabyfem(am) (nabyf m6j mationek, z wyfqczeniem mienia przynaleinego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkow, komunalnej osoby prawnej lub zwiqzku metropolitalnego nast~pujqce mienie, kt6re podlegafo zbyciu w drodze przetargu - naleiy podat opis mienia i dat~ nabycia, od kogo:... ~..~...~.~C~.... VI. 1. Prowadz~ dziafalnosc gospodarczq (nateiy podac form~ p-rawnq i przedmiot dziafatnosci):.......~.e...~{..~.c.~... - osobiscie...a... - wsp61nie z innymi osobami..... Z tego tytufu osiqgnqfem(~fam) w roku ubiegfym przych6d i doch6d w wysokosci:..... 2. Zarzqdzam dziafalnoscilt gospodarczlt lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej ~~~~~:~.~.~~.~~.~~~~~~:..~~~.~.~..~~~:~.~~~:~.~.~..~~~~.:~~~.~~i~.t.:~~~.~~~~.:.:::::::::::::~:::::::::::.~::=~~ - osobiscie.... ". b. - wspoinle z Innyml oso ami..... Z tego tytufu osiqgnqfem(~fam) w roku ubiegfym doc hod w wysokosci:.... VII. ~.~.~~~~~~..~~.~~~~:.~.~..~::~:::.~~~~.~~~.~..~~~~~~~.:::.:..:::::::::~::.:::::~.~~:::::.:::::::::::.:..:: - jestem czfonkiem zarzltdu (od kiedy):..... - jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy):..... - jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..... Z tego tytutu osiqgnqtem(~tam) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci:..... VIII. Inne dochody osiqgane z tytutu zatrudnienia tub innej dzlatalnosci zarobkowej tub zaj~t, z podaniem kwot uzyskiwanych z kaidego tytutu:...t... L.t...~.~...Q...~...... u.o..:r..e...~...=...g.i.l...~...b.k.~.{..a~...~...:.:::......b\.~.~...~.,~...~~...b~..:=...g:.d.q...~......u..m...o~...a.e..~.:e...:::::....a..d..t..a.~...ko..:u:...
IX. Skfadniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej 10 000 zfotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac mark~, model i rok produkcji):...;::::::-... X. Zobowiqzania pieni~zne 0 wartosci powyzej 10000 zfotych, w tym zaciqgni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):...~...~:ld~.~...aqq.qq...±.(f-...2l....
cz~stb Powyisze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), ii na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci....~~.ili.a... tl~.:..qj.. ;J~'8 (m~~~~~, data) (podpis)