Artykuł pobrano ze strony eioba.pl DYSOCJACJE, czyli dlaczego nie pamiętasz? Widzisz u siebie zaburzenia pamięci? Zastanawiasz się co się dzieje? Pracujesz na co dzień z pacjentami? W artukule przybliżam pojęcie zaburzeń pamięci na tle psychicznym. Dysocjacje, czyli zaburzenia pamięci na tle emocjonalnym Wprowadzenie: Miłośnicy polskiego kina z pewnością przypominają sobie scenę z filmu: C. K. Dezerterzy, gdzie kilkakrotnie pytany o dane osobowe żołnierz konsekwentnie odpowiada: Ich weis nicht. W sposób świadomy symulował amnezję. Był to jego sposób radzenia sobie z sytuacją przesłuchania. Zdarza się jednak, że poddany silnemu stresowi człowiek doświadcza zaburzeń pamięci, a nawet tożsamości na skutek działania blokady poznawczej. Informacje uznawane za zagrażające stają się niedostępne jego świadomości. Przykładem może być poniższa historia mężczyzny: Burt Tate, czterdziestodwuletni kucharz w małomiasteczkowej jadłodajni szybkiej obsługi, zwrócił na siebie uwagę lokalnej policji z powodu burzliwej kłótni z innym mężczyzną w lokalu. Przesłuchiwany przez policję podał się za Burta Tate`a, twierdząc, że pojawił się w mieście przed kilkoma tygodniami. Nie przedstawił jednak żadnego dowodu swej tożsamości, ani nie potrafił powiedzieć, gdzie do tej pory mieszkał i pracował. Nie wniesiono oskarżenia i nie trafił do aresztu, ale poproszono go, by w asyście policji udał się do szpitala w celu przeprowadzenia badań. Burt się zgodził. Badanie fizyczne nie wykazało żadnych śladów urazu głowy ani innych nieprawidłowości somatycznych, nic też nie wskazywało na nadużywanie alkoholu ani narkotyków. Orientował się w obecnym czasie i miejscu, ale nie pamiętał niczego sprzed przyjazdu do miasta. Nie przejmował się też zbytnio tą całkowitą utratą pamięci. Zatrzymano go w szpitalu na nocną obserwację i rano wypuszczono. W tym czasie policja wszczęła procedurę poszukiwania osób zaginionych i odkryła, że Burt odpowiada opisowi Eugeniusza Sandersa, mieszkańca miasta oddalonego o około 100 mil, który zginął przed miesiącem. Sprowadzono więc żonę Sandersa, która potwierdziła prawdziwą tożsamość Burta. Ten wyraźnie zaniepokojony zapewnił, że jej nie poznaje. Przed swym zniknięciem Eugeniusz Sanders, mężczyzna w średnim wieku, kierownik w dużym przedsiębiorstwie produkcyjnym, miał sporo kłopotów. Liczne stresujące problemy w pracy, w tym odmowa oczekiwanego awansu, rezygnacja jego pracowników na kluczowych stanowiskach, niewykonanie przez kierowany przez niego dział zadań produkcyjnych, nasilona krytyka zwierzchników wszystko to w krótkim czasie zaburzyło jego spokój. Stał się milczący i przygnębiony w domu, zaczął krytykować żonę i dzieci. Na dwa dni przed zniknięciem miał gwałtowną sprzeczkę ze swym osiemnastoletnim synem, który okrzyknął ojca niedołęgą i wybiegł z domu, by zamieszkać u przyjaciół (Carson, R., Butcher, J., Mineka, S., 2006 za: Spitzer i in., 1989, s. 215 216). Dostrzegasz u siebie zaburzenia pamięci? Zastanawiasz się co się z Tobą dzieje? Powyższe studium osoby zaczerpnięte zostało z amerykańskiej literatury. Tak jak mało jest badań w tej dziedzinie, tak też w moim odbiorze stosunkowo niewiele, na pewno za mało, poświęca się jej uwagi w toku kształcenia profesjonalistów. W tym kontekście być może niniejszy artykuł będzie również pomocny, inspirujący dla moich kolegów, psychoterapeutów. Stanowi próbę odpowiedzi na pytanie co jest istotą zaburzeń pamięci na tle emocjonalnym. Dotyka także tematu zagrożeń związanych z nieprofesjonalną diagnozą i interwencją psychoterapeutyczną. 1. Pojęcie zaburzenia dysocjacyjnego:
Ludzie rutynowo pamiętają i spostrzegają to, czego nie pamiętają i nie spostrzegają świadomie. Jest to utajona pamięć i utajona percepcja. Te codzienne automatyzmy, dysocjacje same w sobie nie są patologicznym zjawiskiem. To mechanizm adaptacyjny człowieka, który umożliwia pełnienie wielu funkcji życiowych. Z zaburzeniem do czynienia mamy wtedy, gdy części niedostępne świadomości zaczynają wpływać na człowieka, który zaczyna tracić integracyjną kontrolę. W zaburzeniach dysocjacyjnych zamiast unikać niepożądanych, stresujących sytuacji uciekając w chorobę, tak jak w przypadku zaburzeń somatoformicznych, pacjent nie dopuszcza myśli o nich. Dzięki blokadzie poznawczej, określanej często jako wyparcie, informacje uważane za zagrażające stają się niedostępne. W skrajnych przypadkach osoba przyjmuje nową tożsamość. 2. Rodzaje zaburzeń dysocjacyjnych: Wyodrębnić można następujące rodzaje zaburzeń dysocjacyjnych (wg DSM IV) amnezja dysocjacyjna i fuga: Amnezja dysocjacyjna (F44.0 wg ICD 10), określana też jako psychogenna, to niezdolność do przypomnienia sobie czegoś. Informacje osobistej treści spoczywają poniżej poziomu świadomości. Wyodrębnia się następujące rodzaje amnezji psychogennej: zlokalizowana, pacjent nie pamięta pierwszych godzin po wydarzeniu traumatycznym; selektywna, pacjent zapomina tylko wybrane wydarzenia z danego okresu; całościowa, pacjent zapomina całą historię swojego życia; ciągła, pacjent nie pamięta niczego poza określonymi momentami z przeszłości. Ostatnie dwa występują niezwykle rzadko. Omawiając zaburzenia pamięci o podłożu emocjonalnym pokreślić należy, że amnezja dysocjacyjna obejmuje tylko szczególny rodzaj pamięci pamięć epizodyczną, inaczej autobiograficzną. Odnosi się ona do przeżytych wydarzeń człowieka. Inne formy pamięci: pamięć semantyczna (język, koncepcje); pamięć proceduralna (konkretne czynności); pamięć wyobrażeniowa (percepcja); pamięć krótkotrwała funkcjonują prawidłowo. Odróżnia ją to od zaburzeń pamięci o charakterze organicznym, gdzie obok zaburzeń pamięci autobiograficznej pojawiają się również w/w. Szczególnym rodzajem amnezji może być fuga (F44.1 wg ICD 10) (od fr. fugue ucieczka), gdzie dana osoba nie tylko nie pamięta, ale również oddala się od środowiska, często częściowo lub całkowicie przyjmując nową tożsamość. Jednostka wydaje się normalna i potrafi angażować się w różne działania, które charakterystyczne są dla nowego stylu życia, odmiennego od odrzuconego. dysocjacyjne zaburzenie tożsamości: Określane było dawniej jako osobowość wieloraka. Pacjent ma dwa lub więcej systemów tożsamości, które charakteryzują się odrębnymi procesami emocjonalnymi i poznawczymi. Osobowość pierwotna określana jest jako osobowość gospodarza. Tożsamości wyrażają odrzucane części pierwotnej jaźni, dlatego są uderzająco różne od osobowości pierwotnej. Na przykład u osoby pierwotnie uległej jej tożsamość druga może wyrażać się agresywnością i autonomią. Odmienne tożsamości nie stanowią odrębnych osobowości. To fałszywe, fragmentaryczne części jednej osoby. Ciekawe jest to, że odmienne tożsamości wiedzą o istnieniu osobowości gospodarza i o sobie nawzajem. Osobowość gospodarza natomiast nie ma prawa wiedzieć o innych tożsamościach. Wyodrębnia się przypadki wzajemnej jednokierunkowej amnezji. Tożsamość, która wie o wszystkim i zgodzi się na współpracę może być cennym konsultantem psychoterapeuty. Najczęstsze role różnych, dodatkowych
tożsamości to: dziecko, obrońca, oskarżyciel, przedstawiciel płci przeciwnej. W ostatnich latach dysocjacyjne zaburzenia tożsamości (F44.81 inne zaburzenia dysocjacyjne, osobowość mnoga wg ICD 10) diagnozuje się częściej. Może to wynikać też z akceptacji tej diagnozy przez sceptycznych do tej pory klinicystów. Przeważają zaburzenia dysocjacyjne u kobiet. Być może ze względu na częste przypadki nadużyć seksualnych wobec nich w dzieciństwie. Jednak w/w interpretacja genezy zaburzeń budzi w środowisku kontrowersje. Przeciwnicy poglądu, że za dysocjacyjne zaburzenie tożsamości odpowiadają wyparte urazy dziecięce komentują, że ludzka pamięć o minionych wydarzeniach jest konstruktywna. W dużym stopniu podlega modyfikacjom wynikającym z doświadczeń następujących po. Historia urazów obejmuje nie tylko wydarzenia z czasu dzieciństwa, ale także osobiste interpretacje, upiększenia i wypaczenia tych wydarzeń z perspektywy obecnych zdarzeń, osiągnięć, zachowań i związków. Aby zapobiec niebezpieczeństwu indukcji Pole i Brown (1996) zwracają uwagę na szczególną rolę kompetencji: intelektualnej (wiedza psychoterapeuty n/t procesów psychologicznych zachodzących w obliczu nadużyć: funkcjonowanie pamięci, teorie rozwoju, rozumienie pułapek wnioskowania na podstawie obserwacji, apelowanie do samokrytycyzmu w zakresie koncepcji przypadku); emocjonalnej (niewskazane jest stawianie się w roli obrońcy pacjenta szukającego kary na złych rodzicach); proceduralnej. Rekomendują konsultacje u innych specjalistów. Kontrowersje związane z diagnozą dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości podyktowane są również możliwościami nadużyć, symulacji np. przez osoby oskarżone w celu uniknięcia kary. W tym kontekście wspomnieć należy jednak, że wyobrębnia się różne obrazy mózgu pod względem fizjologicznym, poznawczym, zależnie od tego z jaką tożsamością mamy do czynienia, co nie jest możliwe do udawania. zaburzenia depersonalizacyjne: Są bardzo powszechne, zwłaszcza wśród dorastających, młodych ludzi. Charakteryzują się uczuciem utraty siebie, nagłej odmiany, tak w zakresie psychicznym, jak fizycznym. Powiązane jest z tym uczucie derealizacji: świat zewnętrzny, rzeczywisty spostrzegany jest jako zaburzony, inny, nienamacalny, niestabilny. Wcześniej spostrzegany był prawidłowo realnie, nastąpił proces derealizacji. Czasem pacjent relacjonuje doświadczenie wyjścia poza ciało. Ma wrażenie unoszenia się nad ciałem, obserwowania go z góry. Mogą temu towarzyszyć wizyty na innych planetach, w innym mieście. Zaburzenie to może być skutkiem ostrego stresu wynikającego, np. z choroby zakaźnej, wypadku, innego traumatycznego wydarzenia. Osoby poza epizodami zwykle funkcjonują normalnie. Badania (Simeon i in., 1997) sugerują, że na zaburzenia depersonalizacyjne (F48.1 zespół depresonalizacji derealizacji wg ICD 10) są podatne osobowości niestabilne, uległe, obciążone licznymi problemami, urazami z dzieciństwa: unikająca, borderline, obsesyjno kompulsyjna. Czasem uczucia depersonalizacji mogą być wczesnym przejawem dekompensacji, rozwoju psychoz schizofrenicznch. Zaburzenia depersonalizacyjne są oporne wobec terapii. 3. Przyczyny i leczenie dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości: (Omówiony zostaje tylko ten rodzaj zaburzeń ze względu na niedostatek badań.) Ross (1997) wyodrębnia następujące czynniki ryzyka:
nadużycia w dzieciństwie: z powodu braku zasobów lub dróg ucieczki dziecko tworzy stabilne wewnętrznie postaci, które zawsze są dostępne ofiarowując więź, bezpieczeństwo i troskę; zaniedbywanie dziecka: chodzi o uraz związany z pozostawieniem dziecka samemu sobie, bez opieki na dłuższy czas (w skrajnych przypadkach zamykanie w szafie, piwnicy); udawanie: w celu zwrócenia na siebie uwagi przedstawicieli opieki zdrowotnej; jatrogennność: powstają na skutek niekompetentnego leczenia mylnie zdiagnozowanych zaburzeń innych typów, najczęściej: dwubiegunowych, zespołu stresu pourazowego, mieszanych objawów. przyczyny biologiczne: Nie znaleziono przekonywujących dowodów na genetyczne podłoże zaburzeń dysocjacyjnych; przyczyny psychospołeczne: Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości jest typem pourazowego zaburzenia dysocjacyjnego. Następuje rozwój częściowo niezależnych podsystemów. Te odmienne tożsamości służą funkcjom przystosowawczym u jednostek, które doświadczały jako dziecko urazów. Ross (1997) dysocjacyjne zaburzenie tożsamości określa w następujący sposób: Jest to mała dziewczynka, która sobie wyobraża, że nadużycia dokonuje się na kimś innym. Stwierdzenie, że dysocjacyjne zaburzenie tożsamości jest spowodowane urazami, w tym seksualnymi, budzi jednak kontrowersje ze względu na niebezpieczeństwo zasugerowania, zbudowania fałszywych wspomnień przez niekompetentnego psychoterapeutę. Dodać należy, iż dysocjacyjne zaburzenie tożsamości dotknąć może osobę, która nie miała dziecięcych urazów. Wśród czynników wzmacniających tendencje dysocjacyjne wyodrębnia się wysoką podatność na hipnozę; wysoką podatność do osobistego zaabsorbowania, do fantazji; przyczyny społeczno kulturowe: Ludzie mogą tworzyć osobowości dla złagodzenia presji kulturowej. Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości może być kulturowo uwarunkowaną reakcją adaptacyjną. Jego występowanie będzie uzależnione od stopnia akceptacji takich zjawisk jako normalnych, uprawnionych w danej kulturze. Głównym celem psychoterapii dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości jest integracja. Można ją rozumieć jako zespolenie się z osobowością pierwotną oddzielonych tożsamości. Biorąc jednak pod uwagę fakt, że są one często destrukcyjne rozsądnym celem psychoterapii byłoby nie pojawienie się tych tożsamości bądź zredukowanie kontroli nad zachowaniem osoby pierwotnej. Kuft (1993) zaproponował trójstopniowy model psychoterapii (wzbogacony później pracą Horevitz i Loewenstein (1994)): stopień I: stabilizacja: psychoterapeuta i klient uzgadniają wspólne rozumienie problemu, uzgadniają reguły dotyczące relacji terapeutycznej, zaufania. Skupiają się na rozwijaniu sposobów zapobiegania w obliczu stresu dalszej fragmentacji (rozdzielania tożsamości); stopień II: przepracowanie urazu i zburzenie dysocjacyjnej obrony: jest to faza określana w terapii jako krytyczna. Zawiera w sobie 3 podstawowe zadania: zadanie 1: klient musi skutecznie radzić sobie z amnezją, tendencją do wchodzenia do innych stanów tożsamości;
zadanie 2: klient musi skonfrontować się z urazowymi, rozszczepieniowymi wspomnieniami i włączyć je do wydarzeń z prawdziwego życia, do obrazu Ja ; zadanie 3: klient musi odnaleźć powiązania pomiędzy oddzielnymi, pozornie samodzielnymi stanami tożsamości; stopień III: terapia pointegracyjna: koncentruje się głównie na pracy w zakresie kompensacji, powstałych w przeciągu wielu lat pseudoprzystosowawczych strategii dysocjacyjnych. Tematem są umiejętności pacjenta potrzebne dla jego dobrego, nowego funkcjonowania. Warto wspomnieć, iż często smutek spowodowany utratą niosącego ulgę, choć kosztownego, przystosowania, utrudnia ten aspekt psychoterapii. Podsumowanie: Zaburzenia pamięci mogą być spowodowane różnymi czynnikami, w tym zmianami organicznymi centralnego układu nerwowego. Dla amnezji na tle emocjonalnym charakterystyczne jest m.in. to, że zaburzona zostaje tylko sprawność pamięci autobiograficznej. Zaburzenia dysocjacyjne są szczególną, angażującą nieświadome procesy, formą obrony jednostki przed stresem. To proces rozdzielenia, w którym część doświadczenia Ja i świata staje się formą autonomiczną i niedostępną dla świadomości i kontroli osobowości głównej. Człowiek może częściowo lub nawet całkowicie stać się niezdolnym do przypomnienia sobie lub rozpoznawania minionych doświadczeń, funkcjonować w oparciu o odrębne systemy tożsamości bądź doświadczać siebie lub świata zewnętrznego jako zdezrealizowanego. Wśród licznych przyczyn dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości wyodrębnia się urazy z dzieciństwa. Budzi ono jednak szereg kontrowersji ze względu na możliwość sugestii. Badania dotyczące leczenia zaburzeń dysocjacyjnych koncentrują się głównie dysocjacyjnych zaburzeniach tożsamości. Proponuje się model psychoterapii, którego celem byłaby wewnętrzna integracja. Literatura: Carson, R., Butcher, J., Mineka, S. (2006) Psychologia zaburzeń. Tom I. Rozdz. 7. GWP Wciórka, J., Pużyński, S. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków - Warszawa, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne "Vesalius", IPiN, Fundacja Zdrowia Publicznego, WHO Collaborating Centre for Research and Treining in Mental Health 2000. Autor: Psychoterapeuta Włocławek 515 131 797 Artykuł pobrano ze strony eioba.pl