Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. Prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Transkrypt

1 Data obowiązywania: r Wydanie: 1 Strona 1 z 6 Cel: Diagnostyczny. Zakres: Ustalenie i monitorowanie parametrów życiowych pacjenta w trakcie leczenia szpitalnego. Odpowiedzialność: Lekarz Naczelny, Lekarz Dyżurny, Pielęgniarz/ Naczelny/a, Koordynująca, Odcinkowa. Technika wykonania: Technika pomiaru masy ciała i wzrostu na wadze stojącej i elektronicznej. 2. Założyć rękawiczki foliowe. 3. Poinformować chorego o przebiegu i celu postępowania, otrzymać zgodę ustną na pomiar. 4. Używać takiego samego ubrania pacjenta do każdego pomiaru. 5. Wyzerować wagę w/g instrukcji obsługi. 6. Ustawić chorego na pomoście wagi bez obuwia, tyłem do wzrostomierza. 7. Dokonać pomiaru wzrostu poprzez delikatne dociśnięcie wzrostomierza do czubka głowy, a następnie odczytać wynik. 8. Odczytać wartość masy ciała na mierniku wagi. 9. Zanotować odczytane wartości na kartce. 10. Zdezynfekować wagę. 11. Zdjąć rękawiczki. 12. Umyć i zdezynfekować ręce. 13. Odnotować wzrost i masę ciała w indywidualnej dokumentacji chorego.

2 Data obowiązywania: r Wydanie: 1 Strona 2 z 6 Technika pomiaru masy ciała na wadze łóżkowej. 2. Założyć rękawiczki foliowe. 3. Poinformować chorego o przebiegu i celu postępowania, otrzymać zgodę ustną na pomiar. 4. Ustawić najazdy wagi i głowicę odczytową. 5. Najechać wózkiem na czujniki wagi. 6. Uruchomić i wytarować wagę w/g instrukcji obsługi, przełożyć chorego na łóżko. 8. Odczytać wynik ważenia, wartość zanotować na kartce. 9. Zdezynfekować wagę. 10. Zdjąć rękawiczki Odnotować masę ciała w indywidualnej dokumentacji chorego. Technika pomiaru tętna. 1. Tętno mierzy się dwa razy dziennie równocześnie z pomiarem temperatury -w stanach ciężkich częstotliwość pomiaru tętna zależna jest od zlecenia lekarza. 2. Tętno bada się najczęściej na tętnicy promieniowej (okolica nadgarstka) ale także na tętnicach: skroniowej, szyjnej, pachwinowej, udowej, grzbietowej stopy oraz nad koniuszkiem serca. 3. W stanach zagrożenia życia u dorosłych tętno bada się na tętnicy szyjnej, u dzieci na tętnicy ramiennej. 4. Tętno powinno być miarowe i dobrze napięte. 5. W warunkach fizjologicznych u dzieci w wieku od 0-2 lat wynosi u/min., u dorosłych średnio 72 u/min., w wieku starszym średnio 67 u/min. 6. Tętno mierzy się: u każdego chorego hospitalizowanego po wyrażeniu zgody ustnej na pomiar, u chorych ścisłego nadzoru co godzinę lub częściej, w przypadku zmiany stanu chorego np. wystąpienia zaburzeń krążeniowo - oddechowych, krwawień, w czasie lub po podaniu leków nasercowych, na zlecenie lekarskie. 7. Pierwsze badanie tętna przeprowadzić na prawym i lewym przedramieniu. 8. Umyć i dezynfekować ręce. 9. Założyć rękawiczki.

3 Data obowiązywania: r Wydanie: 1 Strona 3 z Położyć trzy palce środkowe ręki na tętnicy i po jej wyczuciu lekko ucisnąć. 11. Policzyć liczbę uderzeń tętna przez 15 sekund oraz zaobserwować pozostałe cechy tętna i pomnożyć uzyskaną liczbę przez W przypadku pojawienia się zaburzeń dokonać pomiaru przez całą minutę. 13. Zapisać wynik na kartce i odnotować w prowadzonej dokumentacji indywidualnej. 14. Zdjąć rękawiczki. 15. Umyć i zdezynfekować ręce. 16. W przypadku nieprawidłowości zgłosić lekarzowi. Technika pomiaru ciśnienia krwi. 2. Założyć rękawiczki. 3. Zapewnić ciszę i spokój, otrzymać ustną zgodę na pomiar. 4. Sprawdzić szczelność mankietu i pompki. 5. Założyć pusty mankiet na ramię. 6. Sprawdzić czy mankiet równo i ściśle przylega do ramienia, czy znajduje się około 2-3 cm powyżej zgięcia łokciowego oraz czy przewody gumowe znajdują się na zewnętrznym boku ramienia. 7. Zamknąć zawór pompki. 8. Odszukać tętno na tętnicy łokciowej. 9. Wtłoczyć pompką powietrze do mankietu. 10. Umieścić słuchawki w zgięciu łokciowym na tętnicy łokciowej. 11. Powoli obniżać ciśnienie w mankiecie, delikatnie otwierając zawór pompki. 12. Odczytać wartość ciśnienia skurczowego na manometrze przy pierwszym słyszalny tonie. 13. Nadal obniżać ciśnienie w mankiecie. 14. Odczytać wartość ciśnienia rozkurczowego na manometrze przy ostatnim słyszalnym tonie lub przy wyraźnym obniżeniu głośności. 15. Wypuścić resztę powietrza z mankietu przez całkowite odkręcenie zaworu pompki. 16. Zdjąć mankiet z ramienia. 17. Spryskać mankiet środkiem dezynfekcyjnym. 18. Zdjąć rękawiczki. 19. Umyć i zdezynfekować ręce. 20. Wartości ciśnienia odnotować w indywidualnej dokumentacji chorego.

4 Data obowiązywania: r Wydanie: 1 Strona 4 z 6 Technika pomiaru temperatury ciała. Temperaturę zazwyczaj w oddziale mierzy się dwa razy dziennie, rano ok , wieczorem ok. godz Temperaturę mierzy się : u każdego chorego hospitalizowanego, w przypadku objawów subiektywnych i obiektywnych gorączki, po podaniu środków przeciw gorączkowych, w czasie szczegółowej obserwacji chorego np. co 1 godz. 2 Pomiaru temperatury dokonuje się termometrem bezdotykowym według instrukcji stosowania. 3. Poinformować chorego o przebiegu i czasie pomiaru otrzymać ustną zgodę na pomiar. 4. Zapisać odczytaną wartości w indywidualnej dokumentacji chorego. 5. Odchylenia (temperaturę podwyższoną lub obniżoną) niezwłocznie zgłosić lekarzowi. 6. Fakt zgłoszenia odnotować w raporcie pielęgniarskim. Technika pomiaru częstości oddechu. 2. Założyć rękawiczki. 3. Pozostawić rękę na nadgarstku chorego po zbadaniu tętna i dyskretnie obserwować ruchy klatki piersiowej (można też położyć rękę na klatce lub brzuchu). 4. Policzyć oddechy przez jedną minutę oraz obserwować pozostałe cechy oddechu. 5. Zdjąć rękawiczki. 6. Umyć i zdezynfekować ręce. 7. Zanotować wynik w prowadzonej dokumentacji indywidualnej chorego. 8. W przypadku wystąpienia odchyleń od normy zgłosić lekarzowi. Technika pomiaru pulsoksymetrii. 1. Poinformować chorego o konieczności wykonania pomiaru otrzymać ustną zgodę na pomiar. 2. Wybrać miejsce umocowania czujnika: opuszki palców, płatki uszu, palce stóp. 3. Umyć i zdezynfekować ręce. 4. Założyć rękawiczki.

5 Data obowiązywania: r Wydanie: 1 Strona 5 z 6 5. Założyć czujnik po przeciwnej stronie mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi (unikamy alarmów pulsoksymetru). 6. Zmieniać miejsce czujnika aby uniknąć odciśnięcia. 7. Zdjąć rękawiczki. 8. Umyć i zdezynfekować ręce. 9. Zanotować wynik w prowadzonej dokumentacji indywidualnej chorego. Technika prowadzenia bilansu płynów. Pomiaru i oceny płynów dostarczonych i wydalonych dokonujemy w ciągu 24godz.tzn. od godz do godz.6 00 dnia następnego. 1. W karcie dobowej odnotowujemy każdorazowo ilość płynów dostarczonych dojelitowo i pozajelitowo (doustnie i dożylnie) oraz płynów wydalonych. 2. Przed przystąpieniem do bilansowania płynów u chorego, należy o celu i przebiegu postępowania poinformować pacjenta, personel oraz osoby odwiedzające. 3. Podaną i wydaloną ilość płynów należy odnotowywać w odpowiednich przedziałach czasowych w prowadzonej dokumentacji indywidualnej chorego. 4. po zakończonym dyżurze nocnym sumuje ilość podanych i wydalonych płynów w ciągu 24godz., a wartości wpisuje w indywidualnej dokumentacji chorego. Technika pomiaru OCŻ. OCŻ jest to ciśnienie panujące w układzie górnej i dolnej żyły. 1. Poinformować chorego o przebiegu i celu pomiaru otrzymać ustną zgodę na pomiar. 2. Przygotować sprzęt na tacy. 3. Umyć i zdezynfekować ręce. 4. Założyć rękawiczki. 5. Ułożyć chorego płasko na plecach. 6. Przymocować zestaw do pomiaru OCŻ do statywu i wyznaczyć poziom zerowy-2/3 długości przednio -tylnej ściany klatki piersiowej w płaszczyźnie strzałkowej. 7. Zdezynfekować miejsce wkłucia obowiązującym środkiem dezynfekcyjnym. Wkłuć zestaw do butelki i wypełnić solą fizjologiczną z wlewu kroplowego.

6 Data obowiązywania: r Wydanie: 1 Strona 6 z 6 8. Podłączyć zestaw do cewnika założonego do żyły centralnej za pomocą sterylnego kranika. 9. Otworzyć zestaw pomiarowy, odczekać aż poziom OCŻ ustabilizuje się i odczytać wartość w czasie wydechu. 10. Zamknąć zestaw pomiarowy i ponownie podłączyć wlew kroplowy. 11. Zdjąć rękawiczki. 12. Umyć i zdezynfekować ręce. 13. Wynik odnotować w dokumentacji chorego.