RECENZJA PRACY DOKTORSKIEJ LEK. MED. MICHAŁA KUCIO ELEKTROSTYMULACJA MIĘŚNI SZKIELETOWYCH CHORYCH Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOlNOŚCIĄ SERCA PODDANYCH REHABILITACJI KARDiOlOGICZNEJ Z UWZGLĘDNIENIEM STĘŻEŃ HORMONU WZROSTU, INSULINOPODOBNEGO CZYNNIKA WZROSTU TYPU lllnterleukiny 6 W SUROWICY. Przewlekła niewydolność serca ( PNS) stanowi jedną z najczęściej występujących chorób serca i naczyń, w dodatku obarczonych bardzo poważnym ( często niekorzystnym) rokowaniem. Warto podkreślić, co uczynił Autor pracy, że wraz z wydłużeniem średniej długości życia w większości krajów europejskich, w tym także w Polsce, oraz wraz z rosnącą częstością występowania nadciśnienia tętniczego i coraz większą dostępnością i skutecznością leczenia inwazyjnego choroby niedokrwiennej serca, obserwuje się szybki wzrost zarówno częstości występowania PNS jak i niestety standaryzowanego wskaźnika umieralności z powodu PNS. Leczenie PNS powinno być kompleksowe, zaś ważnym elementem leczenia jest zwiększenia aktywności fizycznej pacjentów poprzez właściwy, indywidualnie dobrany program treningowy. W tych działaniach profilaktyczno-leczniczych istotne znaczenie ma odpowiednio skonstruowany program ćwiczeń fizycznych w ramach kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Pytanie czy w ramach Programu rehabilitacji kardiologicznej oprócz ćwiczeń fizycznych ( bądź zamiast ćwiczeń fizycznych u pacjentów z najbardziej zaawansowaną postacią PNS ) można zastosować inne metody np. elektrostymulację nerwowo-mięśniową dużych grup mięśniowych ma zatem kapitalne znaczenie. Stąd uważam, że lek med. Michał Kucio w swojej pracy doktorskiej podjął bardzo ważny temat o istotnych walorach poznawczych i bardzo dużym znaczeniu praktycznym. Przedstawiona do recenzji praca składa się dziewięciu rozdziałów zasadniczych oraz spisu tabel, rycin i innych załączników i zawiera 87 stron łącznie ze spisem piśmiennictwa ( 127 pozycji ). Autor przedstawił materiał i wyniki badań w postaci 17 tabel oraz 11 rycin. \J 'C>V: d. Michal Holecki
Celem pracy jest porównanie wpływu oddziaływania klasycznej rehabilitacji kardiologicznej z rehabilitacją połączoną z dwoma typami elektrostymulacji nerwowo-mięśniowe j ( NMES ) o częstotliwości pobudzenia 35 Hz ( średnia częstotliwość ) i 10 Hz ( niska częstotliwość) na stężenie hormonu wzrostu (GH), insulinopodobnego czynnika wzrostu typu I ( IGF-l ) i interleukiny-6 (IL-6 ) u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Kolejnym (określonym przez Autora) jako drugorzędny cel badania było porównanie wpływu wspomnianych powyżej metod rehabilitacji kardiologicznej na wybrane wskaźniki hemodynamicznej pracy serca, tolerancję wysiłku fizycznego oraz wybrane wskaźniki antropometryczne i parametry gospodarki lipidowej. przewlekłą Do badania zakwalifikowano 80 pacjentów ( 67 mężczyzn i 13 kobiet) z niewydolnością serca w II lub III klasie NYHA. Pacjenci przydzielani byli losowo do jednej z czterech grup, z których każda liczyła po 20 osób. W grupie I stosowano połączenie standardowej rehabilitacji kardiologicznej z elektrostymulacją (NMES) o częstotliwości 35 HZ, w grupie II standardową rehabilitację kardiologiczną połączono z elektrostymulacją NMES o częstotliwości 10 HZ. W grupie III standardową rehabilitację kardiologiczna połączono z rzekomą elektrostymulacją (NMES). Ta fałszywa elektrostymulacja polegała na drażnieniu prądem elektrycznym o niskim natężeniu, nie wywołującym skurczu mięśnia czworogłowego uda i trójgłowego łydki. Była ona odczuwana przez pacjenta jako lekkie "mrowienie". Ostatnia, czwarta grupa była poddana wyłącznie standardowej rehabilitacji kardiologicznej bez stosowania NMES. We wszystkich grupach standardowa rehabilitacja kardiologiczne trwała łącznie 3 tygodnie. U większości pacjentów stosowano na początku model C tj. ćwiczenia wytrzymałościowe stosowane metodą ciągłą lub interwałową 3-5 razy w tygodniu oraz ćwiczenia ogólnousprawniające o intensywności wysiłku w granicach 40-50% rezerwy tętna. Byli to pacjenci którzy podczas próby wysiłkowej nie przekroczyli obciążenia 75 W ( 3-5 MET). Łączny czas trwania wysiłku wynosił 45 minut dziennie. W trakcie trwania cyklu rehabilitacji kardiologicznej, część pacjentów kwalifikowała się do zmiany modelu ćwiczeń na bardziej intensywny, tj. model B, w którym intensywność wysiłku wynosiła 50-60% rezerwy tl)ętna, do treningu włączono także ćwiczenia oporowe, a łączny czas treningu wynosił 45-60 minut dziennie. 2
Badanie ukończyło 72 chorych to jest 90%. U czterech badanych powodem nieukończenia cyklu ćwiczeń była rezygnacja, u trzech zaostrzenie objawów PNS, zaś jedna osoba złamała kończynę dolną. Do oceny efektów treningu zastosowano badania biochemiczne ( pomiar stężenia GH i IGF-l oraz IL-6 testem immunoenzymatycznym ELISA) badania te wykonywano w specjalistycznych placówkach laboratoryjnych w AWF w Katowicach oraz w Śląskim Uniwersytecie Medycznym. Lipidogram oceniano przy pomocy rutynowych metod w laboratorium szpitalnym. Badanie echokardiograficzne wykonywano przy pomocy aparatu Vivid 4 firmy General Electric zaś tolerancję wysiłku fizycznego oceniano na podstawie sześciominutowego marszu ( 6MWT). Recenzent nie wnosi zastrzeżeń co do metodologii badania oraz zastosowanych metod analizy statystycznej. Pewne wątpliwości budzi natomiast sposób doboru porównywanych grup, co omówiono w dalszej części opinii. Wyniki badań zostały przedstawione w sposób poprawny i przejrzysty, zaś ich ocenę i interpretację ułatwiają liczne tabele oraz staranie wykonane ryciny. Omówienie wyników i dyskusję przeprowadzono w sposób zwięzły lecz świadczący o dobrej znajomoscl piśmiennictwa umiejętności przeprowadzenia jasnego, logicznego wywodu Warto podkreślić, że we wstępie pracy i dyskusji Autor pracy uwzględnił najważniejsze pozycje piśmiennictwa. Z badań przeprowadzonych przez dr Michała Kucio wynika, że u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca połączenie tradycyjnej rehabilitacji kardiologicznej trwającej przez okres 3 tygodni z elektrostymulacją nerwowo-mięśniową mięśni szkieletowych kończyn dolnych o średniej i niskiej częstotliwości pobudzenia nie przynosi dodatkowych korzyści ocenianych przy pomocy wskaźn i ków biochemicznych oraz testów zdolności wysiłkowej, tolerancji wysiłku oraz wybranych wskaźników hemodynamicznych w porównaniu z zastosowaniem jedynie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. U wszystkich pacjentów, niezależnie od zastosowanego eksperymentalnego modelu rehabilitacji kardiologicznej obserwowano poprawę tolerancji wysiłkowej na podstawie testu 6MWT oraz obniżenie 3
stężenia GH i IL-6 w surowicy. Nie wykazano natomiast znamiennego statystycznie wpływu stosowanego leczenia na stężenie insulinopodobnego czynnika wzrostu typu 1 (IGF-l) wybrane wskaźniki gospodarki lipidowej oraz wskaźniki hemodynamiczne. Wnioski są zgodne z celem pracy i znajdują uzasadnienie w wynikach badań własnych. Oceniając pozytywnie oryginalność pracy oraz sposób analizy i dyskusji uzyskanych wyników badania, należy zwrócić uwagę na pewne niedoskonałości tego wartościowego projektu badawczego. Autor zdecydował się na włączenie do projektu badawczego niezbyt licznych grup pacjentów ( po 20 osób w każdej grupie), w dodatku zróżnicowanych pod względem płci się ciała oraz różniących dość znacznie pod względem wskaźników antropometrycznych ( np. masy oraz BMI ). Różnica między najstarszą a najmłodszą z grup wynosiła ponad 6 lat, zaś grupa IV charakteryzowała się znacznie niższą masa ciała i wskaźnikiem smukłości BMI. Zapewne dla uzyskania bardziej "twardych" i przekonywujących wyników końcowych, celowym byłoby ograniczenie się wyłącznie do jednej płci, zapewnienie w pełni porównywalnych parametrów wyjściowych ( także parametrów antropometrycznych) w porównywanych grupach oraz przedłużenie okresu interwencji ( tj. treningu fizycznego i/lub elektrostymulacji wybranych grup mięśniowych) do przynajmniej 6-8 tygodni. Należy z uznaniem podkreślić że Autor pracy zdaje sobie sprawę z owych ograniczeń metodycznych ( w dużej mierze obiektywnych, wynikających z ograniczeń finansowych) i uwzględnia je w dyskusji. W końcowej fazie dyskusji Autorowi nie starczyło wszakże już czasu/chęci (??? ) na bardziej pogłębioną interpretację dotyczącą mocnych stron własnego badania. Zdaniem Recenzenta sześć linijek tekstu to trochę za mało na dobre podsumowanie mocnych stron własnego badania. Te krytyczne uwagi, z których część ma być może subiektywny charakter, nie obniżają w sposób istotny pozytywnej oceny całości pracy. Reasumując stwierdzam, że praca doktorska lek med. Michała Kucio stanowi wartościowy i samodzielny dorobek naukowy. Autor wykazał 4
umiejętność samodzielnego zdefiniowania problemu, wyboru właściwej metody i opracowania wyników badań, a także dużą wiedzę teoretyczną oraz dobrą znajomość piśmiennictwa. Wyniki badań są oryginalne i interesujące i mogą znaleźć zastosowanie w praktyce Uważam, że recenzowana praca odpowiada wszelkim wymogom stawianym pracom doktorskim i dlatego przedkładam Wysokiej Radzie Wydziału Nauk o Zdrowiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach wniosek o dopuszczenie lek med. Michała Kucio do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Prof. dr hab. med. Wojcie h D ryga s Kierownik Zakładu Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia Promocji Zdrowia, Instytut Kardiologii w Warszawie Kierownik Zakładu Medycyny Zapobiegawczej, Katedry Medycyny Społecznej i Zapobiegawczej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Warszawa/Łódź 21.10.2016 5