WNIOSEK KWALIFIKACYJNY uczestników projektu. NAZWA PROJEKTU, W RAMACH KTÓREGO BĘDZIESZ SKŁADAŁ WNIOSEK KWALIFIKACYJNY w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia NAZWA INSTYTUCJI OTOCZENIA BIZNESU, DO KTÓREJ BĘDZIESZ SKŁADAŁ WNIOSEK KWALIFIKACYJNY Projektodawca:... ADRES INSTYTUCJI OTOCZENIA BIZNESU Wniosek kwalifikacyjny naleŝy złoŝyć w siedzibie osobiście lub przesłać pocztą. Projekt realizowany przez. na podstawie umowy zawartej z...
1. Dane osobiste: WPISZ TWOJE DANE OSOBOWE Nazwisko. KOWALSKA Imię (imiona)... JADWIGA Data i miejsce urodzenia.. 30.06.1983 r. PISZ PESEL. 30068316789 Numer i seria dowodu osobistego.. ASL 701592 Wykształcenie WYŻSZE Stan cywilny MĘŻATKA 2. Adres zameldowania: JAKO ADRES KORESPONDENCYJNY WPISZ ADRES ZAMIESZKANIA (NIE MUSI BYĆ TAKI SAM JAK ADRES ZAMELDOWANIA) Ulica. UL. WARSZAWSKA Numer domu/ lokalu... 3 Kod pocztowy. 12-200 Miejscowość... PISZ Powiat.. PISKI Adres korespondencyjny (w przypadku, gdy jest inny niŝ adres zameldowania):... J.W. 3. Dane kontaktowe: WPISZ TWOJE DANE OSOBOWE Telefon domowy. (0-87)6213514 Telefon komórkowy.. 511 001 002 Adres e-mail j.kowalska@wp.pl 4. Status uczestnika projektu (proszę zaznaczyć X w odpowiedniej rubryczce): ZAZNACZ TE POLA, KTÓRYCH KRYTERIA SPEŁNIASZ osoba nieaktywna zawodowo (osoba bez zatrudnienia i innej pracy zarobkowej), niezarejestrowana jako osoba bezrobotna, osoba bezrobotna kobieta powracająca oraz wschodząca po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci osoba do 25 roku Ŝycia osoba niepełnosprawna osoba po 45 roku Ŝycia osoba zamieszkująca w gminie wiejskiej i miejsko-wiejskiej inne: jakie..
Planowana działalność (według Polskiej Klasyfikacji Działalności) Handel Usługi Produkcja ZAZNACZ TE POLA, KTÓRE ODPOWIADAJĄ ZAKRESOWI TWOJEJ PLANOWANEJ DZIALALNOŚCI Inne jakie? Opis planowanego przedsięwzięcia GŁÓWNYM PRZEDMIOTEM MOJEJ DZIAŁALNOŚCI BĘDZIE SPRZEDAŻ KOSMETYKÓW FIRMY ORIFLAME W SYSTEMIE SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ ORAZ BUDOWANIE NA RZECZ ORIFLAME SIECI DYSTRYBUCJI. UZUPEŁNIJ OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ STAŁYM ELEMENTAM MOJEJ PRACY JAKO KONSULTANTA ORIFLAME BĘDZIE: POZYSKIWANIE NOWYCH KONSULTANTÓW ORAZ SPRZEDAŻ PRODUKTÓW POMOC I DORADZTWO NOWYM KONSULTANTOM ORGANIZOWANIE SPOTKAŃ MOTYWACYJNYCH I INSTRUKTAŻOWYCH ORGANIZOWANIE AKCJI PROMOCYJNYCH MAJĄCYCH NA CELU ZACHĘCENIE DO PRZYSTĄPIENIA DO KLUBU ORIFLAME. ORIFLAME TO FIRMA SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ ZAŁOŻONA W 1967 ROKU W SZWECJI, OBECNA NA PONADT 50 RYNKACH. JEST TO JEDNA Z NAJSZYBCIEJ ROZWIJAJĄCYCH SIĘ FIRM NA ŚWIECIE. PRZEWAGĄ SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ NAD INNYMI TECHNIKAMI SPRZEDAŻY JEST JEJ INNOWACYJNOŚĆ ORAZ BEZPOŚREDNI KONTAKT Z KLIENTEM. ZAPEWNIA TO KLIENTOWI: FACHOWE DORADZTWO DOTYCZĄCE PRODUKTÓW DORADZTWO W ZAKRESIE PIELĘGNACJI CERY ORAZ
Mocne i słabe strony planowanego przedsięwzięcia WSKAŻ MOCNE I SŁABE STRONY PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ MOCNE STRONY: MOŻLIWOŚĆ STAŁEJ WSPÓŁPRACY Z DOSTAWCĄ BOGATY ASORTYMENT RENOMOWANEJ FIRMY KOSMETYCZNEJ DYNAMICZNIE ROZWIJAJĄCY SIĘ RYNEK KOSMETYCZNY I SEKTOR SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ SPRZEDAŻ OPARTA NA SYSTEMIE SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ - OPRÓCZ SPRZEDAŻY PRODUKTÓW OFEROWANIE DORADZTWA NA TEMAT PIELĘGNOWANIA CERY I WŁAŚCIWOŚCI DANEGO PRODUKTU WYSOKI POZIOM WIEDZY PRODUKTOWEJ ZBUDOWANIE STAŁYCH RELACJI Z KLIENTEM REALIZACJA ZAMÓWIEŃ KLIENTA W ODPOWIADAJĄCYM MU MIEJSCU I CZASIE Forma prawna działalności Miejsce wykonywania działalności Doświadczenie/wykształcenie związane z planowaną działalnością gospodarczą OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ Ul. WARSZAWSKA 3 12-200 PISZ WPISZ WSZYSTKIE UKOŃCZONE KURSY, SZKOLENIA, STUDIA, KTÓRE MOGĄ BYĆ PRZYDATNE PODCZAS PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WYKSZTAŁCENIE WYŻSZE INSTRUKTAŻ pt. PODSTAWY BIZNESU I KOSMETYKI ORIFLAME Jak je sprzedawać INSTRUKTAŻ pt. PODSATWY BIZNESU II Jak być WPISZ, JEŚLI PLANUJESZ ZATRUDNIĆ W PRZYSZŁOŚCI JAKĄŚ OSOBĘ Planowane zatrudnienie Krótka charakterystyka konkurencyjnych firm działających na lokalnym rynku FIRMA W NAJBLIŻSZYM CZASIE NIE PLANUJE ZATRUDNIENIA, HANDEL ORAZ USŁUGI BĘDĄ WYKONYWANE OSOBIŚCIE ZNAM OK. 20 OSÓB, KTÓRE W MOIM REJONIE ZAJMUJĄ SIĘ SPRZEDAŻĄ BEZPOŚREDNIĄ KOSMETYKÓW. W NASZYM REJONIE JEST 50 TYS. MIESZKAŃCÓW, CZYLI NA JEDNEGO DOPASUJ DANE LICZBOWE DO DANYCH DOTYCZĄCYCH TWOJEJ SYTUACJI
Rynek zbytu towarów/produktów KLIENCI INDYWIDUALNI, W SZCZEGÓLNOŚCI oraz usług oferowanych w przyszłości ZLOKALIZOWANI NA RYNKU LOKALNYM, BARDZO CZĘSTO SĄ TO ZNAJOMI, RODZINA. OPISZ RYNEK, NA KTÓRYM PLANUJESZ PROWADZIĆ DZIALALNOŚĆ GOSPODARCZĄ 1 LAPTOP 3 000,00,- 2 DRUKARKA WIELOFUNKCYJNA 800,00,- 3 MATERIAŁY EKSPLOATACYJNE 700,00,- 4 BIURKO + FOTEL BIUROWY 1 300,00,- 5 STÓŁ + KANAPA (rozmowy handlowe) 3 000,00,- 6 REGAŁY EKSPOZYCYJN E 3 000,00,- 7 STOISKO REKLAMOWE 4 900,00,- 8 MATERIAŁY BIUROWE 300,00,- Planowane zakupy: - środki z dotacji inwestycyjnej - pozostałe nakłady inwestycyjne (w PLN) 9 MATERIAŁY REKLAMOWE 500,00,- 10 AKCJE PROMOCYJNE 1 500,00,- 11 ZAKUP ŚRODKÓW OBROTOWYCH 3.000,00,- WYMIEŃ TE WYDATKI (W KWOTACH BRUTTO!), NA KTÓRE CHCESZ OTRZYMAĆ DOTACJĘ. PAMIĘTAJ JEDNAK, ŻE NIE WSZYSTKIE ZAKUPY MOGĄ BYĆ ZAAKCEPTOWANE, DLATEGO PRZED ZLOŻENIEM WNIOSKU SKONTAKTUJ SIĘ Z INSTUTYCJĄ. PODAJ MAJĄTEK, KTÓRYM DYSPONUJESZ I CHCESZ GO ZAANGAŻOWAĆ DO PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Opis zasobów związanych z planowaną działalnością gospodarczą (lokal, maszyny, urządzenia itp.) POSIADAM MIESZKANIE M-3, W KTÓRYM W JEDNYM POMIESZCZENIU CHCĘ PROWADZIĆ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ. POSIADAM RÓWNIEŻ SAMOCHÓD OSOBOWY, TELEFON KOMÓRKOWY, KTÓRE RÓWNIEŻ CHCĘ WYKORZYSTYWAĆ PROWADZĄC DZIAŁALNOŚC GOSPODARCZĄ.
Proponowana forma zabezpieczenia otrzymanej dotacji PORĘCZNIE NAJCZĘŚCIEJ WYKORZYSTYWANĄ FORMĄ ZABEZPIECZENIA JEST PORĘCZENIE. SKONTAKTUJ SIĘ Z INSTYTUCJĄ OTOCZENIA BIZNESU, PONIEWAŻ KAŻDA MA INDYWIDUALNE WYMAGANIA DOTYCZĄCE OSÓB PORĘCZAJĄCYCH Co było powodem przystąpienia Pana/Pani do projektu? ZAZNACZ TE POLA, KTÓRE SKŁONIŁY CIĘ DO ZŁOŻENIA NINIEJSZEGO WNIOSKU szkolenia doradztwo indywidualne dotacja inwestycyjna wsparcie pomostowe ZAPOZNAJ SIĘ Z ZAŁĄCZNIKAMI JAKIE BĘDZIESZ MUSIAŁ DOŁĄCZYĆ DO NINIEJSZEGO WNIOSKU Załączniki: 1. Oświadczenie o niekaralności. 2. Oświadczenie o nie prowadzeniu zarejestrowanej działalności gospodarczej przez okres co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu. 3. Oświadczenie o nie otrzymaniu innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych. 4. Oświadczenie o nie pozostawaniu w stosunku pracy z Beneficjentem (Projektodawcą), z.., partnerem lub wykonawcą w ramach projektu. 5. Oświadczenie uczestnika projektu o wyraŝeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. 6. Kopia dokumentu toŝsamości. 7. Kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie doświadczenia i kwalifikacji związanych z planowaną działalnością gospodarczą. Miejscowość, data PISZ 01.03.2009 Imię i nazwisko Podpis czytelny JADWIGA KOWALSKA UWAGA: Wnioski niekompletne będą odrzucane z przyczyn formalnych.
Załącznik nr 1. Oświadczenie o niekaralności. Oświadczenie Ja niŝej podpisany/a... JADWIGA KOWALSKA (imię i nazwisko) WARSZAWSKA 3, 12-200 PISZ zamieszkały/a... (adres) legitymujący/a się dowodem osobistym ASL... 701592 wydanym przez... BURMISTRZA MIG PISZ świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iŝ nie byłem/am karany/a za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. PISZ 01.03.2009..... (miejscowość, data) (podpis) PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ OŚWIADCZENIA
Załącznik nr 2. Oświadczenie o nie prowadzeniu zarejestrowanej działalności gospodarczej przez okres co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu. Oświadczenie JADWIGA KOWALSKA Ja niŝej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... WARSZAWSKA 3, 12-200 PISZ (adres) ASL 701592 legitymujący/a się dowodem osobistym... BURMISTRZA MIG PISZ wydanym przez... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, Ŝe nie prowadziłem/am zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu. PISZ 01.03.2009...... (miejscowość, data) (podpis) PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ OŚWIADCZENIA
Załącznik nr 3. Oświadczenie o nie otrzymaniu innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych. Oświadczenie Ja niŝej podpisany/a JADWIGA... KOWALSKA (imię i nazwisko) WARSZAWSKA 3, 12-200 PISZ zamieszkały/a... (adres) legitymujący/a się dowodem osobistym... ASL 701592 wydanym przez... BURMISTRZA MIG PISZ świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iŝ nie otrzymałem/am innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych lub tego samego projektu, na realizację którego jest udzielana pomoc de minimis. PISZ 01.03.2009..... (miejscowość, data) (podpis) PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ OŚWIADCZENIA
Załącznik nr 4. Oświadczenie o nie pozostawaniu w stosunku pracy z Beneficjentem (Projektodawcą), z, partnerem lub wykonawcą w ramach projektu. Oświadczenie Ja niŝej podpisany/a... JADWIGA KOWALSKA (imię i nazwisko) WARSZAWSKA 3, 12-200 PISZ zamieszkały/a... (adres) legitymujący/a się dowodem osobistym... ASL 701592 wydanym przez... BURMISTRZA MIG PISZ świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iŝ nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) z Projektodawcą, z, partnerem lub wykonawcą w ramach projektu.... PISZ 01.03.2009... (miejscowość, data) (podpis) PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ OŚWIADCZENIA
Załącznik nr 5. Oświadczenie uczestnika projektu o wyraŝeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. Oświadczenie uczestnika projektu o wyraŝeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku z przystąpieniem do Projektu. realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, iŝ wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z realizacją projektu. Oświadczam, iŝ przyjmuję do wiadomości, iŝ: 1) administratorem zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak równieŝ w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach niniejszego Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i Ŝądania ich uzupełniania, uaktualniania lub sprostowania.... PISZ 01.03.2009.... (miejscowość, data) (podpis czytelny) PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ OŚWIADCZENIA