Układ sercowo-naczyniowy

17 Układ sercowo-naczyniowy 17.1. Diagnostyka różnicowa chorób układu sercowo-naczyniowego 17.1.1. Zasady badania fizykalnego układu krążenia Zasady badania fizykalnego układu krążenia są przykładem budowanego przez wiele pokoleń systemu wiedzy, w którym spostrzegawczość lekarzy została połączona z metodami naukowej analizy struktury i czynności układu krążenia, takimi jak elektrokardiografia, fonokardiografia, mechanokardiografia, angiografia i echokardiografia. Wiele z tych metod, jak mechanokardiografia i fonokardiografia, uległa w ostatnich latach wyeliminowaniu ze względu na olbrzymi postęp osiągnięty w metodach obrazowania serca. Ceną osiągniętego postępu jest to, że dużo łatwiej jest zlecić badanie obrazowe niż dokładnie zbadać chorego i dokonać interpretacji wyników na podstawie znajomości fizjologii serca. Należy jednak pamiętać o tym, że badania diagnostyczne są drogie, a ich interpretacja nie zawsze jest jednoznaczna. Badanie fizykalne układu krążenia składa się z następujących elementów: z całościowej oceny chorego, z badania żył i tętna żylnego, z badania tętnic i tętna tętniczego, z badania okolicy przedsercowej, z osłuchiwania serca. 17.1.2. Całościowa ocena chorego Pozycja, jaką przyjmuje pacjent podczas badania, i jego zachowanie ułatwiają interpretację dolegliwości. Przy duszności pochodzenia sercowego pacjent stara się siedzieć wyprostowany, natomiast u chorych z zatorowością płucną charakterystyczne jest to, że większą ulgę przynosi im leżenie na plecach. Chorzy z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych dużo czasu, nawet podczas snu, spędzają z opuszczonymi nogami. Na obecność nieprawidłowości układu krążenia mogą wskazywać niektóre wady budowy ciała, takie jak płetwiasta szyja, stanowiąca element zespołu Turnera, czy tzw. twarz elfa, stwierdzana przy zwężeniu nadzastawkowym aorty. Nieproporcjonalna przewaga górnej połowy ciała nad dolną może świadczyć o koarktacji aorty. Szczególnie charakterystyczny jest obraz zespołu Marfana, obejmujący liczne nieprawidłowości układu kostno-stawowego (długie i smukłe kończyny, zwiększona ruchomość stawów dłoni, deformacje klatki piersiowej), wzroku (ektopia soczewek) i opon mózgowych (ektazja twardówki rdzenia) (ryc. 17.1). Ważnym objawem chorób serca i płuc jest sinica. Skóra jest miejscem odkładania się nieprawidłowo metabolizowanych substancji, które mogą działać szkodliwie również na naczynia. Taką substancją jest cholesterol, którego duże stężenia prowadzą do powstawania kępek żółtych. Zmiany te występują głównie na ścięgnach, najczęściej Achillesa i kolanowym, oraz na powierzchni stawów. Wiele wad wrodzonych serca współistnieje z deformacjami paliczków. Palce pałeczkowate wraz z paznokciami o typie szkiełka zegarkowego stwierdzamy w wadach serca z przeciekiem prawo-lewym, a także w infekcyjnym zapaleniu 321

wsierdzia. Objawem zapalenia wsierdzia są również drzazgowate wybroczyny pod paznokciami. 17.1.3. Badanie żył i tętna żylnego Żyły obwodowe mogą być widoczne u osób wykonujących ciężki wysiłek fizyczny i osób w podeszłym wieku. Poszerzenie żył wynika ze wzrostu ciśnienia żylnego lub z nieprawidłowości dotyczących ich ściany (żylaki). Duże znaczenie w diagnostyce kardiologicznej odgrywa obserwacja żył szyjnych. Łatwiej obserwować żyły szyjne zewnętrzne niż wewnętrzne. W stanie prawidłowym wypełnione żyły szyjne są widoczne w pozycji leżącej, natomiast w pozycji siedzącej są ukryte w klatce piersiowej. Menisk wypełnienia żył szyjnych nie jest zazwyczaj widoczny w pozycji leżącej, jego obserwację ułatwia odchylenie do tyłu klatki piersiowej, najczęściej pod kątem 45 (ryc. 17.2). W pozycji leżącej prawy przedsionek znajduje się na głębokości od 1 / 3 do 1 / 2 wymiaru strzałkowego poniżej skóry mostka. Menisk krwi wypełniającej żyłę nie powinien znajdować się wyżej niż 16 cm nad prawym przedsionkiem. W celu ustalenia, czy powodem poszerzenia żył szyjnych jest duże ciśnienie w jamach serca, należy opróżnić je przez ucisk palcem na odcinku kilku centymetrów, a następnie obserwować, czy żyły wypełniają się od góry (sytuacja normalna) czy od dołu (choroba serca). Tętno żylne powinno się obserwować na żyle szyjnej wewnętrznej (lepiej na prawej), gdyż na jej drodze do prawego przedsionka nie ma zastawek ani przeszkód anatomicznych. Tętno oglądane pod kontrolą wzroku wykazuje słabiej widoczne dwa wychylenia dodatnie i dominujące dwa wychylenia ujemne (ryc. 17.3). Wychylenie pierwsze dodatnie nieznacznie wyprzedza I ton i określa się je Ryc. 17.1. Schemat nieprawidłowości budowy ciała obserwowanych w zespole Marfana. Ryc. 17.2. Nieprawidłowo wypełnione żyły szyjne (zdjęcie w pozycji siedzącej z odchyleniem ciała do tyłu pod kątem 45 ). 322

Ryc. 17.3. Schemat tętna żylnego (flebogramu); fale dodatnie a, v, c i fale ujemne x, y. mianem fali a. Wynika ono ze skurczu prawego przedsionka. Drugie wychylenie dodatnie fala v, odpowiada skurczowi prawej komory. Fale a i v przedzielone są zagłębieniem x, a na okres rozkurczu przypada zagłębienie y. Ocena tętna żylnego, choć wymaga wprawy, niejednokrotnie pozwala na szybkie, dokonywane przy łóżku chorego, rozpoznanie wielu chorób serca (tab. 17.1). W prawidłowych warunkach wdech wywołuje obniżenie ciśnienia w klatce piersiowej, ułatwia napływ z żył głównych do prawego przedsionka i powoduje przemijające obniżenie wypełnienia żył szyjnych. Zjawisko odwrotne przepełnianie się żył szyjnych podczas wdechu nosi nazwę objawu Kussmaula. Objaw ten jest swoisty dla zaciskającego zapalenia Tabela 17.1. Interpretacja nieprawidłowości tętna żylnego Objaw Widoczne wypełnione żyły szyjne Brak fal a Duże armatnie fale a Duże fale v Objaw Kussmaula Dodatni refluks wątrobowo-szyjny Interpretacja z Prawokomorowa niewydolność serca z Zaciskające zapalenie osierdzia z Tamponada serca z Duży zator tętnicy płucnej z Wole zamostkowe z Tętniak aorty wstępującej z Poszerzenie lub zagięcie pnia ramienno-głowowego Migotanie przedsionków z Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Möbitza I i III stopnia z Dodatkowe pobudzenia komorowe z Zwężenie zastawki trójdzielnej z Nadciśnienie płucne z Zwężenie zastawki pnia płucnego Niedomykalność trójdzielna z Zaciskające zapalenie osierdzia z Niewydolność lub zawał prawej komory z Masywny zator tętnicy płucnej Niewydolność prawej komory osierdzia. Występuje także w niewydolności lub zawale prawej komory i w masywnym zatorze tętnicy płucnej, lecz nie w tamponadzie serca. Ważnym elementem oceny tętna żylnego jest badanie refluksu wątrobowo-szyjnego. Badanie przeprowadza się u pacjenta w pozycji leżącej, którego wcześniej prosi się o rozluźnienie mięśni brzucha przez podciągnięcie kolan do góry. Na prawe podżebrze wywiera się długotrwały ucisk. W prawidłowych warunkach wypełnienie żył nie ulega zmianie lub obserwujemy przemijający, trwający 5 10 s niewielki wzrost ciśnienia żylnego. Nieprawidłowa odpowiedź polega na trwałym wzroście ciśnienia, utrzymującym się tak długo, jak wywierany jest ucisk. Objaw ten wskazuje na prawokomorową niewydolność serca lub zaciskające zapalenie osierdzia. 17.1.4. Badanie tętnic i tętna tętniczego Badanie fizykalne tętnic jest źródłem wielu cennych informacji klinicznych. Służy ono ocenie zaawansowania chorób tętnic, głównie miażdżycy. W tym celu bada się obecność tętna na tętnicach szyjnych, udowych, piszczelowych tylnych, grzbietowych stopy oraz promieniowych (ryc. 17.4). Najbardziej miarodajna jest ocena tętna na tętnicy udowej i piszczelowej tylnej. Tętno na tętnicy podkolanowej może być słabo wyczuwalne u osób otyłych, a tętno na tętnicy grzbietowej stopy jest niewyczuwalne u ok. 10% zdrowych osób. Brak lub asymetria tętna na poszczególnych tętnicach pozwala na przybliżone określenie ich zwężeń lub niedrożności. W celu porównania siły tętna należy zmierzyć ciśnienie tętnicze metodą Korotkowa na obydwu ramionach. Dopuszczalna różnica w wartościach ciśnienia skurczowego nie przekracza 10 mm Hg. Większe różnice mogą wskazywać na zaburzenia przepływu wywołane przez miażdżycę zarostową, ucisk, rozwarstwienie aorty czy zapalenie tętnic. Zanik tętna na tętnicy promieniowej odwiedzionej i położonej na potylicy kończyny, przy jednoczesnym skręcie głowy w jej stronę (objaw Adsona), występuje w zespołach uciskowych splotu barkowego (mięśni pochyłych, mięśniu żebrowo-obojczykowym bądź żebra szyjnego). Badanie tętnic obejmuje również ich osłuchiwanie (ryc. 17.5). Głównym celem takiego badania jest rozpoznanie zwężenia tętnic. Przepływ przez prawidłowe tętnice nie powoduje szmeru. Zwężeniu tętnicy przekraczającym 50% średnicy towarzyszy zazwyczaj szmer skurczowy, przy zwężeniach przekraczających 80% szmer obejmuje również okres rozkurczu. Przy zwężeniach przekraczających 90% szmer może ulec ściszeniu, a przy zamknięciu tętnicy zanika. W czasie osłuchiwania tętnic należy zwrócić uwagę na niezbyt silny nacisk słuchawki na tętnicę, zbyt duży nacisk prowadzi bowiem do powstania szmeru 323

Ryc. 17.4. Miejsca badania tętna w badaniu fizykalnym rutynowym (strona lewa) i w wybranych sytuacjach (strona prawa) (wg: Angiologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004). Tabela 17.2. Interpretacja podstawowych nieprawidłowości tętna tętniczego Wysokie Małe Chybkie Tętno Dwubitne Naprzemienne Paradoksalne Jednostka chorobowa Niedomykalność zastawki aorty Przetrwały przewód tętniczy Nadczynność tarczycy Niedokrwistość Zwężenie zastawki aortalnej Niewydolność serca Niedomykalność zastawki aortalnej Niedomykalność zastawki aortalnej Kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem drogi odpływu Niewydolność serca Bigeminia komorowa Tamponada serca Ryc. 17.5. Miejsca osłuchiwania tętniczych szmerów naczyniowych (wg: Angiologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004). skurczowego nawet w prawidłowej tętnicy. Szmer rozkurczowy, pojawiający się przy uciśnięciu tętnicy udowej, nosi nazwę szmeru Durozieza i towarzyszy dużej niedomykalności aortalnej. Szmer przenosi się wraz z biegiem krwi, dlatego przy jego stwierdzeniu należy zawsze osłuchać proksymalną część drzewa aortalnego. Szmery tętnicze mogą być również wyrazem zwężenia zastawki aorty, wtedy nad tętnicami podobojczykowymi i szyjnymi słyszalny jest szmer skurczowy. Szmer skurczowy nad tętnicami szyjnymi i udowymi jest również stwierdzany przy dużej niedomykalności zastawki aorty. Szmer nad tętnicami szyjnymi pochodzi w 90% ze zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Wzmacnia się przy osłuchiwaniu podczas krótkotrwałego bezdechu. Szmer nad tętnicami zaopatrującymi kończyny dolne może ulec osłabieniu wraz z rozwojem krążenia obocznego. Nasila się po krótkotrwałym wysiłku fizycznym. Ocena tętna tętniczego. Na podstawie oceny palpacyjnej można wnioskować o czynności lewej komory oraz wadach zastawki aortalnej. Ocena ta znacznie ułatwia też interpretację nieprawidłowych zjawisk osłuchowych serca. Najprostsza w wykonaniu jest palpacja tętnic szyjnych, której tętnienie najlepiej oddaje tętnienie aorty. Palpację tętnicy szyjnej należy przeprowadzać jednak ostrożnie, szczególnie 324

u osób w podeszłym wieku, gdyż może ona wywołać odruchowe zwolnienie częstotliwości rytmu serca. Tętno o dużej amplitudzie nazywamy wysokim, a o małej amplitudzie niskim (tab. 17.2). Tętno o szybko narastającej i raptownie zmniejszającej się amplitudzie nosi nazwę tętna chybkiego. Obecność podwójnego uderzenia w czasie skurczu określana jest mianem tętna dwubitnego. Palpacja dużych tętnic pozwala na szybkie rozpoznanie tętna paradoksalnego, które charakteryzuje się osłabieniem, a nawet zaniknięciem fali tętna we wdechu. Zjawisko to jest nasileniem obecnego w warunkach fizjologicznych we wdechu zmniejszonego wypełnienia lewej komory kosztem prawej komory. Tętno paradoksalne ocenia się dokładnie podczas pomiaru ciśnienia tętniczego na tętnicy ramieniowej, stosując metodę Korotkowa. Rozpoznaje się je wówczas, gdy różnica między maksymalnym ciśnieniem skurczowym (słyszalnym w stetoskopie co kilka uderzeń jedynie na szczycie wydechu) a minimalnym ciśnieniem skurczowym (przy którym wysłuchiwane są wszystkie uderzenia) przekracza 10 mm Hg. Rzadkim objawem jest tętno naprzemienne, polegające na zmniejszeniu amplitudy tętna w co drugim cyklu serca. 17.1.5. Badanie okolicy przedsercowej Oglądanie klatki piersiowej. Oglądanie klatki piersiowej umożliwia zaobserwowanie zaburzeń jej budowy, które mogą mieć wpływ na czynność układu krążenia. Wady budowy klatki piersiowej, jak klatka piersiowa lejkowata lub kurza, są również częstym źródłem szmerów serca. Klatka lejkowata stanowi jedną z charakterystycznych cech zespołu Marfana. Zmniejszenie prawidłowej kifozy piersiowej (płaskie plecy) towarzyszy często wypadaniu płatka zastawki mitralnej. Asymetria bądź nieprawidłowe wybrzuszenia klatki piersiowej mogą świadczyć o występowaniu wady wrodzonej serca, wiodącej do przerostu poszczególnych jam serca, który wystąpił na tyle wcześnie, że doprowadził do odkształceń podatnej we wczesnym dzieciństwie klatki piersiowej. Wybrzuszenie górnej połowy klatki piersiowej może być wynikiem tętniaka aorty. Obmacywanie. Obmacywanie okolicy przedsercowej pozwala na wykrycie nieprawidłowych tętnień. Unoszenie prawokomorowe po lewej stronie mostka, w jego 1 / 3 dolnej wysokości, występuje w przeroście prawej komory, głównie w przebiegu ubytku przegrody międzyprzedsionkowej lub tetralogii Fallota. U osób z rozedmą płuc wyrazem przerostu prawej komory jest tętnienie w dołku sercowym. Przy dużych tętniakach lewej komory możemy stwierdzać skurczowe unoszenie lewokomorowe, przyśrodkowo od uderzenia koniuszkowego. Rzadko przy dużych tętniakach aorty stwierdzamy unoszenie górnej części mostka lub tętnienie w dołku jarzmowym. Badaniem palpacyjnym można również niekiedy stwierdzić głośną składową płucną drugiego tonu u chorych z dużym nadciśnieniem płucnym. Mruki sercowe. Wyczuwalne mruki odpowiadają najgłośniejszym szmerom i powstają w ten sam sposób. Najczęstszą przyczyną mruku skurczowego u dorosłej osoby jest zwężenie zastawki aortalnej. Obecność mruku wskazuje na ciasne zwężenie zastawki, które w prawie każdym przypadku wymaga leczenia operacyjnego. Rzadszymi przyczynami mruków są zwężenie zastawki pnia płucnego oraz ubytek przegrody międzykomorowej. Uderzenie koniuszkowe. Opukiwanie serca przez doświadczonego klinicystę dostarcza dość dokładnej informacji o sylwetce serca, ale rola tego badania znacznie zmalała. Wciąż ważnym elementem fizykalnego badania serca jest natomiast ocena uderzenia koniuszkowego. O ile jednak jest ono często wyczuwane u dzieci i młodzieży, o tyle wraz z wiekiem możliwość jego wyczuwania się zmniejsza. Heckerling i wsp., badając grupę 103 pacjentów o średniej wieku 59 lat, byli w stanie stwierdzić uderzenie koniuszkowe u 30% osób w pozycji leżącej na plecach i u 53% w ułożeniu na lewym boku. Prawidłowe uderzenie koniuszkowe jest wyczuwalne w pozycji pionowej w V międzyżebrzu, przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej. Przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo wynika z przerostu prawej komory, natomiast przerost lewej komory powoduje przesunięcie w lewo i ku dołowi. W pozycji na lewym boku uderzenie koniuszkowe przemieszcza się naturalnie w lewo i jego lokalizacja traci znaczenie diagnostyczne. W warunkach prawidłowych obszar uderzenia koniuszkowego jest mniejszy niż 2 cm 2. Uderzenie wyczuwalne jest przez krótki czas, obejmujący 1 / 3 skurczu lewej komory. W warunkach nieprawidłowych zwiększa się zasięg oraz powiązane ze sobą siła i czas wyczuwania uderzenia koniuszkowego. Zwiększenie obszaru wyczuwania uderzenia koniuszkowego do ponad 3 cm 2 jest czułym i specyficznym objawem przerostu i powiększenia lewej komory. Interpretację nieprawidłowści uderzenia koniuszkowego przedstawiono w tab. 17.3. Tabela 17.3. Interpretacja podstawowych nieprawidłowości uderzenia koniuszkowego Uderzenie Rozlane (większa powierzchnia) Unoszące (większa siła i czas trwania) Osłabione Jednostka chorobowa Nieswoiste powiększenie lewej komory Zwężenie zastawki aortalnej Nadciśnienie tętnicze Kardiomiopatia przerostowa Rozedma płuc Wysięk osierdziowy Otyłość 325