Kaszel klasyfikacja i leczenie Dr n. med. Przemys³aw Nowak Specjalista pediatra Ketedra i Zak³ad Farmakologii ŒAM w Zabrzu 22 We współczesnym świecie alergia jest zjawiskiem powszechnym; wg różnych autorów szacuje się, że ponad 15% populacji ludzkiej dotknięte jest różnymi chorobami określanymi jako atopowe lub alergiczne. Choroby alergiczne wśród mieszkańców USA plasują się na 4 5 miejscu pod względem częstości zachorowań po nowotworach, chorobach serca i układu krążenia, układu oddechowego i AIDS. Lekarze wszystkich specjalności oraz farmaceuci stykają się w swojej codziennej praktyce z pacjentami, u których manifestacja choroby jest, lub może być, związana z niepożądaną reakcją immunologiczną na spożywany pokarm. Alergie, w tym alergia pokarmowa, stanowią coraz większy problem na całym świecie. Rozpoznawanie ryzyka rozwoju lub objawów alergii pokarmowej od najwcześniejszego okresu życia dziecka, właściwe leczenie dietami eliminacyjnymi, ustalanie czasu trwania tych eliminacji spoczywa na lekarzach podstawowej opieki zdrowotnej w związku z ich znajomością środowiska rodzinnego i stałym kontaktem z pacjentem. Próba określenia standardów postępowania z podziałem na kompetencje poszczególnych szczebli opieki medycznej w Polsce służy wypracowaniu najlepszej opieki nad dzieckiem chorym na alergię pokarmową. Rozwój alergii pokarmowej u dzieci warunkują czynniki genetyczne, środowiskowe oraz czynniki wspomagające, do których zaliczamy niedojrzałość przewodu pokarmowego, choroby przewodu pokarmowego, wrodzone i nabyte defekty immunologiczne. W tych przypadkach alergia pokarmowa może być spowodowana zwiększoną przepuszczalnością jelita dla dużych cząsteczek oraz niedojrzałością ogólnej i miejscowej odpowiedzi immunologicznej. Ryzyko wystąpienia alergii u niemowląt jest większe u dzieci z rodzin obciążonych chorobą atopową. Alergia pokarmowa jest uważana za pierwszy sygnał rozwoju choroby atopowej, która może się pojawić u danej osoby we wczesnym okresie życia. Manifestacje narządowe choroby atopowej zmieniają się w różnych okresach życia. Obserwujemy tzw. marsz alergiczny (objawy żołądkowo-jelitowe, wyprysk, astma, alergiczny nieżyt nosa). Najczęstszymi przyczynami alergii pokarmowej u dzieci są białka mleka krowiego, białka jaj, białka sojowe, białka pszenicy, żyta, jęczmienia, ryby, mięczaki, skorupiaki, orzeszki ziemne, środki konserwujące. Częstość występowania alergii na białka mleka krowiego wynosi od 1,8 do 7,5%. Przyczyną dużych rozbieżności w częstości występowania są różnice metodologiczne w ustalaniu rozpoznania. Rzeczywistą częstość występowania alergii na białka mleka krowiego ocenia się na około 2,3% ogółu populacji wieku rozwojowego. W dalszej kolejności występuje alergia na białko jaja kurzego, mięso zwierząt, gluten, owoce, orzechy, ryby, warzywa i inne. U niemowląt karmionych wyłącznie mlekiem matki częstość występowania alergii pokarmowej wynosiła 0,5%. Postępowanie profilaktyczne w alergii pokarmowej polega na zapobieganiu chorobom alergicznym u dzieci genetycznie predysponowanych do atopii, które jeszcze nie zetknęły się z określonym antygenem (prewencja pierwotna), zapobieganiu wystąpienia pierwszych objawów alergii u osoby już uczulonej (prewencja wtórna) lub na zmniejszeniu, względnie eliminowaniu objawów alergicznych u osoby, która aktualnie demonstruje objawy alergii. W związku z dużym ryzykiem wystąpienia choroby alergicznej u dzieci z rodzin, w których rodzice lub rodzeństwo chorują na chorobę atopową, starano się zapobiegać wystąpieniu alergii u potomstwa już w ciąży i w czasie laktacji. W przypadku, gdy oboje rodzice są chorzy, wynosi ono około 70%, a gdy jedno z rodziców około 40%. Trudności w ustaleniu przyczyn alergii (nietolerancji) pokarmowej powoduje brak jednego wystarczająco czułego, rozstrzygającego badania, które pozwoliłoby na postawienie jednoznacznej i ostatecznej diagnozy. U dzieci opiera się na obrazie klinicznym i badaniach laboratoryjnych. Nie dysponujemy obecnie żadnym wystarczająco czułym i swoistym testem, który pozwoliłby na jednoznaczne stwierdzenie związku przyczynowo-skutkowego między spożywanym pokar-
mem a szkodliwą reakcją ze strony organizmu. Należy mieć świadomość, że nieprawidłowe rozpoznanie i niepotrzebne stosowanie restrykcyjnych diet eliminacyjnych może prowadzić do poważnych zaburzeń w stanie odżywienia. Klinika alergii pokarmowej jest bardzo bogata, szczególnie u małych dzieci. Objawy mogą być jednonarządowe lub dotyczyć kilku narządów (układów) jednocześnie. Z tego też powodu według możemy wyróżnić kilka postaci klinicznych nadwrażliwości, opierając się na objawach stwierdzanych w alergii na białka mleka krowiego: żołądkowo-jelitową, skórną, z układu oddechowego i/lub uszu, z niedożywieniem przewlekłym, wstrząsową oraz inne, rzadsze objawy kliniczne, tj. np. niedokrwistość, znaczny niedobór masy ciała, nadpobudliwość. Powszechnie uznany schemat postępowania diagnostycznego obejmuje: wywiad, badanie pacjenta, dziennik dietetyczny; punktowe testy skórne; testy z krwi (RIST, RAST); diety eliminacyjne, próby prowokacyjne (otwarta próba prowokacji, podwójnie ślepa próba kontrolowana palcebo double blind placebo controlled food challange DBPC-FC). 24 Postępowanie diagnostyczne rozpoczynamy od dokładnie zebranego wywiadu osobniczego i rodzinnego, zwracając szczególną uwagę na zjawisko atopii w rodzinie. Ustalamy początek dolegliwości, ich lokalizację, zmienność w miarę wzrastania dziecka (marsz alergiczny). W oparciu o analizę dzienniczka dietetycznego staramy się ustalić rodzaj szkodliwego pokarmu. Ustalenie związku przyczynowo-skutkowego nie zawsze jest łatwe (natychmiastowa reakcja na spożyty pokarm), często objawy kliniczne nadwrażliwości występują wiele godzin później, co stanowi trudność w połączeniu objawów klinicznych ze spożytym alergenem. Kliniczne manifestacje alergii pokarmowych wskazują narastający udział objawów ze strony skóry i układu oddechowego przy malejącym występowaniu ciężkich postaci biegunkowych z enteropatią. Czas od momentu wystąpienia nadwrażliwości pokarmowej do zidentyfikowania rodzaju pokarmu lub kilku pokarmów bywa różnie długi i wymaga współpracy lekarza, opiekunów dziecka oraz zastosowania różnych technik diagnostycznych. Badanie fizykalne pacjenta, obejmuje ocenę wszystkich narządów i układów, łącznie z oceną wziernikową błony śluzowej nosa i badaniem otoskopowym ucha. Podczas badania należy zwrócić uwagę na: niedobór masy ciała, mierny stopień odżywienia, obrzęknięte lub sino zabarwione okolice oczodołów, uczucie lub objaw zatkania nosa, salut alergiczny stały wyciek wydzieliny, długie rzęsy, obłożony i pobrużdżony język (język geograficzny, różne nawyki mimowolne (tiki, grymasy twarzy, dłubanie w nosie, chrząkanie, chrapanie, obgryzanie paznokci). U niemowląt w pierwszym półroczu dominują objawy żołądkowo-jelitowe, które zanikają w drugim półroczu. W 7-12 miesiącu życia dominują objawy wyprysku niemowlęcego. W 2-3 roku życia występuje astma wczesnodziecięca, w 4-7 roku życia zaczyna rozwijać się alergiczny nieżyt nosa ze szczytem zachorowań w wieku młodzieńczym. W 8-14 roku życia dominuje astma oskrzelowa i alergiczny nieżyt nosa. Zespół objawów klinicznych jedno- lub wielonarządowych powstałych w organizmie po spożyciu pokarmu (pokarmów) lub związków dodawanych do żywności jest często mało specyficzny i może nastręczać lekarzowi praktykowi wielu trudności w ustaleniu diagnozy. Dlatego w diagnostyce różnicowej należy zawsze uwzględnić inne przyczyny choroby: czynniki infekcyjne, zaburzenia metaboliczne, defekty immunologiczne oraz enzymatyczne. Szczególnie trudnym zadaniem wydaje się zróżnicowanie przyczyn dolegliwości u najmłodszych dzieci, tj. trzecim rokiem życia. Musimy pamiętać, iż badanie podmiotowe w tym wieku opiera się głównie na danych przedstawionych przez opiekunów dziecka; współpraca z małym pacjentem jest utrudniona lub często nie pozwala na zastosowanie obiektywnych metod diagnostycznych wykorzystywanych w diagnostyce alergii u osób starszych. Wśród badań dodatkowych punktowe testy skórne są tą pierwszą metodą, od której zaczynamy diagnostykę alergologiczną. Są one przydatne jedynie w ocenie nadwrażliwości IgE-zależnej, czyli atopowej. Z uwagi na bezpieczeństwo, łatwość ich wykonania
oraz związek z objawami klinicznymi uważane są za najlepszą metodę diagnostyczną wykrywającą obecność swoistych przeciwciał w klasie IgE. Mają jednak wartość ograniczoną, gdyż reakcje IgE zależne dotyczą około 50% dzieci z alergią pokarmową. Dodatni wynik testu wskazuje na możliwość istnienia alergii na określony pokarm (predylekcja dodatnia około 50%), wynik ujemny oznacza brak reakcji IgE zależnych (predylekcja ujemna 95%), można je więc uznać za dobrą metodę wykluczenia reakcji IgE zależnej. W przypadku alergenów pokarmowych zaleca się wykonywanie testów punktowych typu "prick" ze standardowymi alergenami pokarmowymi, lub z użyciem świeżych alergenów (natywnych) metodą "prick by prick", najpierw nakłuwając pokarm, a następnie tym samym nożykiem lub igłą pacjenta. Przy wyborze alergenów do testów kierujemy się danymi z wywiadu lub, jeśli wywiad nie pomaga, wybieramy najczęstsze alergeny uczulające w danym wieku. Zachowujemy ostrożność gdy wywiad wskazuje na ciężki przebieg reakcji, jak np. w przypadku uczulenia na rybę. Rozsądniej jest w takich sytuacjach oznaczyć stężenie swoistych IgE w surowicy krwi. Przed przystąpieniem do testów skórnych należy pamiętać o odstawieniu leków antyalergicznych. Interpretując wyniki testów, za dodatni przyjmuje się, odczyn większy lub równy połowie odczynu histaminowego i/lub średnicę bąbla równą lub większą 3 mm w porównaniu z grupą kontrolną. Zalecenia Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej nie określają dolnej granicy wieku, od której można/należy wykonywać testy skórne. W wielu ośrodkach zagranicznych punktowe testy skórne wykonuje się poniżej 3 roku życia, jako podstawowe badanie w diagnostyce alergii pokarmowej. Kolejną metodą diagnostyczną pomocną w ocenie nadwrażliwości typu natychmiastowego jest oznaczenie całkowitego stężenia immunoglobuliny E w surowicy (IgE-całk). Większość badaczy uważa, że metoda ta ma ograniczoną wartość diagnostyczną, gdyż stężenie IgE-całk nie zawsze koreluje z manifestacją kliniczną atopii, prawidłowe stężenie nie wyklucza zaś atopii. Ogólnie ocenia się, że mniej niż 50% dzieci z chorobami atopowymi ma podwyższone stężenie IgE całkowitej w surowicy. Być może powodem niskiej oceny predykcyjnej w diagnostyce alergologicznej stężenia IgE-całk, szczególnie u dzieci, jest poziom wartości uznanych za normę. Stężenie IgE w surowicy jest bowiem ściśle związane z wiekiem pacjenta. W krwi pępowinowej większości noworodków występuje ona w ilościach śladowych, następnie u ludzi zdrowych wzrasta stopniowo z wiekiem i osiąga, najwyższe wartości w przedziale wiekowym 14-15 lat. Coraz częściej w diagnostyce nadwrażliwości pokarmowej są wykorzystywane testy płatkowe, stosowane dotychczas w diagnostyce alergii kontaktowej. Jest to badanie, w którym alergen zostaje naniesiony na naskórek przy użyciu płatków bibuły w okolicy międzyłopatkowej, a następnie odczyt następuje po 24 i 48 godzinach. Zdania co do wartości diagnostycznej tych testów są podzielone. Badacze wykorzystują je w diagnostyce alergii pokarmowej u dzieci z atopowym zapaleniem skóry i z opóźnionymi reakcjami na pokarmy w próbach prowokacyjnych. Wedle stanowiska Podkomitet do Spraw Niepożądanych Reakcji Pokarmowych Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Pediatrycznej (ESPACI) opublikował stanowisko na temat niepożądanej reakcji na pokarmy. W stanowisku tym ustalono, że rozpoznanie alergii, nietolerancji pokarmowej musi opierać się na obserwacji chorego po kontakcie z podejrzanym pokarmem. Wymaga to zastosowania podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo (DBPCFC). Próba ta została powszechnie uznana za złoty standard diagnostyczny nadwrażliwości pokarmowej. W przypadku trudności diagnostycznych i leczniczych pacjentów w praktyce lekarza rodzinnego, pediatry, należy pilnie skierować dziecko do jednostki specjalistycznej lub wysokospecjalistycznej. W alergii pokarmowej zasadniczym leczeniem przyczynowym jest dieta eliminacyjna, która polega na wyeliminowaniu z pożywienia chorego dziecka jednego lub wielu nietolerowanych składników pokarmowych. Dieta eliminacyjna powinna zapewnić ustąpienie objawów klinicznych alergii pokarmowej oraz prawidłowy rozwój psychosomatyczny dziecka. Zasady doboru diety eliminacyjnej dokonuje się na podstawie oceny rodzaju szkodliwego pokarmu lub jego składowych, manifestacji klinicznej, zaawansowania procesu alergicznego, testów laboratoryjnych, próby eliminacji, podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo z alergenem pokarmowym, okresowej oceny skuteczności jej stosowania i rozwoju dzieci. Diety eliminacyjne prawidłowo ustalone nie stwarzają zagrożenia dla rozwoju dziecka. Zawierają wszystkie składniki odżywcze i witaminy niezbędne do prawidłowego rozwoju organizmu, a ich wartość odżywcza jest zbliżona do wartości mleka kobiecego. Dobór diety eliminacyjnej i czas jej stosowania jest zróżnicowany indywidualnie i zależy od objawów klinicznych i rozpoznania. Pierwszym alergenem pokarmowym z jakim spotyka się niemowlę pozbawione pokarmu matki 25
jest białko mleka krowiego. Dlatego w leczeniu alergii u niemowląt stosuje się diety bezmleczne, złożone z hydrolizatów białka mleka krowiego lub innych białek. W alergii pokarmowej wstępny czas stosowania diety eliminacyjnej wynosi około 12 miesięcy. Nie zaleca się rutynowego stosowania diety bezmlecznej przez ciężarne jako prenatalnej profilaktyki alergii pokarmowej ryzyko niedoborów żywieniowych często przewyższa bowiem ewentualne korzyści. Bez wątpienia najlepszym sposobem żywienia niemowlęcia jest pokarm kobiecy, w przypadku objawów uczuleniowych u dziecka matka powinna stosować dietę eliminacyjną. Prawdopodobnie krótkotrwała ekspozycja na białka mleka krowiego po urodzeniu (np. gdy dziecko w oddziale noworodkowym jest dokarmiane zwykłym mlekiem modyfikowanym) oraz przedłużone poza okres niemowlęcy karmienie piersią wraz z okazjonalnym podawaniem mleka krowiego w niewielkich ilościach stymuluje wytwarzanie swoistych IgE. U dzieci z grupy ryzyka rozwoju alergii pokarmowej jest możliwe stosowanie do dokarmiania oraz w przypadku braku pokarmu matki, jako podstawę żywienia noworodka/niemowlęcia, leczniczych hydrolizatów białek mleka krowiego i specjalnie opracowanych dla działań profilaktycznych mieszanek hipoalergicznych, zawierających białka mleka krowiego poddane częściowej hydrolizie (NAN H.A.). W leczeniu alergii pokarmowej również stosowane są diety mlekozastępcze zawierające hydrolizaty białkowe kazeiny lub białek serwatkowych, o znacznym stopniu hydrolizy, białko soi, homogenaty mięsne lub preparaty zawierające wyłącznie mieszaninę wolnych aminokwasów. Hydrolizaty kazeiny wykazują wysoką skuteczność w zapobieganiu alergii. Preparaty te nie zawierają ß- laktoglobuliny, laktozy i sacharozy i są bezglutenowe. Profil kwasów tłuszczowych jest zbliżony do profilu w pokarmie naturalnym. We standardach medycznych dotyczących leczenia i zapobiegania alergii pokarmowych zaleca się stosowanie hydrolizatów białkowych. Hydrolizaty białkowe są to preparaty mlekozastępcze, w których białka stanowiące materiał wyjściowy do ich produkcji (najczęściej są to białka mleka krowiego: serwatkowe lub kazeina) poddane zostały hydrolizie (ew. dodatkowo innym procesom technologicznym) w celu obniżenia ich właściwości antygenowych. W zależności od stopnia hydrolizy białka wyróżnia się dwa ich rodzaje: hydrolizaty o znacznym i hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy białka. W udowodnionych przypadkach alergii pokarmowej 26 na białka mleka krowiego najbardziej wskazane jest stosowanie hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy białka, bez względu na jego rodzaj. W większości przypadków alergii pokarmowej przebiegającej bez nietolerancji laktozy całkowita jej eliminacja nie jest konieczna. W przypadkach ciężkiej alergii przebiegającej z enteropatią, alergii wielonarządowej oraz alergii na wiele składników pokarmowych przebiegających z objawami niedożywienia zaleca się stosowanie hydrolizatów białkowych o znacznym stopniu hydrolizy białka, w których dodatkowo zmodyfikowany został skład tłuszczów i węglowodanów. Przy braku poprawy przy stosowaniu hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy białka można zastosować mieszanki elementarne (preparaty mlekozastępcze zawierające mieszaninę wolnych aminokwasów). W leczeniu alergii pokarmowych nie mogą być stosowane hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy białka. W przypadkach udowodnionej alergii na białka mleka krowiego nie należy stosować zastępczo mleka innych zwierząt kopytnych. Mimo wielu zalet mieszanek sojowych, obecność pełnych cząstek białka soi może być przyczyną alergii na białka soi. Dlatego preparatów sojowych nie powinno się wprowadzać w pierwszych 3 miesiącach życia. Preparaty sojowe mogą być stosowane w udowodnionej IgE-zależnej alergii pokarmowej. Nie zaleca się stosowania preparatów sojowych w alergii manifestującej się zapaleniem śluzówki jelita i/lub objawami zaburzeń wchłaniania jelitowego, gdyż w tych przypadkach wzrasta ryzyko wystąpienia alergii na białko sojowe. Wskazania do konsultacji obejmują dzieci u których po zastosowaniu diety eliminacyjnej obserwujemy brak lub progresję objawów klinicznych, występują objawy nasuwające podejrzenie enteropatii (przewlekła biegunka, postępujący niedobór masy ciała), alergia manifestuje się w różnych narządach z nasilonymi objawami ze strony skóry czy układu oddechowego. Jeżeli zastosowanie leczenia dietetycznego nie powoduje wyciszenia reakcji alergiczno-immunologicznej lub też pacjent reprezentuje ciężką postać kliniczną, możemy nasze postępowanie wspomóc farmakologicznie. Najczęściej posługujemy się trzema grupami leków: lekami przeciwhistaminowymi: pierwszej generacji i drugiej generacji; preparatami o skojarzonym działaniu przeciwhistaminowym i przeciwalergicznym;
lekami przeciwalergicznymi stosowanymi miejscowo, zapobiegającymi uwalnianiu mediatorów reakcji alergicznej typu I. Pamiętając, iż leczenie nie może być gorsze od choroby, a dieta eliminacyjna jest często dużym, trudnym do zaakceptowania ograniczeniem dla dziecka, szczególnie starszego, okresowo powinniśmy poddawać modyfikacji ustalone postępowanie dietetyczne. Pomocny w tym względzie jest czas, gdyż wraz z wiekiem ulega zmniejszeniu patogenetyczny udział alergenów pokarmowych. Zatem w okresie poprawy klinicznej po pewnym czasie stosowania diety eliminacyjnej należy podejmować próbę jej rozszerzenia o`dotychczas eliminowane pokarmy. Piśmiennictwo: 1. Alergia i nietolerancja pokarmowa. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Unimed: Warszawa 1997. 2. American Academy of Pediatrics. Soy protein-based formulas: recommendations for use in infant feeding. Pediatrics, 1998, 101:148-153. 3. Bischoff S.C. et al.: Allergy and the gut. Int. Arch. Allergy. Immunol. 2000, 121:270-283. 4. Bock S., Sampson H.: Food Allergy in infancy. Ped. Clin. North Am. 1994, 41:1047-1067. 5. Committee Report. Comment on the composition of soy protein based infant and follow-up formulas. Acta. Paediatr. Scand. 1990, 79:1001-1005. 6. Host. A. et al.: Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Arch. Dis. Child., 1999, 81:80-84. 7. Iwańczak F.: Znaczenie preparatów sojowych w żywieniu dzieci chorych na alergię pokarmową. Pol. Med. Rodz. 2001, 3:207-210. 8. Januszewicz P. i wsp.: Stosowanie hydrolizatów białkowych i preparatów sojowych w leczeniu i zapobieganiu alergii pokarmowych; (aktualizacja zaleceń Zespołu Ekspertów z 1997 roku), Standardy Medyczne, 2002, 7/8 (33-34) tom 4: 430 432. 9. Kaczmarski M. i wsp.: Algorytmy postępowania diagnostycznego w alergii i nietolerancji pokarmowej. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Sympozjum 1997, 1:61-67. 10. Kaczmarski M. i wsp.: Zasady postępowania diagnostyczno-leczniczego i profilaktycznego w alergii i nietolerancji pokarmowej u dzieci i młodzieży. Standardy Medyczne, 2001, 8:26-34. 11. Kaczmarski M., Matuszewska E.: Diagnostyka alergii i nietolerancji pokarmowej u dzieci. Alergia Astma Immunol. 2000, 5:77-81. 12. Kaczmarski M.: Alergie i nietolerancje pokarmowe. Sanmedia, Warszawa, 1993. 13. Malinowska E., Kaczmarski M.: Natywne skórne testy pokarmowe jako narzędzie diagnostyczne nadwrażliwości pokarmowej u najmłodszych dzieci. Klin. Ped. 2000, 8:210-213. 14. Oldeus G. et al.: Extensively and partially hydrolysed infant formulas for allergy prophylaxis. Arch. Dis. Child. 1997, 77:4-10. 15. Sampson H.A.: Food alergy. Part 2: Diagnosis and management. J. Allergy Clin. Immunol.1999, 103:981-989. 16. Sampson HA. et al.: American Gastroenterological Asociation tehcnical reviev on the evaluation of food allergy in gastrointestinal disorders. Gastroenterology, 2001, 120:1026-1040. 17. Siwińska-Gołębiowska H. i wsp.: Rozpoznawanie alergii i nietolerancji pokarmowej. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Sympozjum 1997; 1:53-60. 18. Szajewska H., Albrecht P.: Nowoczesne mieszanki mleczne dla niemowląt. Ped. Pol. 1995, 70, 4:291-301. 27