Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego WZÓR



Podobne dokumenty
WNIOSEK KWALIFIKACYJNY uczestników projektu ELBLĄSKA AKADEMIA BIZNESU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Kwestionariusz Kwalifikacyjny

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU MY KOBIETY! Nazwisko...Imię (imiona)... Data i miejsce urodzenia:...

DEKLARACJI UCZESTNICTWA W II ETAPIE PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT KIERUNEK PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 6.2 PO KL Powiatowy Urząd Pracy Partner

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nr DANE UCZESTNIKA / UCZESTNICZKI PROJEKTU, KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO (PEFS)

NIK:.../6.2/DR Data wpływu: Tytuł projektu: Damy radę! Otwieramy własny biznes. Nr umowy: UDA-POKL /088/10-00

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Kobieta Przedsiębiorcza Kobietą Sukcesu

FORMULARZ REKRUTACYJNY do Projektu Zostań swoim szefem

Formularz Zgłoszenia. do projektu nr POKL /10 pt. Nowosądecka Akademia Samorządowa. Imię (imiona)..nazwisko. Imiona rodziców...

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Nazwisko: Imię:...

.../6.2/POKL/3/

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Adres zamieszkania 1 : nr domu.. nr lokalu. kod pocztowy miejscowość.. powiat... województwo.. Obszar 2 : wiejski miejski

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Nazwisko: Imię:...

DEKLARACJA UDZIAŁU W KURSIE

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. Obryte

Projekt pn. Twoja firma wspomagamy przedsiębiorczych w Koninie. Załącznik nr 5 do Regulaminu Projektu

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Projekt Chcemy być aktywni współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ REKRUTACYJNY w ramach projektu Otwieramy własną firmę

Sposób złożenia formularza (zaznaczyć): Podpis osoby rejestrującej formularz:

Nazwa i adres pracodawcy: Zajmowane stanowisko:

Szwajcarsko-Polski Program Współpracy Program GÓRY ŚWIĘTOKRZYSKIE NASZĄ PRZYSZŁOŚCIĄ Podprogram: Edukacja

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji Uczestników Projektu Samozatrudnienie naszą szansą nr RPSL AC/15-00

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

Człowiek najlepsza inwestycja. Deklaracja zgłoszeniowa dla Beneficjentów projektu WSPARCIE I ROZWÓJ EKONOMII SPOŁECZNEJ

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU NOWA ROLA SZKOLENIA PRZEKWALIFIKUJĄCE DLA OSÓB ODCHODZĄCYCH Z ROLNICTWA

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

KARTA ZGŁOSZENIOWA DANE UCZESTNIKA PROJEKTU. Nie. Nie posiadam komórkowy Adres

Formularz zgłoszeniowy Projekt WRACAM DO PRACY!

Formularz Rekrutacyjny. Projekt Nie bądź bierny załóż firmę. Działanie 6.2

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

Dane podstawowe Nazwisko Imiona PESEL Nazwisko rodowe Wiek Płeć Kobieta Mężczyzna Telefon Telefon stacjonarny komórkowy Miejsce Data urodzenia

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WIELKOPOLSKI OŚRODEK EKONOMII SPOŁECZNEJ II DLA OSÓB PRAWNYCH

Komputer moja przyszłość

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE NOWE KWALIFIKACJE NOWA PRACA

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

Załącznik nr 6 do umowy UDA-POLKL /11-00: Wzór oświadczenia uczestnika 1

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy Projekt Start do biznesu


DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO DZIAŁANIA 2.3 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO na lata CZĘŚĆ A

KARTA ZGŁOSZENIOWA... data wpływu i podpis osoby przyjmującej

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO DZIAŁANIA 6.2 PO KL

ZARZĄDZENIE NR 3/POKL/2013 DYREKTORA MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Formularz zgłoszeniowy

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Nazwisko: Imię:...

Do Projekt MOJA SZANSA. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

Człowiek najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ANKIETA REKRUTACYJNA. Wypełnia zgłaszający:

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO DZIAŁANIA 2.3 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO na lata CZĘŚĆ A

... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod)

Załącznik nr 5 do Regulaminu Projektu

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NALEŻY WYPEŁNIĆ WYRAŹNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

ANKIETA REKRUTACYJNA. Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 6.1.

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WORTAL TRANSFERU WIEDZY. Dane podstawowe uczestnika projektu

Do Projektu Sprawni w biznesie

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU EURO-EKSPERT

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU MISJA: KOBIETA...

Katolickie Centrum Edukacji MłodzieŜy KANA, ul. Jana Pawła II 7, Gliwice,

FORMULARZ ZGŁOSZENIA OSOBY FIZYCZNEJ DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Koszalina

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU WND-POKL /09

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLENIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURS NA NAJLEPSZY BIZNES PLAN. Adres zameldowania (ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy, miejscowość, województwo)

ANKIETA REKRUTACYJNO-DIAGNOSTYCZNA część I

Do Projektu SAMOZATRUDNIENIE przepis na sukces. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

NABÓR DO PROJEKTU NA 2011 ROK

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJKECIE. Doradztwo edukacyjne dorosłych szansą na rynku pracy w powiecie poznańskim

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

5. Adres zameldowania ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy -, miejscowość. 6. Nr telefonu(ów), 7. Rachunek bankowy

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Człowiek najlepsza inwestycja. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - PRACOWNIK SZKOŁY,,Wirtualna szkoła dostępna szkoła. Dane uczestnika.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY ANEKS DO UMOWY NA UDZIAŁ W PROJEKCIE UCZESTNIKÓW SZKOLENIA

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA. Załącznik nr. 6. Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU:

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie,,droga do Aktywności

Transkrypt:

WNIOSEK KWALIFIKACYJNY uczestników projektu. NAZWA PROJEKTU, W RAMACH KTÓREGO BĘDZIESZ SKŁADAŁ WNIOSEK KWALIFIKACYJNY w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia NAZWA INSTYTUCJI OTOCZENIA BIZNESU, DO KTÓREJ BĘDZIESZ SKŁADAŁ WNIOSEK KWALIFIKACYJNY Projektodawca:... ADRES INSTYTUCJI OTOCZENIA BIZNESU Wniosek kwalifikacyjny naleŝy złoŝyć w siedzibie osobiście lub przesłać pocztą. Projekt realizowany przez. na podstawie umowy zawartej z...

1. Dane osobiste: WPISZ TWOJE DANE OSOBOWE Nazwisko. KOWALSKA Imię (imiona)... JADWIGA Data i miejsce urodzenia.. 30.06.1983 r. PISZ PESEL. 30068316789 Numer i seria dowodu osobistego.. ASL 701592 Wykształcenie WYŻSZE Stan cywilny MĘŻATKA 2. Adres zameldowania: JAKO ADRES KORESPONDENCYJNY WPISZ ADRES ZAMIESZKANIA (NIE MUSI BYĆ TAKI SAM JAK ADRES ZAMELDOWANIA) Ulica. UL. WARSZAWSKA Numer domu/ lokalu... 3 Kod pocztowy. 12-200 Miejscowość... PISZ Powiat.. PISKI Adres korespondencyjny (w przypadku, gdy jest inny niŝ adres zameldowania):... J.W. 3. Dane kontaktowe: WPISZ TWOJE DANE OSOBOWE Telefon domowy. (0-87)6213514 Telefon komórkowy.. 511 001 002 Adres e-mail j.kowalska@wp.pl 4. Status uczestnika projektu (proszę zaznaczyć X w odpowiedniej rubryczce): ZAZNACZ TE POLA, KTÓRYCH KRYTERIA SPEŁNIASZ osoba nieaktywna zawodowo (osoba bez zatrudnienia i innej pracy zarobkowej), niezarejestrowana jako osoba bezrobotna, osoba bezrobotna kobieta powracająca oraz wschodząca po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci osoba do 25 roku Ŝycia osoba niepełnosprawna osoba po 45 roku Ŝycia osoba zamieszkująca w gminie wiejskiej i miejsko-wiejskiej inne: jakie..

Planowana działalność (według Polskiej Klasyfikacji Działalności) Handel Usługi Produkcja ZAZNACZ TE POLA, KTÓRE ODPOWIADAJĄ ZAKRESOWI TWOJEJ PLANOWANEJ DZIALALNOŚCI Inne jakie? Opis planowanego przedsięwzięcia GŁÓWNYM PRZEDMIOTEM MOJEJ DZIAŁALNOŚCI BĘDZIE SPRZEDAŻ KOSMETYKÓW FIRMY ORIFLAME W SYSTEMIE SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ ORAZ BUDOWANIE NA RZECZ ORIFLAME SIECI DYSTRYBUCJI. UZUPEŁNIJ OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ STAŁYM ELEMENTAM MOJEJ PRACY JAKO KONSULTANTA ORIFLAME BĘDZIE: POZYSKIWANIE NOWYCH KONSULTANTÓW ORAZ SPRZEDAŻ PRODUKTÓW POMOC I DORADZTWO NOWYM KONSULTANTOM ORGANIZOWANIE SPOTKAŃ MOTYWACYJNYCH I INSTRUKTAŻOWYCH ORGANIZOWANIE AKCJI PROMOCYJNYCH MAJĄCYCH NA CELU ZACHĘCENIE DO PRZYSTĄPIENIA DO KLUBU ORIFLAME. ORIFLAME TO FIRMA SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ ZAŁOŻONA W 1967 ROKU W SZWECJI, OBECNA NA PONADT 50 RYNKACH. JEST TO JEDNA Z NAJSZYBCIEJ ROZWIJAJĄCYCH SIĘ FIRM NA ŚWIECIE. PRZEWAGĄ SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ NAD INNYMI TECHNIKAMI SPRZEDAŻY JEST JEJ INNOWACYJNOŚĆ ORAZ BEZPOŚREDNI KONTAKT Z KLIENTEM. ZAPEWNIA TO KLIENTOWI: FACHOWE DORADZTWO DOTYCZĄCE PRODUKTÓW DORADZTWO W ZAKRESIE PIELĘGNACJI CERY ORAZ

Mocne i słabe strony planowanego przedsięwzięcia WSKAŻ MOCNE I SŁABE STRONY PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ MOCNE STRONY: MOŻLIWOŚĆ STAŁEJ WSPÓŁPRACY Z DOSTAWCĄ BOGATY ASORTYMENT RENOMOWANEJ FIRMY KOSMETYCZNEJ DYNAMICZNIE ROZWIJAJĄCY SIĘ RYNEK KOSMETYCZNY I SEKTOR SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ SPRZEDAŻ OPARTA NA SYSTEMIE SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ - OPRÓCZ SPRZEDAŻY PRODUKTÓW OFEROWANIE DORADZTWA NA TEMAT PIELĘGNOWANIA CERY I WŁAŚCIWOŚCI DANEGO PRODUKTU WYSOKI POZIOM WIEDZY PRODUKTOWEJ ZBUDOWANIE STAŁYCH RELACJI Z KLIENTEM REALIZACJA ZAMÓWIEŃ KLIENTA W ODPOWIADAJĄCYM MU MIEJSCU I CZASIE Forma prawna działalności Miejsce wykonywania działalności Doświadczenie/wykształcenie związane z planowaną działalnością gospodarczą OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ Ul. WARSZAWSKA 3 12-200 PISZ WPISZ WSZYSTKIE UKOŃCZONE KURSY, SZKOLENIA, STUDIA, KTÓRE MOGĄ BYĆ PRZYDATNE PODCZAS PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WYKSZTAŁCENIE WYŻSZE INSTRUKTAŻ pt. PODSTAWY BIZNESU I KOSMETYKI ORIFLAME Jak je sprzedawać INSTRUKTAŻ pt. PODSATWY BIZNESU II Jak być WPISZ, JEŚLI PLANUJESZ ZATRUDNIĆ W PRZYSZŁOŚCI JAKĄŚ OSOBĘ Planowane zatrudnienie Krótka charakterystyka konkurencyjnych firm działających na lokalnym rynku FIRMA W NAJBLIŻSZYM CZASIE NIE PLANUJE ZATRUDNIENIA, HANDEL ORAZ USŁUGI BĘDĄ WYKONYWANE OSOBIŚCIE ZNAM OK. 20 OSÓB, KTÓRE W MOIM REJONIE ZAJMUJĄ SIĘ SPRZEDAŻĄ BEZPOŚREDNIĄ KOSMETYKÓW. W NASZYM REJONIE JEST 50 TYS. MIESZKAŃCÓW, CZYLI NA JEDNEGO DOPASUJ DANE LICZBOWE DO DANYCH DOTYCZĄCYCH TWOJEJ SYTUACJI

Rynek zbytu towarów/produktów KLIENCI INDYWIDUALNI, W SZCZEGÓLNOŚCI oraz usług oferowanych w przyszłości ZLOKALIZOWANI NA RYNKU LOKALNYM, BARDZO CZĘSTO SĄ TO ZNAJOMI, RODZINA. OPISZ RYNEK, NA KTÓRYM PLANUJESZ PROWADZIĆ DZIALALNOŚĆ GOSPODARCZĄ 1 LAPTOP 3 000,00,- 2 DRUKARKA WIELOFUNKCYJNA 800,00,- 3 MATERIAŁY EKSPLOATACYJNE 700,00,- 4 BIURKO + FOTEL BIUROWY 1 300,00,- 5 STÓŁ + KANAPA (rozmowy handlowe) 3 000,00,- 6 REGAŁY EKSPOZYCYJN E 3 000,00,- 7 STOISKO REKLAMOWE 4 900,00,- 8 MATERIAŁY BIUROWE 300,00,- Planowane zakupy: - środki z dotacji inwestycyjnej - pozostałe nakłady inwestycyjne (w PLN) 9 MATERIAŁY REKLAMOWE 500,00,- 10 AKCJE PROMOCYJNE 1 500,00,- 11 ZAKUP ŚRODKÓW OBROTOWYCH 3.000,00,- WYMIEŃ TE WYDATKI (W KWOTACH BRUTTO!), NA KTÓRE CHCESZ OTRZYMAĆ DOTACJĘ. PAMIĘTAJ JEDNAK, ŻE NIE WSZYSTKIE ZAKUPY MOGĄ BYĆ ZAAKCEPTOWANE, DLATEGO PRZED ZLOŻENIEM WNIOSKU SKONTAKTUJ SIĘ Z INSTUTYCJĄ. PODAJ MAJĄTEK, KTÓRYM DYSPONUJESZ I CHCESZ GO ZAANGAŻOWAĆ DO PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Opis zasobów związanych z planowaną działalnością gospodarczą (lokal, maszyny, urządzenia itp.) POSIADAM MIESZKANIE M-3, W KTÓRYM W JEDNYM POMIESZCZENIU CHCĘ PROWADZIĆ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ. POSIADAM RÓWNIEŻ SAMOCHÓD OSOBOWY, TELEFON KOMÓRKOWY, KTÓRE RÓWNIEŻ CHCĘ WYKORZYSTYWAĆ PROWADZĄC DZIAŁALNOŚC GOSPODARCZĄ.

Proponowana forma zabezpieczenia otrzymanej dotacji PORĘCZNIE NAJCZĘŚCIEJ WYKORZYSTYWANĄ FORMĄ ZABEZPIECZENIA JEST PORĘCZENIE. SKONTAKTUJ SIĘ Z INSTYTUCJĄ OTOCZENIA BIZNESU, PONIEWAŻ KAŻDA MA INDYWIDUALNE WYMAGANIA DOTYCZĄCE OSÓB PORĘCZAJĄCYCH Co było powodem przystąpienia Pana/Pani do projektu? ZAZNACZ TE POLA, KTÓRE SKŁONIŁY CIĘ DO ZŁOŻENIA NINIEJSZEGO WNIOSKU szkolenia doradztwo indywidualne dotacja inwestycyjna wsparcie pomostowe ZAPOZNAJ SIĘ Z ZAŁĄCZNIKAMI JAKIE BĘDZIESZ MUSIAŁ DOŁĄCZYĆ DO NINIEJSZEGO WNIOSKU Załączniki: 1. Oświadczenie o niekaralności. 2. Oświadczenie o nie prowadzeniu zarejestrowanej działalności gospodarczej przez okres co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu. 3. Oświadczenie o nie otrzymaniu innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych. 4. Oświadczenie o nie pozostawaniu w stosunku pracy z Beneficjentem (Projektodawcą), z.., partnerem lub wykonawcą w ramach projektu. 5. Oświadczenie uczestnika projektu o wyraŝeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. 6. Kopia dokumentu toŝsamości. 7. Kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie doświadczenia i kwalifikacji związanych z planowaną działalnością gospodarczą. Miejscowość, data PISZ 01.03.2009 Imię i nazwisko Podpis czytelny JADWIGA KOWALSKA UWAGA: Wnioski niekompletne będą odrzucane z przyczyn formalnych.

Załącznik nr 1. Oświadczenie o niekaralności. Oświadczenie Ja niŝej podpisany/a... JADWIGA KOWALSKA (imię i nazwisko) WARSZAWSKA 3, 12-200 PISZ zamieszkały/a... (adres) legitymujący/a się dowodem osobistym ASL... 701592 wydanym przez... BURMISTRZA MIG PISZ świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iŝ nie byłem/am karany/a za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. PISZ 01.03.2009..... (miejscowość, data) (podpis) PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ OŚWIADCZENIA

Załącznik nr 2. Oświadczenie o nie prowadzeniu zarejestrowanej działalności gospodarczej przez okres co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu. Oświadczenie JADWIGA KOWALSKA Ja niŝej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... WARSZAWSKA 3, 12-200 PISZ (adres) ASL 701592 legitymujący/a się dowodem osobistym... BURMISTRZA MIG PISZ wydanym przez... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, Ŝe nie prowadziłem/am zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu. PISZ 01.03.2009...... (miejscowość, data) (podpis) PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ OŚWIADCZENIA

Załącznik nr 3. Oświadczenie o nie otrzymaniu innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych. Oświadczenie Ja niŝej podpisany/a JADWIGA... KOWALSKA (imię i nazwisko) WARSZAWSKA 3, 12-200 PISZ zamieszkały/a... (adres) legitymujący/a się dowodem osobistym... ASL 701592 wydanym przez... BURMISTRZA MIG PISZ świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iŝ nie otrzymałem/am innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych lub tego samego projektu, na realizację którego jest udzielana pomoc de minimis. PISZ 01.03.2009..... (miejscowość, data) (podpis) PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ OŚWIADCZENIA

Załącznik nr 4. Oświadczenie o nie pozostawaniu w stosunku pracy z Beneficjentem (Projektodawcą), z, partnerem lub wykonawcą w ramach projektu. Oświadczenie Ja niŝej podpisany/a... JADWIGA KOWALSKA (imię i nazwisko) WARSZAWSKA 3, 12-200 PISZ zamieszkały/a... (adres) legitymujący/a się dowodem osobistym... ASL 701592 wydanym przez... BURMISTRZA MIG PISZ świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iŝ nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) z Projektodawcą, z, partnerem lub wykonawcą w ramach projektu.... PISZ 01.03.2009... (miejscowość, data) (podpis) PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ OŚWIADCZENIA

Załącznik nr 5. Oświadczenie uczestnika projektu o wyraŝeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. Oświadczenie uczestnika projektu o wyraŝeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku z przystąpieniem do Projektu. realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, iŝ wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z realizacją projektu. Oświadczam, iŝ przyjmuję do wiadomości, iŝ: 1) administratorem zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak równieŝ w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach niniejszego Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i Ŝądania ich uzupełniania, uaktualniania lub sprostowania.... PISZ 01.03.2009.... (miejscowość, data) (podpis czytelny) PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ OŚWIADCZENIA